教學(xué)查房—子宮肌瘤

1、教學(xué)查房教學(xué)查房 子宮肌瘤子宮肌瘤科室：科室： 婦科婦科 黃愛華黃愛華病例導(dǎo)入：病例導(dǎo)入：患者，女，劉桂平 ，47歲，10-28床；患者系“月經(jīng)量多，淋漓不盡十余天”入院于2013-05-08，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/25天 ，量中，無痛經(jīng)，LMP:2013-04-21，量多，伴血塊，一直未止。五年前體檢B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，直徑約2cm，無月經(jīng)改變，B超隨訪肌瘤呈逐漸增大趨勢(shì)。05-06興化周莊中心衛(wèi)生院B超示：子宮后壁見52*47mm低回聲團(tuán)，境界清，左附件處見42*28mm囊性液性暗區(qū)。右附件未見異?；芈?。 門診擬“子宮肌瘤”收入院，病程中患者無畏寒發(fā)熱，精神可，納眠可，二便正常。體格檢查：T

2、：36.2，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/84mmHg，貧血貌，心肺聽診無異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部無異常包塊，無移動(dòng)性濁音。婦檢：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，粘膜光滑，中等量血液，暗紅色；宮頸：肥大，光滑；宮體：中位，增大如孕2+月大，后壁突起，質(zhì)硬，無壓痛。附件：右側(cè)附件無異常，左側(cè)附件觸及一直徑約4.0cm大小囊性包塊，質(zhì)地中，無壓痛 。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：(2013-05-09)血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.64 *1012/L、血紅蛋白:58 g/L、紅細(xì)胞壓積:19.2 %2013-05-09超：子宮大小：858065 MM， 前位，宮內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)膜線居中，

3、厚10MM,子宮后壁見60*47MM的低回聲，境界清，內(nèi)部回聲分布不均勻，CDFI見周邊環(huán)狀血流信號(hào)。雙側(cè)附件：右側(cè)卵巢顯示不清，左側(cè)卵巢內(nèi)見大小4134MM液性暗區(qū)，境界清。盆腔未見液性暗區(qū)。 入院診斷：1.子宮肌瘤2.附件囊腫3.失血性貧血 入院后予診刮術(shù)，病檢：（宮頸）極少量淺表破碎的頸管粘膜； （宮腔）子宮內(nèi)膜增生紊亂（又稱子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生）。排除子宮內(nèi)膜癌。 輸濃縮紅細(xì)胞3.0u糾正貧血。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白:88 g/L貧血有所糾正。術(shù)前相關(guān)檢查未見明顯異常及手術(shù)禁忌，于05-13在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。鏡下見：子宮中位，增大如孕2+月大小

4、，形態(tài)飽滿，后壁見直徑約5.0cm凸起，左側(cè)卵巢囊性增大約4*3*3cm，表面見囊腫直徑約3.0cm，左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件外觀無異常。手術(shù)順利，術(shù)中出血約50ml，尿量400ml，輸液1500ml。 剖視子宮見：子宮后壁肌瘤直徑約7.0cm,宮腔內(nèi)見直徑約3.0cm凸起。術(shù)中快速病檢：符合子宮內(nèi)膜息肉伴不規(guī)則增生，未見異型增生；子宮肌壁間富細(xì)胞平滑肌瘤伴水腫變性，子宮頸內(nèi)膜慢性炎。 術(shù)后給予抗炎，補(bǔ)液等對(duì)癥處理。查房目標(biāo)查房目標(biāo)了解子宮肌瘤的病因、病理；了解子宮肌瘤的常見變性；掌握子宮肌瘤的分類；掌握子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)；熟悉子宮肌瘤的處理原則。子宮肌瘤 概述概述 子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的

5、良性腫瘤。 好發(fā)年齡：30歲-50歲，20歲以下少見。 組織學(xué)結(jié)構(gòu):子宮平滑?。ㄖ饕┖屠w維結(jié)締組織增生?！静∫颉?確切病因尚不清楚 雌激素長(zhǎng)期刺激 孕激素 神經(jīng)中樞活動(dòng) 【病理病理】巨檢：實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。外面有假包膜 鏡檢：平滑肌纖維呈皺紋狀排列。 自然發(fā)展結(jié)局：自然發(fā)展結(jié)局： 變性變性肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為 肌瘤變性。常見五種 玻璃樣變 囊性變 紅色變 肉瘤變 鈣化子宮體部子宮體部肌瘤肌瘤(95%)子宮頸部子宮頸部肌瘤肌瘤(5%)【分類分類】按肌瘤生按肌瘤生長(zhǎng)部位分長(zhǎng)部位分【分類分類】按肌瘤與子宮按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分肌層的關(guān)系分漿膜下肌漿

6、膜下肌瘤瘤占占20%.黏膜下肌黏膜下肌瘤瘤占占10%15%.肌壁間肌壁間肌瘤肌瘤占占60%70%【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、癥狀一、癥狀1.月經(jīng)改變：肌瘤病人最常見的癥狀。肌瘤病人最常見的癥狀。月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多多見于大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。漿膜下肌瘤和肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。2.腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤。于下腹正中可捫及，尤其是凌晨膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更容易捫及。3.白帶增多：若合并感染則有惡臭膿血樣液搟出。4.腹痛、腰酸、下腹墜脹：一般患者無腹痛，常有子宮肌瘤子宮肌瘤的臨床表的臨床表現(xiàn)有哪些？現(xiàn)有哪些？ 下腹墜脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn) 時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛

7、；肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇 烈且伴發(fā)熱、惡心。 壓迫膀胱：尿頻、排尿困難、尿潴留5.壓迫癥狀 壓迫輸尿管：腎盂積水 壓迫直腸：里急后重、便秘、大便不暢6.不孕和流產(chǎn)。7.貧血。二、體征多與肌瘤大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)?！驹\斷診斷】育齡婦女有，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。檢查：是診斷子宮的方法。 【鑒別診斷鑒別診斷】 妊娠子宮 卵巢腫瘤 子宮腺肌病 子宮惡性腫瘤 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 子宮畸形【處理原則處理原則】可根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、數(shù)目、生長(zhǎng)部位及對(duì)生育功能的要求等情況選擇治療方案。1.隨訪觀察：每隨訪觀察：每36個(gè)月隨訪一次個(gè)月隨訪一次3.手術(shù)治療手術(shù)治療肌瘤摘除術(shù)肌瘤摘除術(shù)子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)治療的治療的適應(yīng)征適應(yīng)征2.藥物治療藥物治療丙酸丙酸睪丸酮睪丸酮甲基睪丸甲基睪丸米非司酮米非司酮肌瘤小無肌瘤小無癥狀癥狀近圍絕經(jīng)期年齡近圍絕經(jīng)期年齡肌瘤在肌瘤在2個(gè)月妊娠大小個(gè)月妊娠大小癥狀不明顯、無生育要求癥狀不明顯、無生育要求圍絕經(jīng)期年齡圍絕經(jīng)期年齡肌瘤大于肌瘤大于2.5個(gè)月妊娠大小個(gè)月妊娠大小癥狀明顯導(dǎo)致繼發(fā)性貧血癥狀明顯導(dǎo)致繼發(fā)性貧血 適應(yīng)證 方法 手術(shù)途徑適用于子宮肌瘤超過2.5月妊娠子宮大小，或癥