第十四章：臨床研究文獻的閱讀與評價

1、臨臨床研床研究文獻的閱讀與評價究文獻的閱讀與評價流流行病學教學組行病學教學組流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室2013-09-28評價臨床研究證據(jù)的重要性評價臨床研究證據(jù)的重要性 證據(jù)來源復雜證據(jù)來源復雜 證據(jù)質(zhì)量良莠不齊證據(jù)質(zhì)量良莠不齊 臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況3評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義：評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義： 作作為實踐者：你為實踐者：你可以判斷這篇文章的觀點是否可靠，能否被用可以判斷這篇文章的觀點是否可靠，能否被用于你的臨床實踐。你別指望醫(yī)學期刊上的文章是于你的臨床實踐。你別指望醫(yī)學期刊上的文章是100

2、%100%的正確。的正確。 作為作作為作者者：當當你寫成一篇論文，準備投給醫(yī)學期刊前，先自我你寫成一篇論文，準備投給醫(yī)學期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率。實際上，如果已經(jīng)有了這方面的評閱一番，可以減少退稿率。實際上，如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研究，寫文章時已經(jīng)注意了這方面的問題知識和概念，你在做研究，寫文章時已經(jīng)注意了這方面的問題，有何須擔心退稿呢。，有何須擔心退稿呢。 作為期刊審稿作為期刊審稿人：可人：可以幫助提高期刊的質(zhì)量。以幫助提高期刊的質(zhì)量。 1. 明確閱讀文獻的目的明確閱讀文獻的目的 2. 熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu) 3. 選擇性地閱讀文獻選擇性地閱讀文獻

3、 如何高效率閱讀醫(yī)學文獻 1. 明確閱讀文獻的目的明確閱讀文獻的目的: 例例如如:要要了解了解-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價值，受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價值，應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類文獻濃縮文獻濃縮 了大量原始文獻信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴格的了大量原始文獻信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴格的方法學使文獻的結(jié)論具有很高的真實性和可信度方法學使文獻的結(jié)論具有很高的真實性和可信度 ，可節(jié)省讀，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲取有價值

4、的信息資源。取有價值的信息資源。 如何高效率閱讀醫(yī)學文獻 2. 熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu) 例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法（或?qū)ο蠛头椒ǎ?、結(jié)果、討論（包括結(jié)論）和參考文法（或?qū)ο蠛头椒ǎ⒔Y(jié)果、討論（包括結(jié)論）和參考文獻獻6個部分，如果想個部分，如果想了了解某篇解某篇文獻的結(jié)論是否適合于自己的文獻的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學部分了解其設(shè)計方案、病例的選患者，可直接閱讀方法學部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標準等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。擇標準等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。如何高效

5、率閱讀醫(yī)學文獻 3. 選擇性地閱讀文獻選擇性地閱讀文獻 如何高效率閱讀醫(yī)學文獻臨床研究文獻評價的基本觀點方法學是基礎(chǔ)評價的重點是結(jié)果的真實性和實用性評價的指標選擇要恰當力求全面系統(tǒng)要有建設(shè)性，不要求全責備對“陰性”結(jié)果要有公正的認識臨床研究文獻評價的基本內(nèi)容研究的目的和假說研究設(shè)計觀察或測量方法結(jié)果的表達結(jié)果的分析研究結(jié)論的評價建設(shè)性的建議評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步：步： 一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性 二、確定研究證據(jù)的類型二、確定研究證據(jù)的類型 三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其

6、真實性和相關(guān)性評價臨床研究證據(jù)的步驟評價臨床研究證據(jù)的步驟一一 、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性 表表1 1 初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時間精讀這篇文章是否值得花時間精讀 是是 否否 這篇文章是否來自同行評審（這篇文章是否來自同行評審（peer-reviewed）的雜志）的雜志 繼續(xù)繼續(xù) 停停 這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實可應(yīng)用于你的患者這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實可應(yīng)用于你的患者 繼續(xù)繼續(xù) 停停 該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計或結(jié)果是否可能因此受影響

7、該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計或結(jié)果是否可能因此受影響 暫停暫停 繼續(xù)繼續(xù)閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性 如果文章提供的信息是真實的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題如果文章提供的信息是真實的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題 繼續(xù)繼續(xù) 停止停止 是否為臨床實踐中常見的問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在我的醫(yī)院是否可行是否為臨床實踐中常見的問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在我的醫(yī)院是否可行 繼續(xù)繼續(xù) 停止停止 如果文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐如果文章提供的信息是真實的，是否

8、會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐 繼續(xù)繼續(xù) 停止停止評價臨床研究證據(jù)的步驟評價臨床研究證據(jù)的步驟二、確定研究證據(jù)的類型二、確定研究證據(jù)的類型 表表2 2 原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案 臨床問題臨床問題 常用設(shè)計方案常用設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān) 隊列研究或病例對照研究 診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性？ 斷面研究（將新的試驗與金標準進行比較） 或評價某一試驗在應(yīng)用于人群時檢測 臨床前期病例的準確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)， 隨機、雙盲、安慰劑對照實驗 或其他干預措施的效果預后：確定疾病的結(jié)局 隊列研究評價臨

9、床研究證據(jù)的步驟評價臨床研究證據(jù)的步驟三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性研究證據(jù)的內(nèi)在真實性 2.研究證據(jù)的臨床重要性研究證據(jù)的臨床重要性 3.研究證據(jù)的外在真實性研究證據(jù)的外在真實性 評價臨床研究證據(jù)的步驟評價臨床研究證據(jù)的步驟1. 研究證據(jù)的內(nèi)在真實性研究證據(jù)的內(nèi)在真實性2. 研究證據(jù)的臨床重要性研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。用

10、客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。RRR）ARR3. 研究證據(jù)的外在真實性：研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應(yīng)用論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應(yīng)用價值。價值。各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)各類研究證據(jù)的評價原則臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種危險因素（害因素如環(huán)境中的各種危險因素（X射線、物理和化射線、物理和化學物

11、質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預措施，因此暴露者學物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預措施，因此暴露者常常提出各類問題。常常提出各類問題。各類研究證據(jù)的評價原則 如：孕婦長期接觸計算機是否會增加流產(chǎn)的風如：孕婦長期接觸計算機是否會增加流產(chǎn)的風險？輸精管結(jié)扎術(shù)是否會增加前列腺癌的風險？心險？輸精管結(jié)扎術(shù)是否會增加前列腺癌的風險？心房纖顫患者服用華法林導致出血的風險有多大？要房纖顫患者服用華法林導致出血的風險有多大？要回答這些問題，臨床醫(yī)師必須評價臨床研究證據(jù)的回答這些問題，臨床醫(yī)師必須評價臨床研究證據(jù)的真實性、可能有害因素與疾病或不良反應(yīng)間的相關(guān)真實性、可能有害因素與疾病或不良反應(yīng)間的相關(guān)強度以及與患者的相關(guān)性。

12、強度以及與患者的相關(guān)性。各類研究證據(jù)的評價原則表表3 3 評價病因?qū)W評價病因?qū)W/ /不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的真實性病因?qū)W或不良反應(yīng)研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法病因?qū)W或不良反應(yīng)研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法試驗組和對照組的暴露因素（或治療措施）、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法試驗組和對照組的暴露因素（或治療措施）、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例病因?qū)W和不良反應(yīng)研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理病因?qū)W和不良反應(yīng)研究因果效應(yīng)的

13、先后順序是否合理危險因素（或治療措施）和疾?。ɑ虿涣挤磻?yīng)）之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系危險因素（或治療措施）和疾?。ɑ虿涣挤磻?yīng)）之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系病因?qū)W和不良反應(yīng)研究的結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律病因?qū)W和不良反應(yīng)研究的結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律病因致病和不良反應(yīng)發(fā)生的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病和不良反應(yīng)發(fā)生的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生的生物學依據(jù)是否充分病因致病效應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生的生物學依據(jù)是否充分研研究結(jié)果的臨床重要性究結(jié)果的臨床重要性 暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何度如何 危險度的精確度如何危險度的精確度如何研究

14、結(jié)果是否改變你的患者的治療研究結(jié)果是否改變你的患者的治療 你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導致研究結(jié)果不能應(yīng)用你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導致研究結(jié)果不能應(yīng)用 你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險性如何？從治療中獲得的利益如何你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險性如何？從治療中獲得的利益如何 你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何 是否有備選的治療措施是否有備選的治療措施 各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)各類研究證據(jù)的評價原則

15、要針對每個患者給予有效的治療措施，必須診要針對每個患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時刻都面臨著如何合理、斷正確。因此，臨床醫(yī)師時刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗和解釋其結(jié)果，正確判斷患有目的地選擇診斷試驗和解釋其結(jié)果，正確判斷患者的疾病情況和嚴重程度，如者的疾病情況和嚴重程度，如CTCT掃描診斷闌尾炎的掃描診斷闌尾炎的價值，為此，必須明確每種診斷試驗方法的準確度，價值，為此，必須明確每種診斷試驗方法的準確度，解釋試驗結(jié)果的真實性、診斷價值和應(yīng)用性。解釋試驗結(jié)果的真實性、診斷價值和應(yīng)用性。各類研究證據(jù)的評價原則表表4 4 評價診斷性試驗研究證據(jù)的基本原則評價診斷性試驗

16、研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的真實性 是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較 研究對象是否包括了各種類型病例研究對象是否包括了各種類型病例 診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的應(yīng)用診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的應(yīng)用 診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性 是否計算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)是否計算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果的適用性研究結(jié)果的適用性 該診斷試驗在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準確度和精確度如何該診斷試驗在你的醫(yī)院是否可用？患者

17、是否能支付？準確度和精確度如何 根據(jù)個人經(jīng)驗、患病率、臨床實踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗前概率根據(jù)個人經(jīng)驗、患病率、臨床實踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗前概率 研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似 此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性 根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗結(jié)果所計算的驗后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗結(jié)果所計算的驗后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益 根據(jù)試驗結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策根據(jù)試驗結(jié)果是否能有助

18、于判斷下一步的診斷、治療決策 你的患者是否愿意進行診斷試驗檢查你的患者是否愿意進行診斷試驗檢查 各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)各類研究證據(jù)的評價原則 有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊。希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊。 例如，例如，級心功和射血分數(shù)降低的患者問級心功和射血分數(shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他的醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機對照試驗的文

19、章，問題，你查尋資料找到一篇隨機對照試驗的文章，有研究對象有研究對象1663例，但該研究的研究對象為例，但該研究的研究對象為心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨毫克），隨訪兩年。訪兩年。各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則表表5 5 評價治療性研究證據(jù)的基本原則評價治療性研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的真實性 研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案 研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪 是否根據(jù)隨

20、機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果）是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果） 是否對患者和醫(yī)師采用盲法是否對患者和醫(yī)師采用盲法 除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同 組間基線是否可比組間基線是否可比研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性 干預措施的效應(yīng)如何干預措施的效應(yīng)如何 效應(yīng)值的精確性如何效應(yīng)值的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究結(jié)果的適用性 你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患

21、者 該治療方案在你的醫(yī)院能否實施該治療方案在你的醫(yī)院能否實施 你的患者從治療中獲得的利弊如何你的患者從治療中獲得的利弊如何 你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀 各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則一、原始研究證據(jù)一、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則 臨床醫(yī)師可從臨床醫(yī)師可從3個方面為患者提供幫助：個方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預測確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預測疾病的結(jié)局。疾病的結(jié)局。各類研究證據(jù)的評價

22、原則各類研究證據(jù)的評價原則 例如：一名例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近他在近1020年間發(fā)生不良心血管事件的危年間發(fā)生不良心血管事件的危險度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。險度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則表6 評價預后研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的真實性 研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期 研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象研

23、究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象 是否采用客觀的標準和盲法判斷結(jié)果是否采用客觀的標準和盲法判斷結(jié)果 如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預后不同，是否校正了重要的預后因素如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預后不同，是否校正了重要的預后因素研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性 研究結(jié)果是否隨時間改變研究結(jié)果是否隨時間改變 對預后估計的精確性如何對預后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究結(jié)果的適用性 研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似 研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策 各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)二、二次研

24、究證據(jù)系統(tǒng)評系統(tǒng)評價價(Meta 分析）分析）臨床決策分析研究證據(jù)臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析經(jīng)濟學分析臨床實踐指南臨床實踐指南各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的真實性 是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價 在系統(tǒng)評價的在系統(tǒng)評價的“方法學方法學”部分，是否描述了部分，是否描述了 檢索和納入所有相關(guān)研究的方法檢索和納入所有相關(guān)研究的方法 評價單個研究證據(jù)的方法評價單個研究證據(jù)的方法 不同研究的結(jié)果是否一致不同研究的結(jié)果是否一致 統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的

25、資料還是單個研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性 治療效果的強度大小如何治療效果的強度大小如何 治療效果的精確性如何治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究結(jié)果的適用性 你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不可用你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不可用 系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行 你的患者從治療中獲得的利弊如何你的患者從治療中獲得的利弊如何 對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價值觀和選擇如何對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價值觀和選擇如何 表7 評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原

26、則各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析經(jīng)濟學分析臨床實踐指南臨床實踐指南各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則 臨床決策分析臨床決策分析（clinical decision analysis,CDA）： 是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方

27、案。各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則例如：電轉(zhuǎn)復律失敗的心房纖顫患者，為了例如：電轉(zhuǎn)復律失敗的心房纖顫患者，為了預防發(fā)生心腦并發(fā)癥，下一步治療可采用抗預防發(fā)生心腦并發(fā)癥，下一步治療可采用抗凝治療、抗血小板治療和不采用任何預防措凝治療、抗血小板治療和不采用任何預防措施。施。每一種干預方式的預防作用和可能產(chǎn)生的不每一種干預方式的預防作用和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)概率均不一樣，患者的價值觀也不同，良反應(yīng)概率均不一樣，患者的價值觀也不同，要為具體的某位患者選出適合他的最佳治療要為具體的某位患者選出適合他的最佳治療方案，就可采用臨床決策分析。方案，就可采用臨床決策分析。各類研究證據(jù)的評價原則各類研

28、究證據(jù)的評價原則表8 評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性結(jié)果的真實性 是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預措施）和可能的結(jié)果是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預措施）和可能的結(jié)果 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、可靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、可靠 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、可靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、可靠 是否驗證了結(jié)論的論證強度是否驗證了結(jié)論的論證強度結(jié)果的重要性結(jié)果的重要性 該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案 適當改變各種結(jié)局的概率或效用值，

29、是否會改變臨床決策分析的結(jié)論適當改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性結(jié)果的適用性 該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者 你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用 各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則二、二次研究證據(jù)二、二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學分析經(jīng)濟學分析臨床實踐指南臨床實踐指南各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費不多。這

30、就涉及衛(wèi)生經(jīng)有良好療效，又花費不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，通過比較不同診治方案的成本和濟學分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。效果。各類研究證據(jù)的評價原則各類研究證據(jù)的評價原則表9 評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性結(jié)果的真實性 該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題 是否比較了所有的備選方案（干預措施）是否比較了所有的備選方案（干預措施） 是否指定從什么角度來估計成本和效果是否指定從什么角度來估計成本和效果 該經(jīng)濟學分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實該經(jīng)濟學分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實 該經(jīng)濟學分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和

31、準確的估計方法該經(jīng)濟學分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準確的估計方法 針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學分析類型是否恰當針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學分析類型是否恰當 是否驗證了該經(jīng)濟學分析結(jié)果的論證強度是否驗證了該經(jīng)濟學分析結(jié)果的論證強度結(jié)果的重要性結(jié)果的重要性 該經(jīng)濟學分析所產(chǎn)生的成本或每健康單位所獲得的成本是否有臨床意義該經(jīng)濟學分析所產(chǎn)生的成本或每健康單位所獲得的成本是否有臨床意義 合理改變成本和效果的估計，是否會改變經(jīng)濟學分析的結(jié)果合理改變成本和效果的估計，是否會改變經(jīng)濟學分析的結(jié)果結(jié)果的應(yīng)用性結(jié)果的應(yīng)用性 該經(jīng)濟學分析的成本估計是否可應(yīng)用于你的醫(yī)院該經(jīng)濟學分析的成本估計是否可應(yīng)用于你的醫(yī)院 該經(jīng)濟學分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效該經(jīng)濟學分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是