霧化吸入療法資料PPT課件

1、吸入療法發(fā)展史 公元前1554年古埃及埃播伯比書 1858年法國醫(yī)生賽爾斯-吉洪研制出了便攜式霧化吸入裝置，發(fā)明了霧化療法 1864年阿爾弗雷德.牛頓對干粉吸入器研制做出了重要貢獻 1956年pMDI的發(fā)明，吸入療法從此廣泛應用于臨床 20世紀50年代以后，英國開始應用2受體激動劑治療哮喘急性發(fā)作和使用ICS防治哮喘復發(fā)第1頁/共72頁吸入療法發(fā)展史 1997年，英國胸科協(xié)會制定了霧化器治療的最佳實踐，2001年，歐洲呼吸疾病協(xié)會制定了霧化器使用的指南 吸入療法被全美哮喘診治規(guī)范全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）全球哮喘管理和預防策略等指南廣泛推廣使用 2003年起，我國兒童哮喘防治常規(guī)和兒童哮喘診

2、斷與防治指南也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法。 2011年，中國兒科專家制定了糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識，并于2014年進行了修訂 第2頁/共72頁霧化吸入療法的優(yōu)勢1.霧化吸入可通過呼吸直接將藥物送達疾病部位而起到精準治療效果，避免了全身用藥的副作用。2.藥物起效快、療效好。3.對患者配合性、協(xié)同性要求少，潮式呼吸即有效。4.可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療，同時輔助供氧。第3頁/共72頁霧化吸入方式 目前主要的霧化吸入裝置有射流霧化器、振動篩孔霧化器和超聲霧化器。 1.射流霧化器更為常用 2.普通超聲霧化器不適用于兒童喘息治療 *超聲霧化液體微粒直徑810微米 *無法到達細、毛細支氣管

3、段 *過大的液體微粒反而會堵塞氣道加重喘憋 第4頁/共72頁霧化吸入方式3.急性喘息患者霧化吸入可采用氧氣驅(qū)動霧化，既提高療效同時保證氧供，氧流量6-8L/min。 4.如果需要連續(xù)應用或濕化氣道，可選擇大容量超聲霧化器第5頁/共72頁霧化吸入療法原理 吸入藥物以氣溶膠形式吸入氣道，與氣道上皮接觸而發(fā)揮藥效。 直徑3-5m微粒最為適宜。 大則截留于口咽部，小則隨呼氣排出體外。 第6頁/共72頁給藥技術介紹射流霧化：常用的為壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器。原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，將氣流出口旁另一小管因負壓產(chǎn)生的虹吸作用吸入容器內(nèi)的液體排出，當遭遇高壓氣流時被沖撞裂解成小氣溶膠顆

4、粒，形成霧粒。增加氣流速度可使霧化輸出量增加，縮短霧化時間。一般霧化液為2-4ml，可在5-10min內(nèi)輸出4ml藥液。氧氣驅(qū)動流量宜為6-8L/min。第7頁/共72頁給藥技術介紹 超聲霧化： 將電能轉(zhuǎn)換成超聲波聲能，使藥液劇烈振動，形成細小氣溶膠顆粒釋出。 特點：顆粒大，熱效應可能影響藥物活性，不適用于喘息性疾病藥物霧化治療。第8頁/共72頁給藥技術介紹振動篩孔霧化器： 采用超聲振動薄膜使之劇烈振動，同時通過擠壓技術使藥液通過固定直徑的微小篩孔，形成無數(shù)細小顆粒釋放。第9頁/共72頁臨床常用霧化器特點類型優(yōu)點缺點噴射霧化器結(jié)構(gòu)簡單、經(jīng)久耐用有噪音需要壓縮氣源或電源驅(qū)動超聲霧化器釋霧量大，安

5、靜無噪音需要電源易發(fā)生藥物變性易吸入過量水分易影響水溶性不同的混懸液濃度振動篩孔霧化器安靜無噪音，小巧輕便，可用電池驅(qū)動需要（電源）電池藥液可置于呼吸管道上方，不受管道液體倒流污染耐久性尚未確認，可供選擇的設備種類較少可隨時調(diào)整霧化吸入藥物量第10頁/共72頁影響霧化效能的主要因素 有效霧化顆粒的直徑：指有治療價值的,即能沉積于氣道和肺部的霧化顆粒直徑，應在0.510.0um，以3.05.0um為佳； 單位時間的釋霧量：釋霧量大則在單位時間內(nèi)吸入的量大，能更有效的發(fā)揮治療作用。但也應注意藥物短時間內(nèi)進入體內(nèi)增多帶來的不良反應也增多 短時間內(nèi)大量液體進入呼吸道，可導致肺積液過多（肺水腫），或氣道

6、內(nèi)附著的干稠分泌物經(jīng)短時間稀釋后體積膨脹，導致氣道阻塞第11頁/共72頁影響霧化效能的主要因素噴射霧化器：壓縮氣體的壓力及流量均與釋霧量呈正比，與氣溶膠顆粒直徑呈反比。氣壓越高、流量越大，產(chǎn)生的氣溶膠顆粒就越小，釋霧量越大。第12頁/共72頁影響霧化效能的主要因素超聲霧化器常用于需大釋霧量的診療工作（如霧化吸入激發(fā)）超聲的劇烈振蕩可使藥物加溫，可能對含蛋白質(zhì)或肽類化合物的藥物穩(wěn)定性不利。藥物混合物（如糖皮質(zhì)激素和水的混懸液）霧化釋出比例不一樣，可能導致溶液濃縮第13頁/共72頁影響霧化效能的主要因素振動篩孔霧化器產(chǎn)生顆粒大小取決于篩孔的直徑是目前霧化效率最高的霧化器第14頁/共72頁 6004

7、002000200400600成人成人兒童兒童嬰兒嬰兒吸氣吸氣呼氣呼氣每次吸氣吸入部分每次吸氣吸入部分每次呼吸霧化器輸出部分每次呼吸霧化器輸出部分霧化對于兒童給藥有其獨特的優(yōu)勢，小兒霧化時不用減量 小兒霧化需要減量嗎？小兒霧化需要減量嗎？潮氣量第15頁/共72頁 嬰兒和幼童的呼吸波形嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander, 1997500-50300-30300-40Time (seconds)12 years2 years20 monthsCrying-嚎啕嚎啕Sobbing-嗚咽嗚咽Flow (l/min)哭鬧情況下哭鬧情況下影響兒童霧化吸入量影響兒童霧化吸入量 第16頁/共72頁兒童吸入藥

8、物的特點 兒童吸入藥物容易在咽喉部停留 年齡越小潮氣量和吸入流速越低，肺部絕對藥量也越少 兒童吸入藥物代謝率及清除率快于成人 兒童一般無需按公斤體重計算用量第17頁/共72頁臨床常用霧化吸入藥物 糖皮質(zhì)激素（如布地奈德） 2-受體激動劑 （沙丁胺醇、特布他林） 抗膽堿能藥物（異丙托溴銨） 祛痰藥(N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等） 抗菌藥物及其他第18頁/共72頁糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素是當前治療哮喘最有效的藥物。 可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率。 吸入糖皮質(zhì)激素還可治療咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息、急性喉氣管支氣管

9、炎、毛細支氣管炎、支原體肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性毛細支氣管炎、氣管插管術中和術后等。第19頁/共72頁糖皮質(zhì)激素的二種作用機制v經(jīng)典機制基因組機制 (genomic mechanism)胞內(nèi)受體胞內(nèi)受體, intracellular glucocorticoid receptor, iGRv非經(jīng)典機制非基因組機制 (non-genomic mechanism)膜受體介導的特異性作用膜受體介導的特異性作用 (mGR)第20頁/共72頁2021-11-20212021-11-2021糖皮質(zhì)激素經(jīng)基因途徑作用糖皮質(zhì)激素經(jīng)基因途徑作用起效緩慢（起效緩慢（4 46h)6h)GRhsp90Nucle

10、usmRNAnGRE+GRESteroid-responsivetarget geneX Cytokines Inducible nitric oxidesynthase (INOS) Inducible cyclo-oxygenase (COX-2) Phospolipase A2 NK2-receptors Endothelin-1 Lipocortin-1 b-adrenoceptors Endonucleases Neutral endopepbidaseGCS糖皮質(zhì)激素作用的基因（經(jīng)典）途徑糖皮質(zhì)激素作用的基因（經(jīng)典）途徑第21頁/共72頁 糖皮質(zhì)激素的非經(jīng)典途徑大劑量糖皮質(zhì)激素啟動

11、非經(jīng)典途徑快速起效細胞外細胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應（基因/經(jīng)典途徑）快速反應（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1細胞核第22頁/共72頁糖皮質(zhì)激素經(jīng)典和非經(jīng)典作用途徑的區(qū)別糖皮質(zhì)激素經(jīng)典和非經(jīng)典作用途徑的區(qū)別第23頁/共72頁吸入糖皮質(zhì)激素不良反應 不良反應很少 口腔霉菌感染，通過吸藥后漱口或暫時停藥（1-2天）和局部抗霉菌治療即可緩解 聲音嘶啞 即使大劑量霧化吸入ICS，其副作用也遠低于全身GCS應用。第24頁/共72頁霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項 在吸藥前不能涂抹油性面膏 吸藥后立即清洗臉部 、漱口 如使用

12、面罩宜選用密閉式面罩，防止藥物進入眼睛 兒童哭吵時吸氣短促，最好在安靜狀態(tài)下吸入第25頁/共72頁常用霧化吸入糖皮質(zhì)激素 布地奈德（BUD）丙酸倍氯米松（BDP）。丙酸氟替卡松（FP）混懸液（尚未在國內(nèi)上市） 第26頁/共72頁布地奈德（BUD） 是第二代吸入性糖皮質(zhì)激素 獨特的脂化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性 適度的脂溶性和水溶性，更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用 尤其適合急性期時與短效B2受體激動劑（SABA）聯(lián)用 BUD的口服絕對生物利用度為11，而首過消除高達90%第27頁/共72頁丙酸倍氯米松（BDP） 是第一代局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。BD

13、P為前體藥物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-單BDP(BMP)發(fā)揮藥理作用 BDP的水溶性較低，在支氣管粘膜層溶解緩慢。 BDP和BMP的口服絕對生物利用度分別為13%和26%，而首過消除在70%左右。第28頁/共72頁糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科中的應用第29頁/共72頁霧化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘的治療急性期治療預先干預治療長期維持治療哮喘治療第30頁/共72頁急性發(fā)作期輕度：在吸入SABA的基礎上聯(lián)用霧化吸入BUD混懸液1.0mg，4h或6h后重復給藥，直到癥狀緩解。中重度：在第1小時起始治療中，聯(lián)合SABA、SAMA霧化吸入BUD 1.0mg，20min/次，連用

14、3次，在非危及生命哮喘急性發(fā)作可替代或部分替代全身用糖皮質(zhì)激素第31頁/共72頁急性發(fā)作期處于危重狀態(tài)，患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度 90時：必須及時給氧加用全身型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入速效2RA 以及高劑量布地奈德混懸液（以氧氣為驅(qū)動的動力）布地奈德混懸液單次劑量可為2mg，根據(jù)用藥后癥狀緩解情況，可2 - 4 h 重復一次糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識J Clin Pediatr Vol29 No1 Jan 2011第32頁/共72頁 重癥時高劑量BUD霧化+速效2RA+異丙托溴銨三聯(lián)治療，緩解癥狀迅速、安全，可減少全身GCS用量。聯(lián)合用藥可促使2受體數(shù)量增加、功能上調(diào)，2RA

15、 也促使激素受體對激素的反應更敏感，更強化了治療效應第33頁/共72頁哮喘慢性持續(xù)期的治療 治療原則：長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化。 GINA和我國2016指南指出：哮喘急性發(fā)作緩解后應序貫使用長期控制藥物，如吸入型ICS等，以完全控制癥狀。第34頁/共72頁慢性持續(xù)期的霧化治療 急性期癥狀初步控制后，繼續(xù)原劑量3-7d； 維持治療：BUD 0.5-1mg/d，不少于1個月。達到控制并維持3個月后，進入緩解期逐步減量，先減至0.5mg/次.d，3-6個月再評估，控制良好繼續(xù)減量至0.25mg/次.d，3-6個月再評估，長期維持至停藥。第35頁/共72頁霧化吸入BUD用于哮喘預先干預治療出現(xiàn)先兆征象

16、至急性喘息發(fā)作 通常有約5天的“機會窗”時間。 預先干預治療可有效預防后續(xù) 可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。 推薦1-2-7方案 第36頁/共72頁咳嗽變異性哮喘（CVA）治療 治療原則：確診后盡早進行抗哮喘規(guī)范治療，持續(xù)ICS（包括霧化吸入）可降低發(fā)展為典型哮喘的風險。 霧化吸入BUD用法：根據(jù)咳嗽程度分別用0.5-1mg/次，2次/d，一般療程不少于6-8周。第37頁/共72頁感染后咳嗽（PIC）治療 原理：可能與炎癥誘導的氣道高反應性、粘液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關 用法：BUD霧化吸入0.5-1mg/次，使用頻次及時間依病情而定，療程不超過3周。第38頁/共72頁毛細支氣管炎治療原理：B

17、UD可消除毛細支氣管炎非特異性炎癥，改善通氣，恢復正常呼吸功能。重度：BUD混懸液1.0mg/次和支氣管舒張劑聯(lián)合吸入，如病情需要可1次/20min，連續(xù)3次，霧化吸入的間隔時間可逐漸延長為4,6,8至12h中度：給予上述聯(lián)合用藥，2次/d，連續(xù)2-3d。第39頁/共72頁毛細支氣管炎急性發(fā)作期后的治療 高危兒：年齡3歲的哮喘高危兒，需長期BUD混懸液霧化吸入，劑量從1.0mg/d開始，逐漸減量，1-3個月調(diào)整方案，直至最小有效維持量（BUD混懸液為0.25mg/d）。療程個體化，酌情給予3,6,9或12個月吸入。 非高危兒，急性發(fā)作期后宜治療到 BHR 消失，如再次發(fā)作，可繼續(xù)治療。第40頁

18、/共72頁急性喉氣管支氣管炎治療霧化吸入 BUD 能顯著減輕喉部水腫和炎癥，緩解病情。 用法：BUD 初始劑量 2mg/次，單劑吸入，或1mg/次，2-3次/d，療程3-5d。第41頁/共72頁支原體肺炎的治療 霧化吸入 GCS 可減輕氣道炎癥和 BHR ，促進纖毛上皮功能恢復，同時有助于MP 病原的清除。 急性期：BUD 霧化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周。 恢復期：如有 BHR 或小氣道炎癥病變，或肺不張未完全恢復，BUD 霧化0.5-1mg/d，1-3個月后復查。第42頁/共72頁支氣管肺發(fā)育不良(BPD)治療 ICS可減輕機械通氣所致的氣管炎癥和損傷，減輕BPD。 霧化吸入 B

19、UD 報道較少，尚需大量循證醫(yī)學證據(jù)。 一般劑量：0.5mg/次，2次/d,療程為14d。第43頁/共72頁氣管插管術中和術后 有利于減輕喉氣管損傷和瘢痕形成 于插管前30min 吸入一次 BUD 0.5-1mg 拔管后每30min 吸入 BUD 0.5-1mg，每天可用4-6次，一般使用3-5d。第44頁/共72頁支氣管舒張劑 喘息是兒童時期常見的呼吸道癥狀之一，多由氣道炎癥引起氣道反應性增高，支氣管平滑肌痙攣相關的氣流受限所致 霧化吸入支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療措施之一。 目前臨床常用霧化吸入支氣管舒張劑主要包括2受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑、硫酸鎂等。第

20、45頁/共72頁選擇性受體激動劑 能選擇性激活氣道平滑肌細胞表面的2腎上腺素能受體，達到松弛氣道平滑肌作用。 保護肥大細胞膜，抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺、白三烯等釋放，減輕氣道粘膜水腫，緩解氣道痙攣。 臨床用于霧化吸入的短效2-受體激動劑（SABA）起效迅速，松弛氣道平滑肌作用強，但維持時間相對較短，常用藥物有沙丁胺醇和特布他林。與ICS具有協(xié)同作用。第46頁/共72頁選擇性受體激動劑 沙丁胺醇吸入后起效迅速，通常5-10min起效，作用最強時間在1-1.5h，療效維持4-6h；特布他林5-15min起效，作用最強時間約在1h，維持時間相似。 文獻報道：特布他林對2-受體選擇性及對肥大細胞膜

21、穩(wěn)定作用均強于沙丁胺醇 短效2-受體激動劑按需間隔使用，不宜長期、單藥使用。第47頁/共72頁非選擇性腎上腺素能受體激動劑常用腎上腺素同時具有a和受體激動作用，可使支氣管粘膜的血管收縮，減輕粘膜腫脹和減低粘液分泌而改善毛細支氣管炎臨床癥狀。不推薦用于哮喘/喘息的治療。第48頁/共72頁短效抗膽堿能藥物（SAMA） 常用藥物有異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比2-受體激動劑弱，起效較慢 異丙托溴銨吸入后15-30min起效，峰效時間60-90min，維持時間約4-6h 一般不單獨用于急性喘息，多與SABA聯(lián)合霧化吸入，常用于治療中重度急性喘息發(fā)作第49頁/共72頁硫酸鎂 主要作為對常規(guī)支氣管舒張劑治

22、療效果不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時的治療。 鎂（1）通過阻斷氣道平滑肌鈣離子通道而緩解支氣管痙攣，（2）抑制乙酰膽堿釋放而抑制肌纖維收縮，促使支氣管舒張。 吸入硫酸鎂等滲液150mg/次，第1小時內(nèi)連用3次，僅用于2歲兒童危重哮喘發(fā)作的附加治療。第50頁/共72頁支氣管舒張劑的應用 哮喘急性發(fā)作時應規(guī)律給予SABA吸入治療。待急性發(fā)作癥狀緩解后按需間斷給予霧化吸入。 此過程中應做好心電監(jiān)護，注意監(jiān)測血鉀。第51頁/共72頁支氣管舒張劑的應用 重癥哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合吸入SABA+SAMA，可更好改善肺功能，降低住院率。 輕癥時可單用SABA，僅在SABA療效不佳時，再考慮聯(lián)合用藥。第52頁/共72

23、頁支氣管舒張劑的應用 哮喘急性發(fā)作時，尤其是重癥者，可聯(lián)合SABA+吸入高劑量ICS，具有更好的支氣管舒張作用，降低住院率。 毛細支氣管炎喘息明顯者，可霧化吸入SABA+ICS，一般不推薦常規(guī)使用SAMA，前者效果不佳者，可酌情使用SAMA。第53頁/共72頁支氣管舒張劑的應用 在治療伴哮鳴音、痰鳴音的肺炎患兒，可霧化吸入SABA+鹽酸氨溴索，達到協(xié)同、互補作用。 支原體肺炎急性期：如有明顯咳嗽、喘息、胸部X線片肺部有明顯炎癥反應及肺不張，應用BUD混懸液同時聯(lián)合使用支氣管舒張劑。第54頁/共72頁支氣管舒張劑的應用 對于喉氣管支氣管炎患兒，可用霧化吸入ICS+腎上腺素，明顯減輕患兒癥狀評分，

24、縮短住院時間。 支氣管舒張劑可用于治療早產(chǎn)兒慢性肺部疾病喘息癥狀，降低氣道阻力。 建議早產(chǎn)BPD患兒在給予機械通氣治療之前及早使用支氣管舒張劑，以降低氣道阻力，改善肺功能。第55頁/共72頁抗菌藥物臨床常用的霧化抗菌藥物氨基糖甙類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；B-內(nèi)酰胺類：氨曲南、頭孢他定；黏菌素抗真菌藥物：二性霉素B第56頁/共72頁抗菌藥物 吸入后肺部濃度高，全身不良反應少 多用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎 不推薦以靜脈制劑替代霧化制劑使用 有些靜脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽），吸入后可誘發(fā)哮喘第57頁/共72頁祛痰藥 粘液栓或粘稠分泌物是

25、氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染。霧化吸入祛痰藥物有利于痰液排出。 N-乙酰半胱氨酸：可降低痰液的黏滯性，使之液化易于排出。第58頁/共72頁祛痰藥鹽酸氨溴索：可降低痰液粘稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，使痰容易咳出。國內(nèi)產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用，但有臨床霧化應用的經(jīng)驗報道。國外已有專用于霧化吸入的劑型第59頁/共72頁祛痰藥-糜蛋白酶：無霧化劑型，對視網(wǎng)膜毒性較強，霧化時接觸眼睛容易造成損傷；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術患者；有報道該藥對肺組織有損傷，吸入氣道可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘。 不適合霧化吸入第60頁/共72頁傳統(tǒng)霧化藥物 呼三

26、聯(lián)：地塞米松、慶大霉素、-糜蛋白酶地塞米松： 無霧化劑型 經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用，不良反應大 脂溶性低，水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體親和力低，在氣道內(nèi)滯留時間短，療效相對差第61頁/共72頁傳統(tǒng)霧化藥物慶大霉素 無霧化劑型 氣道藥物濃度過低，達不到抗感染作用，細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥 可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應， 不適合霧化第62頁/共72頁抗病毒藥物 上呼吸道感染、支氣管炎、毛細支氣管炎大多數(shù)由病毒感染所致，抗病毒藥物的使用是常見治療措施之一。第63頁/共72頁抗病毒藥物-干擾素：目前國內(nèi)推薦用于霧化的只有重組人干擾素1b (rhIFN-1b)。其他類型需進一步驗證。重組人干擾素1b霧化吸入：2-4g/kg/次，bid,療程3-7天。利巴韋林：因連續(xù)使用時間長、療效不確定，故目前國內(nèi)外均不推薦常規(guī)使用。第64頁/共72頁3%高滲鹽水 能有效縮短毛細支氣管炎患兒住院時間，有效降低毛細支氣管炎患兒臨床癥狀評分的嚴重度。 輕癥患兒3-4次/天，直至出院。