動態(tài)血壓講稿

1、血壓升高是心血管疾病的重要危險因素MacMahon et al . Lancet 1990卒中與舒張壓(基線舒張壓分成五類)7項(xiàng)前瞻性研究，843個事件卒中的相對危險性通常舒張壓12 3 4 576 84 91 98 105mmHg4.002.001.000.500.25冠心病與舒張壓(基線舒張壓分成五類)9項(xiàng)前瞻性研究，4856個事件冠心病的相對危險性通常舒張壓4.002.001.000.500.2512 3 4 576 84 91 98 105mmHg終點(diǎn)事件降低主要得益于有效的血壓控制事件減少率T = 治 療C = 對 照TCTCTCTC1402555026024036374585338

2、271041794809研究對象數(shù)目020040060080010001200 卒中39 冠心病 16血管性死亡 21其他死亡 2非致死事件致死事件腦卒中腦卒中冠心病冠心病降低降低% / 舒張舒張壓壓降低降低6 mm Hg 流行流行病學(xué)數(shù)據(jù)病學(xué)數(shù)據(jù) 隨機(jī)隨機(jī)試驗(yàn)試驗(yàn) 流行流行病學(xué)數(shù)據(jù)病學(xué)數(shù)據(jù) 隨機(jī)隨機(jī)試驗(yàn)試驗(yàn)0 10 20 30 40 50抗抗高血壓藥物治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果高血壓藥物治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果Collins and Peto, 1994Isles et al, 1986Glasgow 臨床臨床研究中接受治療的高血壓患研究中接受治療的高血壓患者與對照組的病死率者與對照組的病死率

3、年齡年齡 (歲歲)4554 5564 65744554 5564 6574女女性性男性男性CV死亡死亡數(shù)數(shù)/1000 病人年病人年70605040302010 070605040302010 0Glasgow 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) DBP90 mm Hg所有所有病人病人初始初始 DBP 90 mm HgRenfrew Paisley血壓控制良好的高血壓患者，心血血壓控制良好的高血壓患者，心血管事件的危險性，仍高于正常血壓管事件的危險性，仍高于正常血壓個體個體Isles et al, 1986目前降壓治療與預(yù)期的療效相比仍欠理想目前降壓治療與預(yù)期的療效相比仍欠理想治療治療時間不足時間不足開始開始治療過遲治療

4、過遲使用使用的藥物有代謝不良反應(yīng)的藥物有代謝不良反應(yīng)未未考慮到多重危險因素的作用考慮到多重危險因素的作用相對性相對性治療治療失敗失敗Levy et al, 1990可能因素：相對性治療失敗相對性治療失敗Levy et al, 1990關(guān)注診所血壓控制個別點(diǎn)的治療關(guān)注24h血壓控制24h多點(diǎn)的治療傳統(tǒng)治療觀點(diǎn)現(xiàn)代治療觀點(diǎn)現(xiàn)有現(xiàn)有的證據(jù)提示的證據(jù)提示:l24小時動態(tài)血壓，比診室或偶測血壓可更好預(yù)測小時動態(tài)血壓，比診室或偶測血壓可更好預(yù)測 靶器官的損害靶器官的損害l當(dāng)當(dāng)夜間血壓升高時，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率增加夜間血壓升高時，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率增加l當(dāng)清晨血壓升高時，當(dāng)清晨血壓升高時，心血管事件發(fā)病

5、率較高心血管事件發(fā)病率較高l血壓血壓的變異，是靶器官損害另外的獨(dú)立危險因素的變異，是靶器官損害另外的獨(dú)立危險因素動態(tài)血壓動態(tài)血壓與靶器官損害與靶器官損害Sokolow et al, 1966; Devereux et al, 1983; Devereux et al, 1987; Parati et al,1987; Mancia, 1990*p0.05White et al, 1993左室左室重量指數(shù)重量指數(shù)(LVMI)與升高的收縮壓的關(guān)聯(lián)性與升高的收縮壓的關(guān)聯(lián)性關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)系數(shù)系數(shù) (r)常規(guī)常規(guī) 或或 偶測偶測 血壓血壓白天白天平均平均 SBP升高升高夜間平均夜間平均 SBP升高升高 24-

6、h平均平均 SBP升高升高*n=150.80.60.40.20.0Mancia et al, 1997關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)系數(shù)系數(shù) (r)收縮壓收縮壓舒張舒張壓壓診室診室測量測量 (n=158)24 h平均平均壓壓 (n=158)在在家測量家測量 (n=154)00.10.40.30.2LVMI 的的變化與血壓變化的關(guān)聯(lián)性變化與血壓變化的關(guān)聯(lián)性p0.01p10%; 10%*年齡年齡、性別、性別、BMI、診室血壓診室血壓、 肌酐、肌酐、血脂、抗高血壓藥物相匹配血脂、抗高血壓藥物相匹配Cr Cl的的降低降低 (ml/min.月月)蛋白蛋白尿水平尿水平 (mg/24 h)夜間夜間血壓與血壓與 Cr Cl的的關(guān)聯(lián)

7、性關(guān)聯(lián)性夜間夜間血壓與血壓與 蛋白蛋白尿的關(guān)聯(lián)性尿的關(guān)聯(lián)性Timio et al, 1993-0.193900.0010.01高血壓高血壓腎臟疾病的進(jìn)展腎臟疾病的進(jìn)展 ( 3 年年): 夜間夜間血壓的重要性血壓的重要性非非勺型勺型(n=28)-0.33659r2=0.45 r2=0.220.010.01P 值值不同不同血壓水平無心血管事件的生存曲線血壓水平無心血管事件的生存曲線Verdecchia et al, 1994400隨訪隨訪時間時間 (周周)0.90.9250.950.97510100200300無無事件生存概率事件生存概率勺型勺型 (n=690)非非勺型勺型 (n=265)1例高血

8、壓患者的例高血壓患者的24小時的血壓情況小時的血壓情況: 早晨早晨血壓的血壓的波動波動時間時間血壓血壓 (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00覺醒覺醒時間時間睡眠睡眠18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983與早晨血壓與早晨血壓波動波動一致的心血管事件一致的心血管事件心肌心肌缺血缺血心肌心肌梗死梗死心臟心臟猝死猝死腦腦血管血管意外意外 血栓血栓性性 出血出血性性Muller et al, 1985; Rocco et al, 1987; Marler et

9、al, 1989; Willich et al, 1992心肌梗死心肌梗死/h01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 50403020 10 0Muller et al, 1985n=703心血管心血管事件發(fā)生的晝夜節(jié)律性事件發(fā)生的晝夜節(jié)律性: 心肌梗死心肌梗死時間時間 血壓血壓變異與靶器官損害變異與靶器官損害: 前前瞻性分析瞻性分析Frattola et al, 1993p0.0115012014013011010090LVMI (g/m2) 10 8 11 8 11 9 8 8120初始初始 24小時小時平均壓平均壓 (mm Hg)n=73變異變異 組組均值

10、均值l24小時動態(tài)血壓，比診室或偶測血壓可更好預(yù)測小時動態(tài)血壓，比診室或偶測血壓可更好預(yù)測 靶器官的損害靶器官的損害-控制控制24小時動態(tài)血壓水平小時動態(tài)血壓水平l當(dāng)當(dāng)夜間血壓升高時，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率增加夜間血壓升高時，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率增加- 保持晝夜節(jié)律保持晝夜節(jié)律l當(dāng)清晨血壓升高時，當(dāng)清晨血壓升高時，心血管事件發(fā)病率較高心血管事件發(fā)病率較高-保證保證長效性長效性l血壓血壓的變異，是靶器官損害另外的獨(dú)立危險因素的變異，是靶器官損害另外的獨(dú)立危險因素- 平穩(wěn)降壓，減少血壓變異性平穩(wěn)降壓，減少血壓變異性上述討論結(jié)果的重要啟示上述討論結(jié)果的重要啟示Sokolow et al, 1966;

11、Devereux et al, 1983; Devereux et al, 1987; Parati et al,1987; Mancia, 1990l在在診室或偶測血壓達(dá)標(biāo)的同時，能夠理想控制診室或偶測血壓達(dá)標(biāo)的同時，能夠理想控制2424小時動態(tài)血壓水平小時動態(tài)血壓水平代文代文-強(qiáng)效強(qiáng)效ARBSokolow et al, 1966; Devereux et al, 1983; Devereux et al, 1987; Parati et al,1987; Mancia, 199024h血壓血壓 平均平均 值值白晝白晝 血壓血壓 平均平均 值值夜間夜間 血壓血壓 平均平均 值值動態(tài)血壓水平的

12、指標(biāo)動態(tài)血壓水平的指標(biāo)Palatini P et al. Eur J Clin Pharm. 2002;57:765-770. DBP (mm Hg) 24 小時 白 天 晚 上P = NSP = NS-5-4-3-2-10代文氨氯地平P = NS(n=133)(n=126)動動 態(tài)態(tài) 血血 壓壓代文代文 -與氨氯地平同樣強(qiáng)效的降壓藥物與氨氯地平同樣強(qiáng)效的降壓藥物代文代文 -ARB中的強(qiáng)效降壓代表中的強(qiáng)效降壓代表 0-2-6-8-12*24小時2周4周2周4周2周4周白 天夜 間代文 80mg氯沙坦 50mg*p0.01 vs 氯沙坦-4-10*平均舒張壓下降值l “纈沙坦比氯沙坦更有效和更迅

13、速地降低血壓，更好地24小時控制血壓， 因此纈沙坦具有更好的抗高血壓療效”11.Fogari R, et al. Curr Ther Res, 1999,60:195.2.Fogari R, et al. Curr Ther Res, 2002,63:1.（mmHg）動動 態(tài)態(tài) 血血 壓壓048101416202226 周周氯沙坦氯沙坦安慰劑安慰劑替米沙替米沙坦坦代代 文文 安慰劑安慰劑洗脫入組洗脫入組安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑Fogari R, et al. Curr Ther Res, 2002; 63(1): 1-14.氯沙坦 50mg/天 代文 80mg/天 替米沙坦 40m

14、g/天 拉丁方設(shè)計(jì)，代文拉丁方設(shè)計(jì)，代文 強(qiáng)效降壓的最有力證據(jù)強(qiáng)效降壓的最有力證據(jù)l “研究表明，纈沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小時平穩(wěn)降壓。但是，與氯沙坦和替米沙坦相比，使用纈沙坦可獲得更迅速、顯著和平穩(wěn)的降壓療效”1.Fogari R, et al. Curr Ther Res, 1999,60:195.2.Fogari R, et al. Curr Ther Res, 2002,63:1.*0-3-6-9-12*24小時2周4周2周4周2周4周白 天夜 間代文 氯沙坦替米沙坦*p0.01 *p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦平均舒張壓下降值（mmHg）代文代文 -ARB中的強(qiáng)效降

15、壓代表中的強(qiáng)效降壓代表 l較高的谷較高的谷/峰比值，保證其長效性，理想控制清晨峰比值，保證其長效性，理想控制清晨血壓血壓Sokolow et al, 1966; Devereux et al, 1983; Devereux et al, 1987; Parati et al,1987; Mancia, 1990代文代文-長效長效ARB血壓控制長效性指標(biāo)血壓控制長效性指標(biāo)90100110120130140150160170180SBP (mmHg)0700110015001900230003000700時間時間 (h)峰效應(yīng)峰效應(yīng)谷效應(yīng)谷效應(yīng)安慰劑安慰劑抗高血壓藥物抗高血壓藥物（穩(wěn)態(tài)）（穩(wěn)態(tài)）給

16、藥給藥Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16纈沙坦與氯沙坦的谷纈沙坦與氯沙坦的谷/ /峰比值峰比值 (MAP)0.580.250.520.6400.10.20.30.40.50.60.70.82 周周4 周周纈沙坦纈沙坦氯沙坦氯沙坦p0.001p0.5l 代文 和氨氯地平都屬于降壓平穩(wěn)性最好的藥物，氯沙坦平穩(wěn)性居中，依那普利平穩(wěn)性較差1-31.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,2

17、6:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP 依那普利代文氨氯地平動脈血壓T / P比值低低T/ P中中T/ P高高T/ P阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50長效平穩(wěn)ACEI與高谷與高谷/峰值的降壓藥物的降壓區(qū)別峰值的降壓藥物的降壓區(qū)別 24-h動 態(tài) DBP平均變 化 ，36例患者氨氯地平， 32-34 例患者賴 諾 普利 氨氯地平比賴 諾 普利能更平穩(wěn) 地控制血壓，尤其在用藥 間 期的后4個 小時. 0-5-10-15-20氨氯地平賴諾普利l較高的較高的SI，減少血

18、壓變異性，保證其能夠平穩(wěn)降，減少血壓變異性，保證其能夠平穩(wěn)降壓壓Sokolow et al, 1966; Devereux et al, 1983; Devereux et al, 1987; Parati et al,1987; Mancia, 1990代文代文-平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓平滑指數(shù)平滑指數(shù)(Smoothnesss Index，SI) 治療后治療后2424小時內(nèi)為每小時血壓改變小時內(nèi)為每小時血壓改變值的均數(shù)值的均數(shù)( (H)H)與標(biāo)準(zhǔn)差與標(biāo)準(zhǔn)差( (SDSDH H) )的比值的比值，即，即H/ SDH/ SDH H-15-15-10-10-5-50 00 04 48 8121216162

19、0202424-15-15-10-10-5-50 00 04 48 81212161620202424SIT/P ratio BP (mmHg) Peak = 12.5 Trough = 8.5 Trough / Peak = 0.68 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h averageHour from the drug intakeParat et al, J Hypertension 1998纈沙坦與氯沙坦的平滑指數(shù)纈沙坦與氯沙坦的平滑指數(shù) (MAP)1.230.740.951.3100.30.60.91.21.52 周周4 周周纈沙坦纈沙坦氯沙

20、坦氯沙坦p0.0001p0.0001SIForgari R, Current Therapeutic Research 1999; 60: 195纈沙坦與氯沙坦的谷纈沙坦與氯沙坦的谷/ /峰比值（峰比值（T/PT/P）與與平滑指數(shù)（平滑指數(shù)（SISI）T/PSI2 周4 周2 周4 周SBP (mmHg)氯沙坦0.260.510.520.800.690.200.960.31纈沙坦0.560.33*0.650.31*1.170.331.250.31DBP (mmHg)氯沙坦0.300.380.570.610.800.291.120.37纈沙坦0.600.54*0.620.55*1.330.441.390.44* p0.05 p0.0001Forgari R, Current Therapeutic Research 1999; 60: 195代文代文 降壓作用強(qiáng)于氯沙坦的藥理機(jī)制降壓作用