玻璃體手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)玻璃體積血的臨床觀察

1、玻璃體手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)玻璃體積血的臨床觀察葉炳林盧敏明國(guó)英(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院528100)【摘要】fi的：探討孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)玻璃體積血的發(fā)病原因、臨床特 點(diǎn)和玻璃體手術(shù)的療效。方法：回顧性分析20例20只眼因孔源性視網(wǎng)膜脫離合 并玻璃體積血接受玻璃體切割手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)馬 蹄形裂孔13例，單獨(dú)圓孔者3例，巨大裂孔者2例，馬蹄形裂孔合并圓孔者2 例。單獨(dú)馬蹄形裂孔均可見(jiàn)有橋狀視網(wǎng)膜血管或者撕脫的血管，單獨(dú)圓孔者均位 于赤道部以后，裂孔周邊可見(jiàn)明顯斷裂的血管?；颊?0例眼手術(shù)后均解剖復(fù)位。a組10仞j,術(shù)后視zl 0.10.3者2仮ij, 0.30.

2、5者5仞j, >05者3彳列；b組 5例，術(shù)后視力0.10.3者2例，0.30.5者2例，>0.5者1例；c組5例， 術(shù)后視力0.30.5者1彳列，無(wú)>0.5者，0.10.3者2彳列，<0.1者2彳列。纟吉 論：玻璃體手術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體積血的有效方法，診斷明確 后早期手術(shù)可以取得較好的預(yù)后視力?！娟P(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜脫離玻璃體積血玻璃體切割術(shù)視力【屮圖分類號(hào)】r774.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2014) 16-0218-02孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)玻璃體積血是臨床常見(jiàn)的眼底病z,但由于屮度以 上的玻璃體

3、積血多不能看清眼底情況，這種情況下常需行玻璃體切割手術(shù)以明確 診斷和恢復(fù)視力。我們對(duì)2011年1月至2013年6月通過(guò)玻璃體切割術(shù)治療的 20例20眼孔源性視網(wǎng)膜脫離伴玻璃體積血患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1對(duì)象由我科進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)治療確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)玻 璃體積血患者20例20眼納入分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：視網(wǎng)膜血管性疾病、葡萄膜炎、 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變等引起玻璃體積血患者。其中男12例，女8例；左眼11 例，右眼9例。所有患者手術(shù)前均行視力、直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈顯 微鏡、眼部b超、眼壓等檢查。3例術(shù)前能通過(guò)間接檢眼鏡部分看清眼底慮者明 確裂

4、孔形狀和裂孔位置，18例通過(guò)眼部b超明確視網(wǎng)膜脫離，另外2例因玻璃 體出血嚴(yán)重未能探查到明顯視網(wǎng)膜脫離波形。16例患者均表述初期有不同程度 眼前黑影飄動(dòng)、視力下降等癥狀，4例呈視力突然下降過(guò)程，無(wú)明顯征兆。1.2方法 球后阻滯后行常規(guī)三通道切口。對(duì)玻璃體行分段切除，將玻璃體后 皮質(zhì)、基底部及周邊部玻璃體切除干凈，結(jié)合周邊視網(wǎng)膜頂壓法觀察視網(wǎng)膜周邊 及鋸齒緣1周，20例均發(fā)現(xiàn)有裂孔。重水展平視網(wǎng)膜后裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜光凝2 3排。15例采用填充c3f8氣體，5例填充硅油；填充硅油5例中3例聯(lián)合單純 硅壓術(shù)，2例聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者裂孔位置采用俯臥位或側(cè)臥位。填充硅 油者術(shù)后3月至6月取出硅油。術(shù)

5、后1月、3月、6月定期復(fù)查患者術(shù)后視力（視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、 眼壓、眼底彩色照相等檢查。2結(jié)果2.1眼底情況術(shù)中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)馬蹄形裂孔13例，單獨(dú)圓孔者3例，巨大裂孔 者2例，馬蹄形裂孔合并圓孔者2例。單獨(dú)馬蹄形裂孔均可見(jiàn)有橋狀視網(wǎng)膜血管 或者撕脫的血管，單獨(dú)圓孔者均位于赤道部以后，裂孔周邊可見(jiàn)明顯斷裂的血管。 巨大裂孔者可見(jiàn)裂孔橫跨3pd以上甚至1個(gè)象限視網(wǎng)膜，其上可見(jiàn)1條以上血 管跨行。視網(wǎng)膜裂孔位置位于視網(wǎng)膜潁上方者12例，穎下方者3例，鼻上方者 3例，鼻下方者2例。2.2病程分組和術(shù)后視力患者20例眼手術(shù)后均解剖復(fù)位。根據(jù)玻璃體積血 病程分為1個(gè)月內(nèi)（a組）、13個(gè)月（b組）和3

6、個(gè)月以上（c組）3個(gè)組。各組 患者玻璃體手術(shù)后視力情況:a組10例，術(shù)后視力0.10.3者2例，0.30.5 者5彳列，>0.5者3仞j； b組5仮ij,術(shù)后視力0.10.3者2仮ij, 03-0.5者2彳列， >0.5#lij； c組5彳列，術(shù)后視力0.30.5者1彳列，無(wú)>0.5者，0.10.3 者2例，<0.1者2例o2.3術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后隨訪618個(gè)月，c組中1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生復(fù)發(fā) 性視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)再次手術(shù)后視網(wǎng)膜平復(fù)，隨訪期間未見(jiàn)再次復(fù)發(fā)，所有病例未 出現(xiàn)感染、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。3討論玻璃體積血是嚴(yán)重影響患

7、者視力的常見(jiàn)眼底病之一。玻璃體積血常繼發(fā)于其 它視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜裂孔即是其主要原因之一1。由于該病造成玻璃體屈光 介質(zhì)的混濁，給眼底檢查尋找出血原因帶來(lái)很多困難。tan等2報(bào)告在所觀察的 一組患者中有近一半的視網(wǎng)膜裂孔在手術(shù)前可以經(jīng)間接檢眼鏡發(fā)現(xiàn)，其余只能在 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。我們的觀察發(fā)現(xiàn)只有3例術(shù)前可以通過(guò)檢眼鏡發(fā)現(xiàn)裂孔形狀和位置, 比例低于前者，可能的原因是我們所觀察的對(duì)象均為中度以上較嚴(yán)重玻璃體出血, 影響術(shù)前對(duì)眼底的觀察。造成視網(wǎng)膜裂孔的主要原因是玻璃體牽引和玻璃體后脫 離，mitry等研究顯示，85%的原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離伴有玻璃體后脫離和視網(wǎng)膜 裂孔。玻璃體后脫離和視網(wǎng)膜裂孔形成過(guò)程中均

8、會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜造成相應(yīng)刺激，隨之 岀現(xiàn)的癥狀應(yīng)該引起臨床工作者的足夠重視。本組資料中，80%患者均表述初期 有不同程度眼前黑影飄動(dòng)、視力下降等癥狀。hollands等研究結(jié)果提示，醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)患者突然出現(xiàn)的飛蚊癥，以確定是否存在潛在的玻璃體后脫離, 對(duì)于不完全玻璃體后脫離的患者，有必要定期隨訪，對(duì)玻璃體牽拉視網(wǎng)膜引起視 網(wǎng)膜裂孔的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。張國(guó)明等發(fā)現(xiàn)飛蚊癥增多或者云團(tuán)狀飛蚊癥，或 者飛蚊癥頻繁出現(xiàn)伴隨閃光感，是出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離的早期信號(hào)。 我們的觀察中視網(wǎng)膜裂孔以馬蹄形裂孔為主，占75%,均伴有橋狀視網(wǎng)膜血管或 者撕脫的血管，3例單獨(dú)圓形裂孔周邊亦可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管斷端，可

9、見(jiàn)視網(wǎng)膜裂孔 引起的玻璃體出血的過(guò)程中，玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉是始動(dòng)因素，而視網(wǎng)膜裂孔 區(qū)域存在較粗大的血管是必要條件，這些血管破裂從而導(dǎo)致玻璃體出血。本組研 究資料中，視網(wǎng)膜裂孔部位以穎上為主，符合以往對(duì)馬蹄形裂孔發(fā)生部位多位于 視網(wǎng)膜潁上方的觀點(diǎn)6。yeung等研究發(fā)現(xiàn)，患者的預(yù)后視力與玻璃體積血 的病程呈負(fù)相關(guān)，即玻璃體積血的吋間越長(zhǎng)，預(yù)后視力越差。隨玻璃體積血時(shí)間 的延長(zhǎng)，玻璃體手術(shù)后患者視力呈下降趨勢(shì)，在13月以內(nèi)手術(shù)多能獲得較好 療效，本研究中a、b組術(shù)后視力>0.3者分別為80%和60%,均高于c組20%。 長(zhǎng)期的玻璃體積血會(huì)造成視網(wǎng)膜毒性作用，并口更容易引起增殖性玻

10、璃體視網(wǎng)膜 病變和多發(fā)性裂孔，造成術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體手術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體積血的有效方 法，診斷明確后早期手術(shù)可以取得較好的預(yù)后視力。由于本研究來(lái)自冋顧性資料, 觀察樣本偏少，以上結(jié)論還需要前瞻性和大樣本研究的證實(shí)。參考文獻(xiàn)1 魏文斌玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)手冊(cè)m北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 187.2 tan hs,mura m,biji hm.early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears.am j ophthalmol,2010,150(4):529-533.3 m

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