心內(nèi)電生理檢查

1、 心內(nèi)電生理檢查適應(yīng)癥心臟電生理檢查適用于：1 確定房室傳導(dǎo)阻滯的精確部位。2 鑒別異位激動的起源（如室上性激動與室性激動的鑒別）。3 對預(yù)激綜合征進(jìn)行精確分型。4 檢查竇房結(jié)功能。5 明確某些異位性心動過速的折返機制。6 對某些復(fù)雜的心律失常揭示發(fā)病的特殊機制及某些特殊電生理現(xiàn)象（如隱匿性傳導(dǎo)、空隙現(xiàn)象等）。7 暈厥原因不明。8 心律失?？紤]介入性治療或植入起搏器。9 抗心律失常藥物篩選或藥理學(xué)研究。禁忌證1. 嚴(yán)重心功能不全。2. 長QT間期且伴室性心動過速。3. 全身感染、局部化膿、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4. 出血性疾病和嚴(yán)重出血傾向。5. 嚴(yán)重肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)。6. 不具備心

2、電生理檢查條件。用品及準(zhǔn)備電生理檢查室的基本要求和設(shè)備1. 嚴(yán)格無菌的導(dǎo)管室。2. 有電視監(jiān)視器的X線機。3. 多導(dǎo)電生理記錄儀。4. 多極電極導(dǎo)管。5. 心臟監(jiān)護儀和電復(fù)律設(shè)備。6. 必要的急救藥品和設(shè)備。1導(dǎo)管電極（1）心內(nèi)導(dǎo)管電極：在盲端導(dǎo)管的遠(yuǎn)側(cè)裝有白金電極環(huán)，寬2mm，電極間距離為10mm。記錄希氏束圖的通常用三極電導(dǎo)管，每個電極在導(dǎo)管內(nèi)有一導(dǎo)線從導(dǎo)管尾端通出連接記錄導(dǎo)線，導(dǎo)管直徑以7F較為合適。如欲在心房、心室內(nèi)同時進(jìn)行刺激或記錄，應(yīng)另準(zhǔn)備二極或四極導(dǎo)管，前者只作刺激或記錄用，后者一對電極作記錄用。（2）食管導(dǎo)管電極：為一特制的Z極電極導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔送入食管，在距鼻孔35cm左右（3

3、2-37cm）即達(dá)左心房水平，如再向下送4-5cm，則電極達(dá)左室后壁水平。以上為可進(jìn)行心房或心室調(diào)搏的位置。2放大器前極必須用浮地式隔離放大器。希氏束電圖及其他部位心內(nèi)心電圖放大器有關(guān)指標(biāo)項 目希氏束放大器其他部位心內(nèi)心電圖放大器頻率范圍35500Hz0.05100Hz輸入阻抗5M5M放大倍數(shù)5×1032×1047×1031.2×104輸入電流10-9A10-9A共模抑制比86db80db本機噪聲5V（PP）30V（PP）輸入信號幅度80100V（PP）310mV（PP）輸出幅度0.52V（PP）28V（PP）鎘-鎳蓄電池供電±12.5V12.

4、5V3示波器多導(dǎo)程示波器（與記錄儀的導(dǎo)程相同），其移動速度自25-200mm/s。檢查時連續(xù)監(jiān)測。4多道生理記錄儀以16道以上較為合適。記錄希氏束圖時為保證各間期測量數(shù)值的準(zhǔn)確，應(yīng)用時記錄體表心電圖3個導(dǎo)聯(lián)（如、aVF、V1或、）。如果同時要記錄右房上部、冠狀靜脈竇、右心室等各部電位，還需加用各自的心內(nèi)記錄導(dǎo)聯(lián)，記錄時走紙速度多用100-200mm/s。5磁帶記錄及回放裝置將磁帶記錄儀與放大器、示波器、記錄儀連接。使檢查全程的心內(nèi)信號儲存于磁帶內(nèi)，回放顯示時擇需要部分進(jìn)行記錄。如此則可較快速完成檢查并大量節(jié)省記錄紙張。但此項設(shè)備并非絕對必要。6程控刺激器（programmable stimul

5、a-tor）如在記錄希氏束圖后，要檢查竇房結(jié)功能、測定心肌不應(yīng)期，誘發(fā)心動過速等，則需此項設(shè)備。此實為一特殊的脈沖發(fā)生器；其特點為可以在感知自然心律或起搏心律的基礎(chǔ)上施加程控刺激?，F(xiàn)舉Metronic5325程控刺激器有關(guān)指標(biāo)如下：程控心率調(diào)節(jié)范圍：S1S1，2001999±1ms；S1S2，2999±1ms；S2S3，2999±1ms。遲延時間：09±0.1ms。輸出脈沖：寬度1.8±0.2ms；幅度范圍0.120mA±10。敏感度：校正信號，15ms正弦方波；調(diào)節(jié)范圍0.510mV。直流供電：9V。當(dāng)通過食管電極進(jìn)行心房或心室起搏

6、時，常用脈寬1020ms的刺激，使起搏閾值在10mA以下（3040V），達(dá)左心房部位。如再向下送45cm則電極到達(dá)左室后壁部位。上述兩個部位可進(jìn)行心房或心室的調(diào)整與心電記錄。方法1. 基本技術(shù)2. 導(dǎo)管技術(shù) 經(jīng)皮穿刺左鎖骨下靜脈或左上肢貴要靜脈，把電極導(dǎo)管放置冠狀靜脈竇，記錄左心電活動。經(jīng)右股靜脈穿刺，電極導(dǎo)管放置高右房，希氏束和右室心尖部分別記錄高右房、低右房、希氏束和右室的電活動。3. 常用起搏與刺激程序（1）分級遞增刺激：先由比患者固有心率或基礎(chǔ)心率快1020次/分的頻率開始起搏，然后每級遞增起搏率10次/分。每次持續(xù)時間30秒至1分，直至出現(xiàn)21房室傳導(dǎo)阻滯。以后測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（S

7、NRT），房室傳導(dǎo)文氏阻滯點及21阻滯點的確立。（2）心房及心室程控期前刺激（程序早搏刺激法）：程控輸入一個或多個期前刺激，進(jìn)行程序掃描。本法應(yīng)用測傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期，誘發(fā)或終止室上性及特發(fā)性室性心動過速，對預(yù)激綜合征附加束的確診、闡明房室結(jié)雙徑路及揭示房室傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象。（3）連續(xù)遞增刺激：使用較低頻率開始起搏，繼而緩慢地逐漸遞增起搏率，以達(dá)到所要求的11奪獲，記錄最快的起搏頻率。4.希氏束電圖（HBE）（1）測量方法P-A間期：自體表EKG的P波開始處至HBE的A波開始，代表心房的傳導(dǎo)時間。正常值兒童1245ms，成人2545ms60ms提示房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。A-H間期：HBE的A波起始至H波的始

8、點。為房室結(jié)的傳導(dǎo)時間。正常值兒童5889ms，成人50120ms。120ms提示房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)阻滯。此間期可明顯受植物神經(jīng)張力的影響。H-H間期：為H波本身的寬度。為希氏束的激動時間。正常值兒童919ms，成人1020ms。20ms提示希氏束內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。H-V間期：H波起始點至V波的起始點，為激動由希氏束至心室的傳導(dǎo)時間。正常值兒童3050ms，成人3545ms。60ms表示傳導(dǎo)阻滯。此間期較少受植物神經(jīng)張力的影響。V間期：為V波本身的寬度。正常值兒童62120ms。（2）臨床應(yīng)用：從電生理觀點，各種傳導(dǎo)阻滯按阻滯部位分型，HBE分為希氏束上、希氏束內(nèi)及希氏束下三類。一度房室傳導(dǎo)阻：滯阻滯部位

9、：A.心房內(nèi)阻滯：P-A間期50ms，而A-H、H和H-V間期正常；B.房室結(jié)內(nèi)阻滯：A-H120ms，而P-A、H-V間期正常；C.希氏束內(nèi)阻滯：H-H間期延長20ms；D.束支阻滯：H-V間期50ms。束支阻滯又有多種類型。二度房室傳導(dǎo)阻滯A.二度型A-VB部位主要是房室結(jié)阻滯。表現(xiàn)為A-H間期進(jìn)行性延長，直到完全阻滯，而H-V間期正常。少數(shù)患兒可在希氏束內(nèi)或希氏束下阻滯，表現(xiàn)為H-H1或H-V間期延長，直至完全消失。B.二度型A-VB的阻滯部位多在希氏束下。希氏束下阻滯的特征是A-H正常，H-V間期延長。不能下傳的H波后無V波。三度房室傳導(dǎo)阻滯 阻滯部位在希氏束上、希氏束內(nèi)及希氏束下。A

10、.希氏束上阻滯多為先天性A-VB引起。HBE特征為A-H阻滯（房室結(jié)內(nèi)阻滯），A波后無H波，而V波前有H波，H-V固定，A波與V波無固定關(guān)系。B.希氏束內(nèi)阻滯：H-H分離，A-H及H-V完全脫節(jié)，每個V波前有H波。C.希氏束下阻滯：表現(xiàn)為H-V阻滯，A波后無H波，A-H間期固定，但H不能下傳，其后無V波。5.竇房結(jié)功能檢查（1）竇房結(jié)功能測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）：S1 S2分級遞增方法刺激突然停止至恢復(fù)竇性心率的第一個P波時間，SNRT1500ms為正常。由于SNRT易受心率影響，通常用校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）。小兒CSNRT正常值為151.2（80270）ms。275ms時考慮

11、竇房結(jié)起搏功能異常。SNRT指數(shù)，小兒166%為異常。竇房傳導(dǎo)時間（SACT）：SACT（A2-A3）（A3-A4）正常小兒100ms。成人150ms。A2-A3為起搏前竇性心律，A3-A4為起搏后第一個竇性心律。（2）臨床應(yīng)用：對病態(tài)竇房結(jié)診斷陽性率達(dá)90%以上。部分病人有假陰性。SNRT反映竇房結(jié)自動起搏功能。由于SNRT受心率影響明顯，如CSRI275ms，或SNRT（P-P）166%時，考慮為竇房結(jié)起搏功能異常。SACT100ms為竇房傳導(dǎo)異常。6.射頻導(dǎo)管消融術(shù) 射頻導(dǎo)管消融術(shù)是通過導(dǎo)管電極在心內(nèi)膜放電，引起局部組織電熱凝固（電灼燒），阻滯異常折返激動傳導(dǎo)途徑或直接消除異位起搏點。目

12、前開展射頻導(dǎo)管消融術(shù)的疾病有：自律性房性心動過速/心房撲動；房室結(jié)折返性心動過速；預(yù)激綜合征附加傳導(dǎo)束（旁路）所致房室折返性心動過速；特發(fā)性室性心動過速。嚴(yán)重并發(fā)癥主要為完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心包填塞。死亡率約0.2%。注意事項1. 做好術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)病史和體格檢查；出、凝血時間，肝、腎功能，乙肝相關(guān)抗原和抗體，如可能尚須檢查HIV；心電圖及心臟超聲心動圖；如果病史和查體提示某些臟器的問題，則需要做相關(guān)進(jìn)一步檢查如胸片等；若患者患有其他相關(guān)疾病，則需要了解后者的嚴(yán)重程度、預(yù)期生存期以及是否影響射頻消融治療過程。2.術(shù)前知情同意 知情同意書必須由患者本人簽署，或由患者委托他人代為簽署。簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發(fā)癥（危險性）及其發(fā)生率。根據(jù)我國國情還需要說明治療費用，有時還須了解支付能力和方式。3. 禁食 兒童根據(jù)是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。4. 藥物使用 除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。停用胺碘酮至少1個月。部分患者需要術(shù)前開始使用鎮(zhèn)靜劑。若需要靜脈內(nèi)麻醉則應(yīng)通知麻醉科到位。5. 術(shù)中做好心電、血壓監(jiān)測 除了電生理過程中能監(jiān)測到的心電以外還需要對患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動等進(jìn)行監(jiān)測。6. 液體補充 整個電生理過程中必須始終保持靜