狼瘡性腎炎中醫(yī)診療方案(2018)6

1、狼瘡性腎炎中醫(yī)診療方案 (2018 年版) 一、診斷 （一）疾病診斷 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會 1997 年修訂的 sle 分類標(biāo)準(zhǔn)1。sle 分類標(biāo)準(zhǔn)的 11 項(xiàng)中，符合 4 項(xiàng)或 4 項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷sle。同時(shí)具備第 7 條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。 表 1 美國風(fēng)濕病學(xué)院 1997 年修訂的 sle 分類標(biāo)準(zhǔn) 1.頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位，常不累及鼻唇溝附近皮膚 2.盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕 3.光過敏 對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到 4.口腔潰瘍 經(jīng)

2、醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及 2 個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液 6.漿膜炎 胸膜炎或心包炎 7.腎臟病變 尿蛋白0.5g/24 小時(shí)或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?8.神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂 9.血液學(xué)疾病 溶血性貧血，或白細(xì)胞減少（4109/l），或淋巴細(xì)胞減少(1.5109/l)，或血小板減少(100109/l) 10.免 疫學(xué)異常 抗 ds-dna 抗體陽性，或抗 sm 抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù) 6 個月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者之

3、一） 11.抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常 （二）證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“狼瘡性腎炎中醫(yī)診療方案（2017 年版）”。 1.風(fēng)水相搏證：泡沫尿，眼瞼頭面先腫，繼而遍及全身，上半身腫甚，來勢迅速，皮膚薄而發(fā)亮，小便短少，或見惡寒重發(fā)熱輕，無汗。舌淡，苔薄白，脈浮緊。 2.陰虛內(nèi)熱證：泡沫尿，下肢浮腫，乏力，腰膝酸軟，兩顴紅赤，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，夜熱早涼，口燥咽干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。 3.脾腎陽虛證：泡沫尿，腰膝酸軟，面部四肢浮腫，乏力，面色無華，畏寒肢冷，腹部脹滿，納少，便溏泄瀉，尿少。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。 4.氣血虧虛

4、證：泡沫尿，神疲乏力，腰膝酸軟，面浮肢腫，面色萎黃，納谷不香。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。 5.濕濁瘀毒證：腰膝酸軟，重度浮腫，尿少尿閉，腹脹，腹部彭隆，惡心嘔吐，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，面色紫暗，身發(fā)瘀斑，或見神昏。舌淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)澀。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.風(fēng)水相博證 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。 推薦方藥：越婢加術(shù)湯合五苓散加減。藥物組成：生石膏、白術(shù)、生姜、大黃、浮萍、澤瀉、茯苓、甘草、赤小豆?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?2.陰虛內(nèi)熱證 治法：養(yǎng)陰清熱。 推薦方藥：玉女煎合竹葉石膏湯加減。藥物組成：生地黃（重用）、生石膏（重用）、麥冬、知母、玄參、淡竹葉、川牛膝、

5、忍冬藤、接骨木、青蒿、莪術(shù)、山豆根、半夏、粳米、陳皮、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?中藥熏洗：選用養(yǎng)陰清熱中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 30min，水溫宜在 3740，加水至膝關(guān)節(jié)以下，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 3.脾腎陽虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎。 推薦方藥：真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減。藥物組成：茯苓、澤瀉 、豬苓、白術(shù)、淡附片、熟地黃、大腹皮、黑大豆、山萸肉、山藥、竹茹。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 中藥外敷：將適量芒硝置入棉布袋中，外敷浮腫的四肢和腹部，每日 12次。 中藥熏洗：選用散寒除濕、活血通絡(luò)中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日

6、1 次，每次 30min，水溫宜在 3740，加水至膝關(guān)節(jié)以下，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 4.氣血虧虛證 治法：益氣養(yǎng)血。 推薦方藥：八珍湯加減。太子參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪、桑寄生、五味子、黃精?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 中藥熏洗：選用益氣、補(bǔ)血中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 1530min，水溫宜在 3740。 5.濕濁瘀毒證 治法：溫陽補(bǔ)腎、解毒化瘀、通腑泄?jié)帷?推薦方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。藥物組成：生地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、枸杞子、菊花、白芍、豬苓、龜板、女貞子、旱蓮草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 中藥灌腸：

7、大黃附子細(xì)辛湯加減。藥物組成：生大黃、附子、蒲公英、煅龍骨、煅牡蠣、丹參、六月雪，濃煎 120ml，保留灌腸，每日 1 次。 （二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。 1.針法：根據(jù)病情選取最舒適的體位，辨證循經(jīng)取穴、局部取穴以及伴隨癥狀取穴，隨證施法，留針 30min，每日 1 次，14 日為 1 個療程。 2.灸法：根據(jù)病情選取合適的體位，選取血海、犢鼻、腎俞、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約 515min，每日 1 次，14 日為 1 個療程。 （三）西藥治療 參照歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟歐洲腎病學(xué)會-歐洲透析和腎移植學(xué)會狼瘡性腎炎管理指南（2012 年）2。以抑制免疫

8、治療為主，以及其它協(xié)同治療，如降壓、降脂、血漿置換等。注意預(yù)防藥物副作用及合并癥的治療。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1.一般護(hù)理：安排在避免陽光直射的房間，窗簾遮擋。房間溫濕度適宜，定期通風(fēng)。飲食宜清淡易消化，避免光敏性食物。 2.?？谱o(hù)理： （1）監(jiān)測體溫變化，連醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，囑病人多飲水，滿足病人生理需要，增加舒適感。 （2）保持皮膚清潔、口腔衛(wèi)生。疑有口腔霉菌感染者可予中藥、碳酸氫鈉漱口及制霉菌素涂口腔。皮膚損害者應(yīng)避免光照，不用化妝品，溫水清潔皮膚。 （3）給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。了解水腫情況，每日監(jiān)測體重及腹圍，記錄 24 小時(shí)出入量。 3.情志調(diào)護(hù)：教育患者樹立長期對待的思想

9、準(zhǔn)備。最重要的是定期復(fù)查、聽從醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)意見。活動期每月復(fù)查，穩(wěn)定后 36 個月復(fù)查 1 次。 三、療效評價(jià) （一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)：臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2002 年中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導(dǎo)原則3。 臨床緩解：治療后主癥（泡沫尿、腰酸、乏力、浮腫）消失，主要化驗(yàn)指標(biāo)(24h 尿蛋白、肌酐、尿素氮)恢復(fù)正常； 顯效：治療后主癥（泡沫尿、腰酸、乏力、浮腫）好轉(zhuǎn)，主要化驗(yàn)指標(biāo)(24h尿蛋白、肌酐、尿素氮)趨于正常（下降70%）； 有效：治療后主癥（泡沫尿、腰酸、乏力、浮腫）有所改善，主要化驗(yàn)指標(biāo)(24h 尿蛋白、肌酐、尿素氮)有所下降（下降30%）； 無效：未達(dá)

10、到有效標(biāo)準(zhǔn)。 2.疾病活動度評價(jià)：參照狼瘡疾病活動指數(shù)（sle-dai）評分評價(jià)疾病活動度。 （二）評價(jià)方法 分別于入院、 出院時(shí)， 采用中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)、 sle-dai 評分對患者進(jìn)行評價(jià)。 1.中醫(yī)證候評價(jià)方法 （1）癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀 1 分 5 分 10 分 記分 發(fā)熱 體溫 37.537.9 體溫 3838.9 體溫 39以上 泡沫尿 少量 中等 大量 腰酸 偶有腰酸 日常活動也感腰酸 休息時(shí)亦感腰酸 耳鳴 偶有耳鳴 耳鳴時(shí)有發(fā)作 耳鳴不止 乏力 活動時(shí)即感乏力 稍有活動即有乏力 不欲活動,喜臥床 煩燥 心煩時(shí)起 心煩尚可控制 煩燥易怒 口干 口干可不飲水 口干飲水可解 飲水也不解

11、口干 目睛干澀 偶有 常有，尚可忍受 持續(xù)，需服藥才能入睡 月經(jīng)不調(diào) 偶有 頻作 連續(xù) 失眠 偶有失眠 每天失眠 需服藥才能入睡 浮腫 眼瞼部浮腫 雙下肢凹陷性浮腫 全身浮腫 手足心熱 偶有手足心熱 手足心灼熱 手足心熱不欲衣被 脫發(fā) 少量脫發(fā)，梳頭時(shí)明顯 用手輕擄頭發(fā)即有脫發(fā) 廣泛脫發(fā)，伴有頭皮炎癥 口瘡 少量,無痛 多處 廣泛,反復(fù)發(fā)作 （2）有效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分 x100% 2.狼瘡疾病活動指數(shù)（sle-dai） 表 2 臨床 sledai 積分表 積分 臨床表現(xiàn) 8 癲癇發(fā)作：最近開始發(fā)作的，除外代謝、感染、藥物所致 8 精神癥狀：嚴(yán)重紊亂干擾正?；顒?。除外尿

12、毒癥、藥物影響 8 器質(zhì)性腦?。褐橇Φ母淖儼槎ㄏ蛄?、記憶力或其它智力功能 的損害并出現(xiàn)反復(fù)不定的臨床癥狀，至少同時(shí)有以下兩項(xiàng)： 感覺紊亂、不連貫的松散語言、失眠或白天瞌睡、精神運(yùn)動 性活動或。除外代謝、感染、藥物所致 8 視覺障礙：sle視網(wǎng)膜病變，除外高血壓、感染、藥物所致 8 顱神經(jīng)病變：累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn)的感覺、運(yùn)動神經(jīng)病變 8 狼瘡性頭痛：嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，麻醉性止痛藥無效 8 腦血管意外：新出現(xiàn)的腦血管意外。應(yīng)除外動脈硬化 8 脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手指小結(jié)節(jié)、甲周碎片狀梗 塞、出血或經(jīng)活檢、血管造影證實(shí) 4 關(guān)節(jié)炎：2個以上關(guān)節(jié)痛和炎性體征壓痛、腫脹、滲出 4 肌炎：近端肌痛或

13、無力伴cpk，或肌電圖改變或活檢證實(shí) 4 管型尿：hb、顆粒管型或rbc管型 4 血尿：5rbc/hp，除外結(jié)石、感染和其它原因 4 蛋白尿：0.5g/24h,新出現(xiàn)或近期 4 膿尿：5wbc/hp，除外感染 2 脫發(fā)：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的異常斑片狀或彌散性脫發(fā) 2 新出現(xiàn)皮疹：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的炎癥性皮疹 2 黏膜潰瘍：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的口腔或鼻黏膜潰瘍 2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、滲出或胸膜肥厚 1 發(fā)熱：體溫38，排除感染原因 1 血小板減少：100 x109/l 1 白細(xì)胞減少：3.0 x109/l，排除藥物原因 sledai 積分對 sle 病情的判斷： 04 分 基本無活動， 59 分

14、 輕度活動， 1014分 中度活動，15 分 重度活動。 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 1中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南j.中華風(fēng)濕病雜志,2010,14(5):342-346. 2 bertsais gk，tektonidou m，amoura z，et a1joint european league against rheumatism and european renal association-european dialysis and transplant association(eular era-edta)recommendations for the management of adult and paedia