遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫94例臨床研究

1、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫94例臨床研究【中圖分類號ir743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1005-2720(2010)06 - 74 - 02【摘要】目的探討遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(dtich)臨床 特點，以提高早期診斷和正確處理能力。方法回顧性分析我 院94例dtich患者的病因、發(fā)病機(jī)制、血腫類型、部位、 臨床表現(xiàn)及診斷治療。結(jié)果恢復(fù)良好52例，中殘16例，重 殘12例，植物生存6例，死亡8倒。結(jié)論壓力填塞效應(yīng)變化、 腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、凝血功能異常、首 次影像學(xué)檢查時間為dtich高危因素，早診早治可以改善其 預(yù)后。【關(guān)鍵詞】外傷性;遲發(fā)性;顱內(nèi)血腫遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(dtic

2、h)是指頭部外傷后首次ct檢查未 見血腫，而在以后重復(fù)ct檢查中發(fā)現(xiàn)血腫?；蛟谠瓱o血腫部 位發(fā)現(xiàn)新的血腫，或清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在顱內(nèi)不同 部位發(fā)現(xiàn)血腫等1。本文回顧性分析本科2004年1月至 2009年1月收治的94例清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在顱內(nèi) 不同部位發(fā)現(xiàn)血腫的dtich患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1. 1 一般資料本組94例中男64例，女30例，年齡17 50歲64例，5175歲30例。受傷原因：車禍外傷72例，高 處墜落傷15例，鈍器傷4例，后仰跌倒傷3例。著力部位:額 部12例穎都46例，枕部26例，頂部10例。術(shù)前gcs評分：3 10分，一側(cè)瞳孔散大55例，雙側(cè)瞳孔

3、散大24例，瞳孔無變化 15例。1. 2方法術(shù)前ct檢查時間30min至24h。血腫部位：單 純硬膜外血腫12例，單純硬膜下血腫34例。腦內(nèi)血腫合并 腦挫裂傷33例，混合性血腫15例，合并顱骨骨折23例。行 開顱血腫清術(shù)（或合并腦挫裂傷切除術(shù)），44例行去骨瓣減壓 術(shù)再次ct檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫時間：術(shù)中腦膨出12例，根據(jù) 術(shù)前ct探查可疑部位證實硬膜外血腫8例，硬膜下血腫4例; 術(shù)后根據(jù)意識瞳孔、生命體征及肢體活動、骨窗壓力等觀察 行動態(tài)ct檢查，發(fā)生于傷后6h內(nèi)8例，612h28例，12 24h32例，2448h ii例，3d后3例。其中共發(fā)生硬膜外血腫 21例（均發(fā)生在骨折線附近），硬膜下血

4、腫19例，腦內(nèi)血腫 46例，混合性血腫8例。2結(jié)果本組病例中病情穩(wěn)定62例,ct檢查顯示中線結(jié)構(gòu)居中或 移位不明顯，行保守治療，均在嚴(yán)密觀察下給予止血、降低顱 內(nèi)壓、保持電懈質(zhì)平衡以及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥等一般處理，保 守治療過程中8例血腫繼續(xù)增大而行開顱血腫清除術(shù)；其余 32例行開顱血腫清除術(shù)（23例同時去除骨瓣）?；謴?fù)良好52 例，中殘16例，重殘12例，植物生存6例，死亡8例。術(shù)后死 于中樞性衰竭5例，復(fù)合傷患者術(shù)中發(fā)生急性彌散性血管內(nèi) 凝血(dic)搶救無效死亡2例，放棄治療死亡1例。3討論3.1早期診斷3. 1. 1術(shù)后意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的動態(tài)觀 察尤為重要，意識障礙加重或術(shù)后

5、一度清醒患者再次出現(xiàn) 意識障礙(特別是術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)以上情況)；術(shù)后瞳孔變 化指瞳孔大小變化及瞳孔對光反射變化，術(shù)后回縮瞳孔再次 散大或?qū)夥瓷潇`敏變?yōu)檫t鈍或消失均提示顱內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā) 性血腫；生命體征變化即病情變化,如血壓升高、脈搏變慢、 呼吸深慢等均提示顱內(nèi)高壓。肢體活動障礙即局灶體征或偏 癱出現(xiàn)，均應(yīng)及時復(fù)查頭顱ct,早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，提高療 效。3.1.2骨窗壓力觀察對于第一次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù)的 患者密切觀察骨窗壓力變化極為重要且意義重大。骨窗壓力 變化有時往往在意識、瞳孔、生命體征之前，本組64例患者 經(jīng)密切觀察骨窗壓力變化，復(fù)查頭顱ct,有17例及時發(fā)現(xiàn)遲 發(fā)性血腫，明顯改善患者預(yù)

6、后。3.2根據(jù)高危因素提前預(yù)判dtich發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜, 目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下因素易發(fā)生 dtich： (1)壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，首次ct檢查顯示 非手術(shù)區(qū)腦挫裂傷灶，骨折線跨越腦膜中動脈及其分支，內(nèi) 血腫或其他引起顱內(nèi)壓增高的因素對破裂血管有壓迫作用 內(nèi)手術(shù)清除血腫，解除壓迫，顱內(nèi)壓力下降。使破裂血管再出 血;本組術(shù)前ct檢查有骨折23例中發(fā)生遲發(fā)性血腫21例， 均在骨折線附近;術(shù)中腦膨出12例，根據(jù)術(shù)前ct探查可疑部 位證實硬膜外血腫8例，硬膜下血腫4例；（2）術(shù)前有檢查顯 示非手術(shù)區(qū)存在腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。以上肝臟疾 病嚴(yán)重肝功能損害特別是已經(jīng)有凝血功能

7、異常者；（3）老年 患者有腦動脈硬化病史和（或）術(shù)前ct檢查顯示有明顯腦萎 縮。（4）首次影像學(xué)檢查時間較早,顱內(nèi)血腫尚未形成或ct 檢查無法分辨（血腫局部血紅蛋白大于709/l才顯影），隨著 時間推移，顱內(nèi)出血逐漸形成血腫；（5）術(shù)前、術(shù)中因急救而 過度降顱壓或伴休克、嚴(yán)重缺氧、酸中毒的復(fù)合傷患者；（6） 首次ct檢查顯示非手術(shù)區(qū)存在腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血 者。以上情況是發(fā)生dtich的高危因素，提前預(yù)判，做到心中 有數(shù)，有助于及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。3.3治療方法筆者認(rèn)為對于dtich的治療除參考常規(guī)顱 內(nèi)血腫及顱骨骨折手術(shù)指征外，不能單純根據(jù)血腫量大小決 定是否手術(shù)，需綜合考慮患者年齡、血腫部位、中線結(jié)構(gòu)變 化、是否合并腦挫裂傷及腦挫裂傷嚴(yán)重程度等因素，如單純 幕上血腫小于或等于30ml,老年患者或gcs計分大于13分者, 以及同側(cè)有大骨瓣減壓窗者可先行保守治療，外傷后3d內(nèi)發(fā) 生幕上血腫接近30ml,但合并同側(cè)較嚴(yán)重腦挫裂傷，由于繼 發(fā)性腦水腫保守治療風(fēng)險大者應(yīng)盡早手術(shù)治療；幕上血腫大 于30ml,中線結(jié)構(gòu)移位超過lcm以及dtich發(fā)生時間早（12h 內(nèi)），考慮血腫增大的可能性較大者應(yīng)早期手術(shù)，減少腦組織 損傷，以加快患者恢復(fù)，提高治療質(zhì)量。總之.dtich是影響術(shù)后患者恢復(fù)的一個重要因素，有的 血腫（比如腦干血腫）一旦發(fā)生往往危及患者