ACEI在高血壓中的應(yīng)用和循征醫(yī)學(xué)概述學(xué)習(xí)課程

1、q高血壓的防與治qACEI應(yīng)用意義q降壓治療近況及降壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)q從JNC7 審視 ACEI在降壓治療的地位、價(jià)值q瑞泰臨床應(yīng)用性研究情況（HOPE)第1頁(yè)/共55頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。高血壓的防與治一、高血壓治療方法q非藥物限鹽，控制體重，體力活動(dòng)等q藥物主要二、治療要求q必須要求高血壓病人(終身)堅(jiān)持規(guī)則治療，才能有效控制血壓，保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥。提高生活質(zhì)量。第2頁(yè)/共55頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。高血壓的防與治三、降壓藥物分類q利尿劑、b-阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、血管緊張素II受體阻滯劑、a-阻滯劑、其它四、降壓藥的選擇主要個(gè)體化治療q依據(jù)：

2、 高血壓類型及病因、血壓水平、年齡、性別、有無合并癥及并發(fā)癥、順應(yīng)性q治療后須隨訪，根據(jù)病情調(diào)整用藥第3頁(yè)/共55頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。l有效控制血壓，保護(hù)靶器官l不僅抑制循環(huán)RAS，也抑制局部RASl阻斷緩激肽降解，使之聚集(擴(kuò)血管)l增加NO釋放(內(nèi)皮舒張，血管保護(hù))l增加前列環(huán)素釋放(擴(kuò)血管，抗血小板聚集)l阻斷氧化型LDL毒性作用(抗動(dòng)脈硬化)l改善胰島素敏感性等第4頁(yè)/共55頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。第5頁(yè)/共55頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。與高血壓治療有關(guān)的研究流行病學(xué)方面q高血壓患病率(中國(guó))58-59年79-80年90-91年目前5.

3、11%7.73%11.88%(三千萬)(五千萬)(九千萬)(1.3億)第6頁(yè)/共55頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。流行病學(xué)方面q知曉率、治療率、控制率均低于發(fā)達(dá)國(guó)家血壓控制在160/95mmHg 以下約10%。真正控制在理想水平(低于120/80mmHg)約5%。q高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素每年高血壓導(dǎo)致腦卒中150萬(不包括腔梗)中風(fēng)發(fā)病率為120-180人/10萬人，每年高血壓導(dǎo)致新發(fā)生中風(fēng)超過150萬，中風(fēng)年死亡率約為80120人/10萬人，超過70%的幸存者存在不同程度的功能障礙。與高血壓治療有關(guān)的研究第7頁(yè)/共55頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。高血壓藥物

4、治療的認(rèn)識(shí)及治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)q采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小：q為了有效防治靶器官損害，要24小時(shí)平穩(wěn)降壓；q單藥治療效果不夠時(shí)主張聯(lián)合用藥關(guān)鍵點(diǎn)：l降壓藥物必須具有良好的耐受性l能預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎、血管、靶器官損害l能有效控制血壓l減低心血管病的長(zhǎng)期死亡率和發(fā)病率第8頁(yè)/共55頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。遵循“循證醫(yī)學(xué)”選擇理想抗高血壓藥物q循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine)l概念：“謹(jǐn)慎準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳的證據(jù)(資料)，對(duì)自己所面臨的個(gè)體患者的醫(yī)療處理做出決策”- Sackett第9頁(yè)/共55頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期五：九

5、點(diǎn) 四十一分。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展背景q由于：l按傳統(tǒng)方法(個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，專家意見等)決定臨床診治有局限性l知識(shí)快速更新，擴(kuò)充與臨床醫(yī)生工作繁忙產(chǎn)生矛盾l知識(shí)不能快速，有效轉(zhuǎn)換為效益l因難以正確評(píng)價(jià)與選擇藥物，治療方案，與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求(平衡價(jià)格/效益)距離甚遠(yuǎn)l臨床治療有單純的控制癥狀轉(zhuǎn)向?qū)不嫉霓D(zhuǎn)歸，重視了治療的根本目標(biāo)；l某些利益侵蝕了合理醫(yī)療與職業(yè)道德，仍存在沒有驗(yàn)證，沒有療效的治療等第10頁(yè)/共55頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展背景q目的：是臨床醫(yī)生更好的應(yīng)用當(dāng)代最新成果作為依據(jù) 做出治療決策以什么為依據(jù)指導(dǎo)自己的醫(yī)療實(shí)踐？q傳統(tǒng)模式：臨床經(jīng)驗(yàn)是可靠的，依據(jù)掌握病機(jī)，病生

6、原理是以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，熟練的技能及臨床經(jīng)驗(yàn)是指導(dǎo)實(shí)踐的基礎(chǔ)q循征醫(yī)學(xué)： 積累經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的發(fā)病機(jī)理是必要的，但直覺的，不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜狈ο到y(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)不能作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)，強(qiáng)調(diào)來自系統(tǒng)得到的最終證據(jù)，要掌握正確評(píng)價(jià)方法，對(duì)正確認(rèn)識(shí)和引用研究結(jié)論至關(guān)重要第11頁(yè)/共55頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展背景q要求： 采用信息技術(shù)與邏輯方法查詢，選擇、評(píng)估，運(yùn)用最新資料q循征醫(yī)學(xué)意味著什么？臨床研究臨床能力實(shí)踐積累可信的臨床證據(jù)臨床決定以往的臨床經(jīng)驗(yàn)個(gè)例病人第12頁(yè)/共55頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。循證醫(yī)學(xué)q近年來高血壓防治的巨大進(jìn)展，大量的隨機(jī)試驗(yàn)的開展

7、是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的最佳典范。qJNC的發(fā)表，WHO/ISH 指南的提出，中國(guó)高血壓防治指南的發(fā)布是循征醫(yī)學(xué)原則在高血壓方面應(yīng)用的體現(xiàn)與成果，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生具有重要價(jià)值。第13頁(yè)/共55頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。治療治療高血壓的現(xiàn)代觀點(diǎn)q強(qiáng)調(diào)高血壓的綜合評(píng)估(高血壓病因評(píng)定，靶器官損害評(píng)定，心血管危險(xiǎn)性總體評(píng)定，血壓評(píng)定，合并癥評(píng)定等)q降壓是手段，目的是保護(hù)靶器官q強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期的有效治療q降壓治療同時(shí)必須消除其它危險(xiǎn)因素q治療不能影響生活質(zhì)量，才能做到 STAY ON THERAPYTM第14頁(yè)/共55頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。新的治療準(zhǔn)則的制定(一)70年代高血壓治

8、療多樣性(根據(jù)RAAS，Laugh提出)80年代高血壓階梯治療(根據(jù)美國(guó)退伍軍人總署高血壓研究)90年代個(gè)體化治療93年后JNC，WHO/ISH，中國(guó)高血壓治療指南的制定第15頁(yè)/共55頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。新的治療準(zhǔn)則的制定(二) JNCWHO/ISH中國(guó)I1976y1978y1959y(西安心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議)II1980y1989y1964y(蘭州心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議)III1984y1993y1974y(北京高血壓普查工作會(huì)議)IV1988y1999y1979y(鄭州心血管流行病學(xué)及人群防治匯報(bào)討論會(huì))V1933y1999y(中國(guó)衛(wèi)生部/中國(guó)高血壓聯(lián)盟)VI1997yVI

9、I第16頁(yè)/共55頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。第17頁(yè)/共55頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。摘 要“美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療第七次報(bào)告(JNC 7)”是預(yù)防和治 療高血壓的新指南。主要內(nèi)容是：l50歲以上成人、收縮壓(SBP)140mmHg是比舒張壓(DBP)更嚴(yán)重的心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素；l血壓從115/75mmHg 起，每增加20/10mmHg，CVD的危險(xiǎn)性增加一倍；55歲時(shí)血壓正常的人，未來患高血壓的危險(xiǎn)性為90；l收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，為高血壓前狀態(tài)(prehypertensive)，患者需改

10、變生活方式以預(yù)防CVD；l噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其他類別的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。存在高危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)加用其他類別的降壓藥(ACEI，ARBS，b受體阻滯劑，CCBs )；l大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥達(dá)到目標(biāo)血壓(140/90mmHg，伴糖尿病或慢性腎病的高血壓患者應(yīng)0-33-66-9 9-12 12-15 15-1818-21 21-24（小時(shí)） * P0.05*p50)，真正確保每天一次用藥即可第40頁(yè)/共55頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。1. LonnEM, Yusut S, Jha P, et al., Circulation 1

11、994; 90:2056-692. Finta KM, Fischer MJ, Lee L, et al., Atherosclerosis 1993; 100:149-563. Riezebos J, Vieeming W, Beems RB, et al., J Cardiovasc Pharmacol 1994;23:415-23.4. Mayet, J, et al., Cardiovasc Res 1995; 30:147-152.lACE抑制劑可能有血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用和直接的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，包括抗血栓效應(yīng)和穩(wěn)定粥樣硬化斑塊1 。l有關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí)，瑞泰具有防止飲食所致

12、的血管內(nèi)皮功能退化2和粥樣硬化進(jìn)展的作用3 。l最新研究顯示，瑞泰能使男性患者增厚的血管壁變薄4。治療前治療后第41頁(yè)/共55頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。三、降低中風(fēng)的危險(xiǎn)1、減少中風(fēng)危險(xiǎn)性 HOPE研究：使致死性、非致死性中風(fēng)危險(xiǎn)性分別下降61、24。2、能有效減少各種類型中風(fēng) HOPE研究：使缺血性中風(fēng)相對(duì)危險(xiǎn)性降低 36。使出血性中風(fēng)相對(duì)危險(xiǎn)性降低 26。使不明原因中風(fēng)相對(duì)危險(xiǎn)性降低 21。第42頁(yè)/共55頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。HOPEHOPE研究Heart Outcomes Prevention Heart Outcomes Prevention

13、EvaluationEvaluation 研究目的：左室功能良好心血管高?；颊咴诂F(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用雷米普利和/ /或維生素E E 對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的影響 入選病人：95419541例患者，年齡 55 55 歲CADCAD（80%80%）, , 中風(fēng)（11%11%）, PVD, PVD（43%43%）病史 糖尿病合并一種或以上心血管危險(xiǎn)因素（38%38%）高血壓總膽固醇 5.2 mmol/L 5.2 mmol/L HDL HDL 膽固醇 0.9 mmol/L 0.9 mmol/L 微量白蛋白尿抽煙者 排除標(biāo)準(zhǔn)： EFEF值低于40%40%或有心力衰竭的患者 已經(jīng)服用ACEI ACEI 或維

14、生素E E的患者第43頁(yè)/共55頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。患者人群疾病史 患者病史 各種心血管病:80.6% 既往心梗:52.8% 穩(wěn)定性心絞痛:54.9% 既往 CABG:25.6% 既往 PTCA:17.9% 卒中/TIA:10.8% 外周血管病/肢體血壓異常:43.4% ECG顯示左室肥厚: 8.4% 糖尿病: 38.4%第44頁(yè)/共55頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。HOPE HOPE 研究終點(diǎn)設(shè)定 主要終點(diǎn) 心肌梗死，中風(fēng)或心血管死亡的發(fā)生率 次要終點(diǎn) 因UAP(不穩(wěn)定心絞痛) 住院 血管重建術(shù)(PTCA/CABG) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 外周血管重建術(shù) 發(fā)

15、展到充血性心力衰竭第45頁(yè)/共55頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。聯(lián)合終點(diǎn)事件-雷米普利 vs vs 安慰劑00.050.10.150.2050010001500Days of Follow-upKaplan-Meier RatesRamiprilPlacebo相對(duì)危險(xiǎn)性降低相對(duì)危險(xiǎn)性降低= 22% (14 to 30%)= 22% (14 to 30%) P=0.000002 P=0.000002第46頁(yè)/共55頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。-32%-22%-26%-20%聯(lián)合終點(diǎn)心血管死亡心肌梗塞中風(fēng)q減少主要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)性(所有的差異 p0.001)第47頁(yè)/共

16、55頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。J.Bosch, et al BMJ 2002 324:1-5,-26%-32%-23%-24%-61%-36%全部中風(fēng)全部中風(fēng)/TIA非致死性中風(fēng)致死性中風(fēng)缺血性中風(fēng)出血性中風(fēng)* p0.0002*p0.0004第48頁(yè)/共55頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。HOPEHOPE研究結(jié)論雷米普利治療4.5年之外顯著降低： 心血管死亡，中風(fēng)和心肌梗死 心力衰竭，血管重建術(shù) 糖尿病及非糖尿病均受益 減少新發(fā)糖尿病 其效果超越降壓之外第49頁(yè)/共55頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。四、瑞泰安全性佳CARE研究：雷米普利用于11,00

17、0例患者的上市后評(píng)價(jià)不良反應(yīng)病人數(shù)(%)有不良事件者*1424(12.8)咳嗽334(3.0)頭痛271(2.4)眩暈203(1.8)疲軟159(1.4)惡心125(1.1)皮疹49(0.4)胸痛34(0.3)心悸29(0.3)腹瀉28(0.3)水腫27(0.2)* 部分病人有一項(xiàng)以上的不良反應(yīng)第50頁(yè)/共55頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期五：九點(diǎn) 四十一分。AHA AHA 唯一推薦的ACEIACEI對(duì)于高血壓的糖尿病患者需要控制血壓，對(duì)于具有高危對(duì)于高血壓的糖尿病患者需要控制血壓，對(duì)于具有高危因素的糖尿病患者需要使用因素的糖尿病患者需要使用ACEIACEI雷米普利進(jìn)行預(yù)防卒雷米普利進(jìn)行預(yù)防卒中中! !美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中指導(dǎo)委員會(huì)的綜述報(bào)告指出:AHAAHA卒中委員會(huì)指南推薦，預(yù)防卒中委員會(huì)指南推薦，預(yù)防高危糖尿病患者發(fā)生卒中的高危糖尿病患者發(fā)生卒中的ACEIACEI瑞泰瑞泰預(yù)防糖尿病患者卒中預(yù)防糖尿病患者卒中第51頁(yè)/共55頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期