放射性物品道路運輸申請表樣表

1、放射性物品道路運輸申請表放射性物品道路運輸2表第1頁 共5頁受理申請機關(guān)專用放射性物品道路運輸申請表I1本表根據(jù)放射性物品道路運輸管理規(guī)左制作，申請使用自備車輛從事為本單位服務(wù)的非經(jīng)營性放射性物 品道路運輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運輸管理機構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時提交英它相關(guān)材料（材 料要求見第5頁）。2. 本表可向各級道路運輸管理機構(gòu)免費索取。3. 本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人基本信息單位名稱XXXX科學(xué)研究院負(fù)責(zé)人姓名李XX經(jīng)辦人姓名張XX通信地址 北京XX區(qū)XX樓XX號郵箱10000X奄 話 010-8397XXXX手機135XXXXXXXX電子郵

2、箱 XXXXXXXX.com申請許可內(nèi)容請在內(nèi)劃不填注的視為無請?zhí)顚憯M申請的放射性物品道路運輸范用一、統(tǒng)稱放射性物品二、放射性物品分類一類放射性物品O二類放射性物品O三類放射性物品口三、放射源分類I類放射源caII類放射源【II類放射源口IV類放射源V類放射源四、品名乏燃料放射性藥品口如申請擴大放射性物品道路運輸范國的，請?zhí)顚懍F(xiàn)在從事放射性物品逍路運輸范用 一、統(tǒng)稱放射性物品二、放射性物品分類一類放射性物品二類放射性物品三類放射性物品三、放射源分類I類放射源II類放射源OI【類放射源OIV類放射源V類放射源口四、品名乏燃料口放射性藥品一 口放射性物品道路運輸2表第2頁共5頁放射性物品道路運輸車

3、輛信息已購置放射性物品道路運輸車輛情況是否安裝 舌 L細曠紂二”彳旦核定載十3 車輛外是具有行駛:霧數(shù)量車輛類型S2常于質(zhì)量T廉長寬配備有效記錄儀功 （噸）高通訊工具能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫擬購置放射性物品運輸車輛情況是否安 曰才和裝具有杉宀裁疋否配行腫說!廠牌型號數(shù)量車魯類驚譽爲(wèi)讐鸞驚憂 錄儀2 號型術(shù)等級佩）（噸）數(shù)長寬髙通羅 能的衛(wèi)具星定位系統(tǒng)1234567XXXXXXXX2輕巾廁式0.75X. X2xxxxxxxxxxxxftft表格不夠，可列附表填寫放射性物品道路運輸2表第3頁共5頁 如申請擴大運輸范國，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有放射性物品道路運輸車輛情況"表

4、現(xiàn)有放射性物品道路運輸車輛情況核左載廠牌 數(shù)雖車輛類型車輛技總質(zhì)量 質(zhì)就 車軸 型號效呈曲爍埜術(shù)等級（噸）驚數(shù)（噸）車輛外廓長寬髙是否配備有效通訊工具是否安裝 符合行駛 記錄儀功 能的衛(wèi)星 左位系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備情況而積或配備情況所有權(quán)現(xiàn)場核查情況（此欄由受理申請機關(guān)填寫）停車場地XX自有放射性物品運輸車輛專用停 車區(qū)域北京XX區(qū)XX大街XX號院內(nèi)自有消防設(shè)備消防栓自有安全防 護設(shè)備1防輻射服、手套自有2XXXXXX自有3XXXXXX自有4“安全防護設(shè)備”欄內(nèi)填寫輻射防護用品、檢測儀器以及與車輛、倉儲有關(guān)的安全設(shè)備放射性物品道路運輸2表第4頁共5頁擬】1 3L用從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位（工

5、種）取得相應(yīng) 駕駛證時 間從業(yè)資格證 號從業(yè)資格 證類型1方X男XX裝卸管理員110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品運 輪裝卸管理人 員2暢X男XX安全管理員140XXXXXXXXXXX安全管理人員3張X男XX駕駛員XXXX 年 XX 月 XX B110XXXXXXXXXXXXXXX貨物運輸放射性物品運輸駕駛員4李X男XX駕駛員XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX貨物運輸、放射性物品運 駛員5王X男XX押運員110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品運輸押運員6周X男XX押運員110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品運輸押運員78910111213141

6、516171819202122232425表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間”欄放射性物品道路運輸2表第5頁 共5頁申請材料核對表請在內(nèi)劃J1.放射性物品道路運輸申請表（本表）2省級以上核安全監(jiān)管部門批準(zhǔn)許可的生產(chǎn)、銷售、使用或處置放射性物品的有效證明3放射性物品運輸容器、監(jiān)測儀器檢測合格證明及特殊運輸需求的說明材料4經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的工作證明或者委托書5擬投入車輛承諾書，內(nèi)容包括專用車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、通訊工具配備、總質(zhì)量、 核龍載質(zhì)呈:、車軸數(shù)以及車輛外廓長、寬、高等情況，專用車輛安裝具有行駛記錄儀功能 的衛(wèi)星泄位系統(tǒng)情況。若擬投入專用車輛屬于已購宜或者現(xiàn)有的，應(yīng)提供行駛證、車輛技 術(shù)等級證書或者車輛技術(shù)檢測合格證及其復(fù)印件口6.有具備輻射防護與安全防護知識的專業(yè)技術(shù)人員的材料口7擬聘用駕駛?cè)藛T、押運人員的省級以上核安全監(jiān)管部門認(rèn)定的機構(gòu)出具的核與輻射安全知 識培訓(xùn)合格證明、從業(yè)資格證及其復(fù)印件，駕駛?cè)藛T的駕駛證及英復(fù)印件V&具備停車場地的證明材料9 有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和應(yīng)急預(yù)案文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均貞實可靠。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息