157=不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑

1、不穩(wěn)定性心絞痛 （藥物洗脫冠狀動脈支架置入）臨床路徑一、不穩(wěn)定性心絞痛 （藥物洗脫冠狀動脈支架置入 ）臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10: 120.000行藥物洗脫冠狀動脈支架置入（ ICD-9-CM-3 ：00.5500x014、36.0700）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性 心肌梗死診斷與治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南1. 臨床發(fā)作特點: 表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，

2、休息或含服硝 酸甘油可迅速緩解。2. 心電圖表現(xiàn): 胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高 0.1mV，或T波倒置 為.2mV，胸痛緩解后ST-T 變化可恢復(fù)。3. 心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平4. 臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在 1 個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表 現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在 III 級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1 個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿 大勞力型心絞痛分級 CCS I-IV 至少增加 1 級，或至少達(dá)到 III 級）。（3）靜息心絞痛： 心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài) ,發(fā)

3、作持續(xù) 時間通常在 20 分鐘以上。（ 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24 小時后至 1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā) 作時心電圖顯示 ST 段一過性抬高， 多數(shù)患者可自行緩解， 僅有 少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南1. 危險度分層： 根據(jù) TIMI 風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類型 及嚴(yán)重

4、程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測 定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2. 藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、 調(diào)脂藥物。3. 冠脈血運重建治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上， 中高危患 者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）。（1）P C I ：有下列情況時，可于 2 小時內(nèi)緊急冠狀動脈造 影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合 PCI 者，實施 PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍 有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）； 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征， 新出現(xiàn)或

5、 惡化的二尖瓣返流； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48 小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG ：對于左主干病變、 3 支血管病變或累及前降支的 2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4. 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)： 在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患 者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5. 保守治療： 對于低?；颊撸?可優(yōu)先選擇保守治療， 在強(qiáng)化 藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠 脈造影和血運重建治療。6. 改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10

6、天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：I20.000 不穩(wěn)定性心絞痛疾病 編碼。2. 除外心肌梗死、 主動脈夾層、 急性肺栓塞、 急性心包炎等3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理檢查和治療） ，也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 0-3 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記 物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據(jù)患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、

7、血沉、C-反應(yīng)蛋白或 高敏C-反應(yīng)蛋白；（ 2 ） 24 小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗；（ 3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）；（ 4 ）心臟功能評定；（ 5 ）運動功能評定。（七）選擇用藥。行介入治療的中、 高?；颊?， 可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮 抗劑。2. 抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗 劑等。(1) B受體阻滯劑：無禁忌證者 24小時內(nèi)常規(guī)口服。( 2)硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情 穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。(3) 鈣拮抗劑：對使用足量 B受體阻滯劑后仍有缺血癥狀 或高血壓者，如無禁

8、忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4. 鎮(zhèn)靜止痛藥： 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充 血時，無禁忌者可靜脈注射嗎啡。5. 調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。6. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI ) ：用于左心室收縮功能 障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等 禁忌癥，應(yīng)在 24 小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。7. 抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。8. 其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等（八）手術(shù)日為入院第 0-7 天（如需要進(jìn)行手術(shù)） 。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：藥物洗脫冠狀動脈支架置入。3. 手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4. 術(shù)中用藥：抗血栓藥

9、（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑） 、血管活性藥、抗心律失常藥等。5. 介入術(shù)后即刻需檢查項目： 生命體征檢查、 心電監(jiān)測、 心 電圖、穿刺部位的檢查。6. 必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7. 介入術(shù)后第 1 天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、 心肌損傷標(biāo)記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5 天，必須復(fù)查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn) 2血流動力學(xué)穩(wěn)定。3. 心肌缺血癥狀得到

10、有效控制。4無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)2等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3. 病情危重。4出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。、不穩(wěn)定性心絞痛（藥物洗脫冠狀動脈支架置入）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10 : 120.000 ）行藥物洗脫冠狀動脈支架置入（ICD-9-CM-3 : 00.5500x014、36.0700）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間：年 月 日時分到達(dá)急診科時間：年 月 日時分時間到達(dá)急診科（010分

11、鐘）到達(dá)急診科（0 30分鐘）主 要 診 療 活 動完成病史采集與體格檢查描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心 電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷 （有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷 與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或 保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG ）治療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療， 血運重建的必要性及風(fēng)險再次評估早期長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重癥監(jiān)護(hù)不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 一級護(hù)理或特級護(hù)理吸氧記24小時出入量重臨

12、時醫(yī)囑：臥床描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度占八、血清心肌損傷標(biāo)志物測定監(jiān)測等） 血常規(guī)+ 血型吸氧醫(yī)尿常規(guī)+鏡檢鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）囑便常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道其他特殊醫(yī)囑必要時靜脈滴注硝酸甘油和/或硫氮卓酮主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)辦理入院手續(xù)”等工作靜脈取血特級護(hù)理病情無 有原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間到達(dá)急診科（0 60分鐘）住院第1天（CCU）主 要 診 療 活 動對需要進(jìn)行急診冠造和血運重建”治 療的高?；颊撸合蚧颊?/p>

13、及家屬交待病情和治療措施簽署手術(shù)知情同意書”行急診冠造和血運重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿 司匹林及氯吡咯雷）術(shù)前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心功能和 重要臟器功能，能承受急診造影及 血運重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù) 室繼續(xù)治療監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢 查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升咼上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果 評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時）對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者

14、，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風(fēng)險，對于中、高?；颊邞?yīng)在入 院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧記24小時出入量鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油急診血運重建治療 臨時醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+ 氯吡格雷）長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理吸氧病危通知臥床或床旁活動流食或半流食重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）保持大便通暢 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI （如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或

15、LVEFC 0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑：心電圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物床旁胸片、床旁超聲心動圖主要 護(hù)理 工作不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù) 期的治療與活動病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察穿刺點及周圍情況觀察有無心電圖變化監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志

16、物升咼 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方 案完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運 重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：評價心功能完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 CCU對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心 電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)， 留院觀察家 2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo) 志物升高，可留院觀察 24-48小時后出院。轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床床旁活動半流食或低脂普食持續(xù)心

17、電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持大便通暢 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床床旁活動低脂普食保持大便通暢 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要 護(hù)理 工作配合急救和診療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期 的康

18、復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由 CCU轉(zhuǎn)至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)出 CCU :辦理轉(zhuǎn)出CCU事項如果患者不能轉(zhuǎn)出 CCU :記錄原因病情 變異 記錄無 有原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房：心功能和治 療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄”完成上級醫(yī)師查房記錄血運重建術(shù)（PCI或CABG） 患者木后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出