如何制定胰島素降糖方案

1、如何制定胰島素降糖方案糖尿病顯然是任何一個專科都很常見的疾病，如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個問題，每次都請內(nèi)分泌會診總不是辦法，根據(jù)會診意見來執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關(guān)重要。 （一）使用胰島素的適應(yīng)證（1）T1DM（2）DKA、高血糖高滲（3）嚴(yán)重DM的急慢并發(fā)癥（4）T2DM 細(xì)胞明顯減退（5）手術(shù)、妊娠（6）某些特殊類型DM。 （二）常用的胰島素品牌和劑型什么諾和靈、什么諾和銳、什么特充、什么30R、N，這是一個煩惱著所有外科醫(yī)生和大部分非內(nèi)泌的內(nèi)科醫(yī)生的一個問題。品牌方面，比較大的牌子有諾和公司吧，出諾和靈和諾和銳；像我們醫(yī)院還有禮來公司出的優(yōu)泌林

2、，據(jù)說拜耳公司也打算來了。下面主要從作用時間來分類。（1）短效標(biāo)志字母為R（Rapid）。制劑（品牌）：諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）（注：只寫諾和銳沒有R字的就是短效，比較特殊），胰島素中只有此類可靜脈用（其他中、長效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，維持3-6h。（2）中效標(biāo)志字母為N。制劑（品牌）：諾和靈N、優(yōu)泌林N。2h起效，持續(xù)10-18h。（3）預(yù)混制劑（品牌）：銳和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林（預(yù)混），其中諾和銳30為30%超短效+70%中效，故用后15起效，需餐前15打；而30R或預(yù)混為短效+中效，需餐前30打。2-8h達(dá)峰，可維持24h（內(nèi)分泌學(xué)，但另

3、有人認(rèn)為是10-18h，我偏向后者）。（4）長效甘精胰島素，維持24小時。用法為睡前皮下注射，一般10U開始用起，根據(jù)血糖情況再調(diào)。不管什么劑都好，將他們怎么組合來都好，最終的目的都是為了控制24小時的每個小時的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。 由上不難理解：短效起效快，持續(xù)短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、長并效持續(xù)時間長，用于睡前打，用于控制夜間血糖或全天血糖。 補(bǔ)充：胰島素除了劑型、牌子，還常出現(xiàn)“特充”二個字，例如“諾和靈30R（特充）”，其實(shí)是和諾和靈30R一樣的，但特充配有一次性的筆，打完這300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再買一支諾和筆（3

4、00元/支），將這些30R裝在這個筆上打，打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。 還不理解就看這個圖，我服務(wù)這么周到還畫圖，是因?yàn)槲以贿@個問題煩惱過，而遇到這個問題時曾十分猥瑣，希望大家理解后不再猥瑣。    （三）如何定方案。 1）較常用的組合如下： （1）早晚餐前各打一次預(yù)混（諾和靈30R、諾和銳30、優(yōu)泌林預(yù)混） （2）三餐前各打一次諾和銳30（而其他預(yù)混，如諾和靈30R一般不打三次的） （3）三短一中、三短一長：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效。 （4）睡前打一次長效（單用或+

5、口服降糖藥） （5）胰島素泵：可以24小時持續(xù)泵入短效胰島素并在泵上預(yù)先調(diào)查好各時間段的量，一般是內(nèi)分泌?？撇庞校?00多元/天。 具體什么病人選擇用哪些方案呢？有文獻(xiàn)認(rèn)為可根據(jù)患者的依從性和血糖水平來選擇。例如，（4）每天只打一次，依從性較好，但血糖太高顯然無法控制；（1）只打二次也相對較易得到配合，不過11點(diǎn)可能易低血糖，午餐后血糖易高。（3）是最好控制血糖的，較常用，但一天打四次畢竟痛苦，但對于血糖較難控制的也沒辦法了。（5）畢竟貴，一般是住院期間短期用，出院后畢竟來拆算回常規(guī)用法。   2）用量及分配 全胰切除病人日需40-5

6、0U，多數(shù)病人可從18-24U/d開始，再根據(jù)血糖調(diào)整。國外主張T1DM按0.5-0.8U/kg，不超過1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。 早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前?。?0%）中，餐少（15-20%）。 胰島素泵：40%作為基礎(chǔ)量持續(xù)皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我們常只給予三次即三餐前）。 確定該病人有使用胰島素的適應(yīng)證后，具體上血糖多高就用多少量文獻(xiàn)沒提到，可能要根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)了吧，但沒把握的話或血糖不是很高，從少量，例如18U/d用起再根據(jù)血糖來調(diào)可能會安全些。而且更多見的是病人已經(jīng)胰島素多年

7、現(xiàn)在不好要重新調(diào)，或住院期間血糖不好要再調(diào)。所以平時更多的是“調(diào)”。 此外，一定要注意患者飲食情況，血糖受飲食影響大，若患者飲食不規(guī)則，那根本無法調(diào)好血糖。一些病人雖規(guī)則飲食，但其血糖脆性高，即多一點(diǎn)高血糖，少一點(diǎn)低血糖，也是很難調(diào)。 舉二個最常見實(shí)例。 初診T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16，考慮血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予“諾和銳30，14、12U iH早晚餐前15 ”用后血糖為4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危險，而午、晚餐前偏高。預(yù)混的高峰是

8、在2-8h，故應(yīng)加量早餐前的，減量晚餐前的，改為“諾和銳30，16、10U iH早晚餐前15 ”，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較理想！ 50歲T2DM男60kg，目前使用“諾和銳 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。感覺全天均略高，早餐前明顯，于是予加量早餐前短效，加量長效，改為“諾和銳 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素14U睡前iH”。 3）DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法 RI：0.1U/kg.h，休克或嚴(yán)重代酸的可先注射10-20U。每小時降低不超過6m

9、mol/L為宜血糖<13.9時可改用糖水+RI。 陳： >33.3時，0.2U/kg.h。（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如該患者50kg。即需10U /h。即調(diào)查到10ml/h） 23.3-33.3 0.15 U/kg.h，即調(diào)到7.5 13.9-23.30.1，即調(diào)到5 7.8-13.80.05即調(diào)查到2.5 <7.8若酮癥沒糾正要用，1U/h，即調(diào)到1。   （四）控制得怎么算達(dá)標(biāo)？  簡單地說，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的

10、！有人認(rèn)為年齡越大應(yīng)越寬松：60歲6、70歲7、80歲8。 實(shí)習(xí)醫(yī)師還要記住這句話：“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。”畢竟低血糖會死人，高血糖不會。   （五）口服降糖藥 非本文重點(diǎn)，簡單提。 1、促胰島素分泌劑：無特別禁忌 顧名思義，即要求機(jī)體有相當(dāng)數(shù)量胰島ß細(xì)胞，才能促得出胰島素來。 (1)磺脲類 非肥；病程<5年（保證有相當(dāng)數(shù)量胰島ß細(xì)胞？）。 達(dá)美康（格列齊特緩釋片）30mg-120mg qd早餐前&#

11、160;格列美脲2mg qd（陳：2mg=90mg達(dá)美康） (2)格列奈類 適用早期餐后高的老年人。 諾和龍(瑞格列奈)常1mg tid（陳：糖尿腎病若是都要用口服降糖，只推薦諾和龍） 2、雙胍類 無明顯消瘦伴脂異常、高血壓的一線藥，或T1DM與胰島素聯(lián)合。 高熱、心肺肝腎功能減退禁忌。 格華止（二甲雙胍） 0.5Tid（緩釋片0.5 bid） 副作用為胃腸道癥狀：惡嘔、腹瀉。準(zhǔn)備注造影劑的應(yīng)先停服。 3、胰島素增敏劑（格列酮類） 能改善血脂、血管內(nèi)皮功能、提高纖溶活性等,保護(hù)心、腎。但水腫、體重；心臟病