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1、梁貽俊教授治療特發(fā)性血小板減少性紫瘢經(jīng)驗(yàn)介紹關(guān)鍵詞梁貽??;特發(fā)性血小板減少性紫瘢;經(jīng)驗(yàn)中圖分類(lèi)號(hào)r255. 7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編 號(hào)11673-7210 (2009) 05 (b) -102-02特發(fā)性血小板減少性紫瘢(itp)是一種自身免疫性疾 病,其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。研究認(rèn)為導(dǎo)致血 小板減少的最重要原因是體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板的自身抗體。多 年來(lái)學(xué)者們不斷研究自身抗體的產(chǎn)生機(jī)制,認(rèn)為與細(xì)胞免疫 中免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān),t細(xì)胞、b細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞激活, 細(xì)胞因子、抗血小板抗體產(chǎn)生增多,導(dǎo)致血小板破壞增多; 巨核細(xì)胞成熟障礙,血小板生成減少,導(dǎo)致皮膚、黏膜或內(nèi) 臟廣泛出血。臨床上急性
2、型發(fā)病前多有病毒感染、發(fā)病急、 出血癥狀重,多數(shù)患者呈自限性,多在半年內(nèi)可自愈;慢性 型發(fā)病隱匿,絕大多數(shù)不能自然緩解。鑒于本病為自身免疫 性疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無(wú)特效的根治療法,因而其治療的 宗旨即是使血小板數(shù)量恢復(fù)到安全閾值以上,減低病死率。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療itp,首選激素治療以抑制機(jī)體免疫反應(yīng),達(dá) 到迅速控制出血的目的。但是應(yīng)用激素的量及時(shí)間不宜掌 握,用量大,時(shí)間長(zhǎng),則副作用多;而用量少,時(shí)間短,則 病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)從證候?qū)W角度觀察本病,以肌覷、鼻蠅、齒蠅、舌 jft、吐血、便血、尿血、崩漏為主要表現(xiàn),故歸屬于血證范 疇。梁貽俊教授積多年之臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)原發(fā)性血小板減少性 紫瘢久治不愈患者
3、的診治具有獨(dú)到的臨證見(jiàn)解及辨治經(jīng)驗(yàn), 并具有良好的臨床療效,茲將其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及獨(dú)特的辨治 經(jīng)驗(yàn)介紹如下,與同道共享。1梁貽俊教授對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)1.1內(nèi)因?yàn)楸荆庑盀闃?biāo)梁教授認(rèn)為血液的生成源于先天之腎的精氣,并需后天 的水谷精微物質(zhì)不斷補(bǔ)充,腎陰為血液生化的物質(zhì)基礎(chǔ),腎 陽(yáng)為陰精轉(zhuǎn)化為血液的動(dòng)力,脾氣可協(xié)腎以化生,運(yùn)水谷以 充血,統(tǒng)脈道以攝血。若腎陰不足,生化乏源,脾氣虛弱, 統(tǒng)血無(wú)權(quán),則血易溢于脈外,此為itp發(fā)病之內(nèi)因。六淫內(nèi) 侵傷及血絡(luò),絡(luò)傷脈損,血溢于外,此為itp發(fā)病之外因。 若以外因?yàn)橹?,邪盛加之本虛,則病急而重,出血多,血小 板很低,但邪去正復(fù)易治;若以內(nèi)因?yàn)橹鳎?/p>
4、腎虛脾弱,血少 精虧,外邪不深,血小板低但出血不重,此種患者病程可長(zhǎng), 復(fù)原較慢。1. 2辨證論治,病證結(jié)合,階段論治梁教授基于上述對(duì)本病病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí),提出辨證參 病,階段論治。對(duì)于初發(fā)患者,或病程較短者,一者因尚未 使用激素治療,血小板計(jì)數(shù)低,出血癥狀明顯;或已用大劑 量激素治療,血小板計(jì)數(shù)升至正?;蚪咏?,但在激素減 量的過(guò)程中,血小板明顯下降,出血癥狀復(fù)現(xiàn),此階段為腎 陰虧虛、陰虛火旺與邪熱內(nèi)侵營(yíng)血、血熱妄行相兼見(jiàn),治當(dāng) 滋陰益腎,清熱涼血止血。多能迅速使出血減少,燥熱癥狀 得以緩解,病情在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定。而對(duì)于出血現(xiàn)象得以控制,但血小板計(jì)數(shù)仍處于較低水 平者,或使用大劑量激素治療
5、的患者正處在激素減量階段, 血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)者,隨著陰虛火旺癥狀的緩慢緩解, 而脾氣虛癥狀逐漸顯現(xiàn),尚有少數(shù)患者出現(xiàn)腎陽(yáng)不足之候, 且亦有相當(dāng)一部分患者臨證無(wú)明顯不適。此階段屬腎陰不 足,脾氣虛弱,兼有腎陽(yáng)不足,當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血,健脾益氣, 佐以溫陽(yáng)。并認(rèn)為本階段補(bǔ)腎陽(yáng)藥量宜少,治療仍需在填補(bǔ) 腎陰的基礎(chǔ)上逐漸加大益氣溫陽(yáng)之力,這樣既可以改善臨床 癥狀,又可防止溫?zé)崴幬飩幧鸁?,以致出血;另外,病?少加補(bǔ)氣與溫腎藥可促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)上升,此可謂“陰中求 陽(yáng)”。2辨證分型梁教授認(rèn)為臨床所見(jiàn)itp患者以慢性型為多見(jiàn),來(lái)診時(shí) 多已使用大劑量激素治療,在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)血小板計(jì) 數(shù)下降,臨床主要辨
6、為以下兩型。2. 1陰虛火旺,血熱妄行主證:皮下散在瘀點(diǎn)瘀斑,色或鮮或暗,多見(jiàn)于四肢, 鼻ife齒ife,血色鮮紅,月經(jīng)量多,五心煩熱,口干心悸,兒 童多見(jiàn)躁動(dòng),成人多失眠多夢(mèng),頭昏目眩,耳鳴腰酸,尿少 便干。舌紅少苔,或苔黃而干,脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)而數(shù)。治法:滋陰益腎,清熱涼血止血。方藥:熟地、生地、首烏、山萸肉、山藥、女貞子、旱 蓮草、水牛角(另煎服)、丹皮、龜板、北沙參、石斛、知 母、生石膏、茅根、藕節(jié)、羚羊粉、牛膝。2.2腎陰不足,脾氣虛弱主證:皮下紫點(diǎn)紫斑大部分吸收,但仍可見(jiàn)散在出血點(diǎn)、 斑,偶有鼻覷,色淡量少,漱口時(shí)少量滲血,跌撲后皮下出 血明顯,但較上階段范圍縮小,吸收增快,月經(jīng)量基本
7、正常, 神疲乏力,易于疲勞,勞累則頭昏氣促,食納不香,或見(jiàn)便 澹,或腰酸畏寒。舌淡紅苔薄白,或舌體胖大邊有齒痕,脈 細(xì)無(wú)力。治法:滋陰養(yǎng)血,佐以溫陽(yáng)。方藥:熟地、山萸肉、山藥、首烏、白芍、枸杞子、龜 板、阿膠、女貞子、旱蓮草、太子參、生黃英、仙靈脾、紫 河車(chē)。加減:在出現(xiàn)少量肌蚯、齒覷時(shí),仍需加用小薊、仙鶴 草、白茅根等。3臨證思考梁教授通過(guò)多年的臨證探索,積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn), 對(duì)臨床辨治總結(jié)出了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn),施用于臨床,具有良好的 臨床療效。梁教授認(rèn)為陰虛火旺,血熱妄行證患者多為初發(fā),或病 程較短,尚未服用激素治療,血小板計(jì)數(shù)低,多在(1020) x 109/l,出血癥狀明顯,或已用大劑量激
8、素治療,血小板 計(jì)數(shù)升至正?;蚪咏?,但在激素減量的過(guò)程中,血小板 下降明顯,出血癥狀復(fù)現(xiàn)的患者,考慮為腎陰虧虛、陰虛火 旺與邪熱內(nèi)侵營(yíng)血、血熱妄行相兼見(jiàn)。用滋陰益腎、清熱涼 血止血方藥治療,多能迅速減少出血,燥熱癥狀得以緩解, 病情在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定,但血小板計(jì)數(shù)尚需一段時(shí)間恢復(fù)。梁教授認(rèn)為腎陰不足,脾氣虛弱型患者出血現(xiàn)象基本得 以控制,但血小板計(jì)數(shù)仍處于較低水平,對(duì)于使用大劑量激 素治療患者,正處于激素減量階段,血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì), 此時(shí)陰虛火旺癥狀逐漸緩解,而脾氣虛癥狀逐漸顯現(xiàn),尚可 有少數(shù)患者出現(xiàn)腎陽(yáng)不足之候,但亦有相當(dāng)一部分患者臨證 并無(wú)明顯不適。減停激素時(shí)多酌加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。梁教
9、授認(rèn)為,使用大 劑量激素治療的本病患者,在激素治療期間常表現(xiàn)為陰虛火 旺之證,但隨著激素減量,血小板計(jì)數(shù)下降明顯,可能表現(xiàn) 為脾腎陽(yáng)虛之候。此時(shí)加用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之仙靈脾、生甘草等, 可保證激素減停順利,且血小板計(jì)數(shù)保持穩(wěn)定,與其他藥物 配合,可使血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定、上升。病久陰損及陽(yáng)要加入血 肉有情之品溫補(bǔ)腎陽(yáng),如鹿角膠、紫河車(chē)、巴戟天、仙茅等。瘀血貫穿疾病全過(guò)程。本病表現(xiàn)為血溢脈外,而形成瘀 血。所謂瘀血不去,新血不生,因而在辨證論治的過(guò)程中, 梁教授提出應(yīng)酌加小劑量活血藥物,如赤芍、丹參、當(dāng)歸、 雞血藤、茜草根等,對(duì)久病不愈或久治不效者,當(dāng)考慮久病 入絡(luò),未見(jiàn)瘀者亦可考慮加入活血之品,可提高療效。
10、以上僅對(duì)梁貽俊教授治療血小板減少性紫瘢的辨治經(jīng) 驗(yàn)進(jìn)行了概括介紹。梁教授在血液病治療方面具有豐富的臨 床經(jīng)驗(yàn),并提出許多獨(dú)到的見(jiàn)解,施用于臨床,每多效驗(yàn)。4典型病案患者,男,3歲,初診日期2007年11月14日。患兒于 2007年7月30日因外感發(fā)熱,反復(fù)感冒到北京兒研所就診, 查血常規(guī)結(jié)果示血小板計(jì)數(shù)為54x109/l,遂在兒研所住院 檢查,骨穿結(jié)果示巨核、血小板破壞減少,增生活躍?,F(xiàn)每 日服強(qiáng)的松5 mgo 11月12日復(fù)查血常規(guī):血小板計(jì)數(shù)為 112x109/lo強(qiáng)的松曾減至2. 5 mg,但血小板計(jì)數(shù)降至 66x109/l,遂又增至10 mg/d,現(xiàn)減至5 mg/do刻下癥: 頸部散在
11、小出血點(diǎn),小腿脛骨偶見(jiàn)青紫痕。納可,二便調(diào), 舌稍絳苔黃,脈弦細(xì)。方以滋陰補(bǔ)陽(yáng),佐以益氣養(yǎng)血,清熱 涼血為主,方以熟地10.女貞子10 g、山萸肉6g、肉桂 1. 5 g、太子參15 g、旱蓮草15 g、白芍10g、雞血藤20 g、 丹皮10g、水牛角20 g、焦山楂15 g、砂仁6g、陳皮10g、 炒內(nèi)金10 g為主加減。1周后二診時(shí)查血小板計(jì)數(shù)為 148x 109/l,仍服強(qiáng)的松5 mgo囑患兒家屬將強(qiáng)的松減為隔 日服用5/6片,守方繼服1周。三診時(shí)血小板計(jì)數(shù)為 191x109/l,強(qiáng)的松改為3. 75 mg/d,守方繼服。2008年1 月19日來(lái)診時(shí)已停服激素11 d,未出現(xiàn)血小板下降,皮膚 無(wú)明顯出血點(diǎn)。查舌暗紅苔薄,繼以上方肉桂改為1 g、雞 血藤23 g、山萸肉8 g、熟地15 g、生地
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