基于格林模式的廣州市天河區(qū)代謝綜合征社區(qū)健康管理效果研究

1、    基于格林模式的廣州市天河區(qū)代謝綜合征社區(qū)健康管理效果研究    周宇張龍生周光清付晶崔華欠蔡虹【摘 要】本研究在格林模式指導(dǎo)下，結(jié)合廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約制度管理，從5個(gè)模塊進(jìn)行系統(tǒng)評估，2個(gè)方面實(shí)施干預(yù)，3個(gè)角度進(jìn)行全面評價(jià)，以多維度的視角分析得出影響社區(qū)慢性病患者健康狀況的因素和存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，為創(chuàng)新和優(yōu)化城市社區(qū)慢性病健康管理模式提供參考和借鑒?！娟P(guān)鍵詞】precede- proceed模式; 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)精細(xì)化管理; 慢性病; 健康管理r172a1005-0019（2019）21-01preced

2、e- proceed模式將 precede（教育診斷和評估中的傾向、促成和強(qiáng)化因素）與 proceed（教育和環(huán)境干預(yù)中的政策、管理和組織策略）有機(jī)結(jié)合，形成完整的理論框架。本研究以precede proceed模式為指導(dǎo)，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理下，對社區(qū)慢性病患者進(jìn)行全面干預(yù)，打造融健康管理家園為一體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū);最后再從過程、影響、結(jié)果3個(gè)層次對城市社區(qū)慢性病健康管理進(jìn)行評價(jià)，建立科學(xué)量化的慢性病管理效果評價(jià)指標(biāo)體系，以此提升社區(qū)慢性病綜合防治效果，改善居民健康狀況。1 precede-proceed城市社區(qū)慢性病健康管理模式1.1 系統(tǒng)診斷 付晶、周光清等人1從社會(huì)學(xué)診斷 、流行病學(xué)

3、診斷 、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷 、管理與政策診斷5個(gè)方面研究分析，由系統(tǒng)診斷可得出，車陂街社區(qū)慢性病健康管理面臨的主要問題是車陂街轄區(qū)范圍廣，人口流動(dòng)性大，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率有待進(jìn)步擴(kuò)大;影響居民健康的危險(xiǎn)因素主要是不良的生活方式，社區(qū)居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識有待加強(qiáng);社區(qū)的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)的層次有待進(jìn)一步提升，以增加居民對社區(qū)的信任感和依賴感。1.2 干預(yù)實(shí)施1.2.1 醫(yī)社協(xié)同 車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密聯(lián)系家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的社會(huì)力量，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員深入社區(qū)，定期開展義診、公眾咨詢、健康講座、上門等健康服務(wù);家庭醫(yī)生

4、團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院專家開設(shè)全科-專家聯(lián)合門診、聯(lián)合病床，為居民提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，健康教育等服務(wù)。 崔華欠等人2、阮細(xì)河等人3研究的社區(qū)健康管理模式構(gòu)建，表明拓展社區(qū)健康教育的內(nèi)容和渠道，對提高居民的健康意識和自我健康管理意愿，滿足居民對社區(qū)健康管理的需求有著重要意義。1.2.2 醫(yī)防融合 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)各司其職、精細(xì)化管理，針對不同人群制定個(gè)性化的精準(zhǔn)簽約服務(wù)，協(xié)同管理居民健康。在家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理下，本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作人員共同參與到健康檔案的管理和利用中，在門診、體檢、上門服務(wù)、義診等工作途徑中采集居民基本信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群，建立和完善個(gè)人健康檔案。車陂

5、街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引進(jìn)適合的app 軟件互聯(lián)網(wǎng)檢測設(shè)備，通過基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識別設(shè)備和無線射頻識別裝置，采集和監(jiān)測生理數(shù)據(jù)、并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至健康服務(wù)提供端，進(jìn)行健康監(jiān)測和管理，加強(qiáng)社區(qū)居民慢性病自我健康管理意識。1.2.3 健康家園與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū)一體化管理，為居民提供多樣化的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)等?？漆t(yī)師、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會(huì)力量、志愿者、上級醫(yī)院?？漆t(yī)師，涵蓋了慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)的全周期，從生理和心理全方位關(guān)愛慢性病患者和高危人群。為居民提供慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的全程管理服務(wù)。1.3 全面評價(jià) 通過

6、precede-proceed模式的過程評價(jià)、影響評價(jià)和結(jié)果評價(jià)，全面客觀地反映了車陂社區(qū)慢性病管理工作的成效與不足1。1.3.1 過程評價(jià) 針對車陂街社區(qū)慢性病健康管理存在的問題，主要分別從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓(xùn)5個(gè)方面進(jìn)行了精細(xì)化管理和提升，制定好的健康干預(yù)策略都已按健康教育計(jì)劃執(zhí)行并實(shí)施。1.3.2 影響評價(jià) 通過家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理、個(gè)性化教育、電子化建檔、自助式體檢和標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，成功使影響社區(qū)居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素和行為環(huán)境因素的發(fā)生了有效變化。1.3.3 結(jié)果評價(jià) （1）車陂街社區(qū)在慢性病健康管理方面，健康管理率

7、和體檢率與基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求還存在一定的差距。（2）在健康檔案方面，社區(qū)目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。 （3）在社區(qū)健康教育方面，車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年度共開展健康講座28次，舉辦健康咨詢活動(dòng)16次，發(fā)放宣傳材料62種，共計(jì)26132份，刊出宣傳欄26期。充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的便捷性和靈活性1。2 precede-proceed聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約制度的慢性病社區(qū)健康管理模式的意義通過家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)健康管理，以precede- proceed城市社區(qū)慢性病健康管理為突破口，有助于真正形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療格局、搭建和完善慢性病信息化管理平臺、培養(yǎng)出一批高水平的慢性病健康管理實(shí)用型人才梯隊(duì)。參考文獻(xiàn)付晶，崔華欠，夏瑤，趙瑞瑞，周光清，張龍生.基于 precede-proceed 模式的城市社區(qū)慢性病健康管理實(shí)踐研究j.中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（7）： 3321-3325.崔華欠，付晶，周霞，李海燕，周光清， 鮑蓉蓉，陳典鵬，余良軍.廣州市