中東呼吸綜合征診療及感染控制修改稿

1、中東呼吸綜合征病例中東呼吸綜合征病例診療方案診療方案（2014年版）年版） 冠狀病毒屬巢狀病毒目，冠狀病毒科冠狀病毒主要分為，、 三個屬，屬僅對哺乳動物致病，屬主要引起鳥類感染冠狀病毒 20世紀(jì)60年代中期首次發(fā)現(xiàn)人類冠狀病毒，是一組能引起人和動物呼吸系統(tǒng)感染的病毒，是引起常見的流行性感冒的病原體之一。冠狀病毒人類冠狀病毒主要通過直接接觸分泌物或經(jīng)氣溶膠、飛沫傳播。也有證據(jù)表明可經(jīng)糞口途徑傳播人類冠狀病毒人類冠狀病毒感染一般表現(xiàn)為上呼吸道感染和/或消化道癥狀冠狀病毒引起的嚴(yán)重病例報道多見于嬰幼兒、老人和免疫功能低下的人群冠狀病毒也引起新生兒、嬰幼兒、兒童和老年人的下呼吸道疾病和社區(qū)獲得性肺炎，

2、包括流感樣疾病、慢性支氣管炎急性發(fā)作等冠狀病毒分布于全球。在溫帶氣候地區(qū)，冠狀病毒的呼吸道感染主要發(fā)生在冬季。秋季和春季會略有升高。 又稱類SARS病毒，與SARS病毒同屬一個家族，臨床癥狀嚴(yán)重程度類似。 新型冠狀病毒與SARS（非典型性肺炎）病毒屬同一家族，是一種新型冠狀病毒。 新型冠狀病毒與SARS 病毒并不相同，相應(yīng)區(qū)段的核苷酸同源性為7080%。 新型冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒核苷酸序列有5060%相似。（ 11月20日發(fā)表新型冠狀病毒的研究結(jié)果表明，該病毒基因序列與蝙蝠體內(nèi)分離獲得的冠狀病毒最相近。）新型冠狀病毒 一、前言 MERS v2012年9月首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的

3、新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”v(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。Respiratory syndrome in the Middle East MERS 截至2014年10月2日，全球共有21個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例853例，死亡301例，病死率35.3%。部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，MERS病毒已具備有限的人傳染人的能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳染人的能力

4、。 二、病原學(xué)v中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm?；蚪M全長約30kb。v從基因組序列分析,與SARS基因組相似性為55%左右。二、病原學(xué)vMERS受體分布人深部呼吸道組織。駱駝可能是人類感染的來源，但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。v由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進一步的研究。三、流行病學(xué)第1例，60歲（沙特人），2012年6月6日左右發(fā)病，13日因嚴(yán)重肺炎在沙特吉達市醫(yī)

5、院治療，后發(fā)展為急性腎功能衰竭，6月20日死亡第2例，49歲（英國籍卡塔爾人），既往健康，今年9月3日發(fā)病，7日在卡塔爾多哈醫(yī)院治療，11日乘救護飛機抵英國，目前在倫敦一醫(yī)院ICU治療。發(fā)病前曾去過沙特麥加。中東呼吸綜合征2012年4月-2013年10月疫情流行趨勢截止2014.10.2全球共確診853例，包括301例死亡病例。疫情共涉及法國、德國、英國、意大利、西班牙、埃及、馬來西亞、美國、荷蘭、約旦、卡塔爾、沙特阿拉伯、英國、阿聯(lián)酋、意大利、突尼斯、阿曼、科威特、也門、黎巴嫩、伊朗等多個中東地區(qū)國家。疫情概況 新型冠狀病毒感染病例概況三、流行病學(xué) 近期增加的病例主要集中在中東地區(qū)。由于我國

6、與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機制和病理 MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。四、發(fā)病機制和病理 中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則

7、為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。臨床癥狀潛伏期：WHO報道潛伏期為10天潛伏期：WHO報道潛伏期為10天潛伏期：早期癥狀：高熱，體溫3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀早期癥狀：高熱，體溫3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀早期癥狀：高熱，體溫39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)、頭疼、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等流感癥狀后期癥狀：迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功

8、能衰竭，特別是腎衰竭，甚至威脅生命后期癥狀：迅速發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，特別是腎衰竭，甚至威脅生命該病的潛伏期為2-14天左右。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查v（二）影像學(xué)表現(xiàn)。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。v發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)不同的階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查v（三）實驗室檢查。（三）實驗室檢查。v1.一般實驗室檢查。v（1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞的減少。v（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、

9、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查v2.病原學(xué)相關(guān)檢查。v主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查v（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。v（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠

10、狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。六、臨床診斷v（一）疑似病例。（一）疑似病例。v患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。v1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)在中東地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。v2. 臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫38C）伴呼吸道癥狀。六、臨床診斷v（二）臨床診斷病例。（二）臨床診斷病例。v1滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。v2滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。呼吸道

11、樣本呼吸道樣本樣本種類：樣本種類：上呼吸道標(biāo)本上呼吸道標(biāo)本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。液、深咳痰液。下呼吸道標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本?？椈顧z標(biāo)本。六、臨床診斷v（三）確診病例。（三）確診病例。v疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： v1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。v2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。v3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。v4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以

12、上升高。v（四）無癥狀感染者（四）無癥狀感染者v無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者。七、鑒別診斷 主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。八、治療v（一）基本原則。（一）基本原則。v1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；危重病例應(yīng)盡早入ICU治療。轉(zhuǎn)運過程中嚴(yán)格采取隔離和防護措施。八、治療v2.一般治療與密切監(jiān)測。v（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。v（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。v（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、

13、治療v3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-具有一定抗病毒作用。 v4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強細菌學(xué)監(jiān)測出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用抗菌藥物。八、治療v5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治：v（1）邪犯肺衛(wèi)證。v主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)熱惡寒，咳喘等。v治法：解表宣肺，清熱利咽。v推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、桔梗、黃芩等。八、治療v（2）邪熱閉肺證。v主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。v治法：清熱宣肺，通腑解毒。v推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮、人參等。v（3）正脫邪陷證。v主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不