肺動(dòng)脈高壓課件

1、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓名詞與分類名詞與分類 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力超過正常范圍肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力超過正常范圍 分類分類 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（SPH）病因已明）病因已明 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH）憑現(xiàn)有手段不）憑現(xiàn)有手段不能找到病因能找到病因 PPH定義定義 1975年，年，WHO“ 不能解釋或未知原因的肺不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈高壓”肺動(dòng)脈高壓肺循環(huán)各部位壓力正常值肺循環(huán)各部位壓力正常值 右心房（右心房（RAPRAP）：）：0 06 mmHg6 mmHg 右心室（右心室（RVPRVP）：）：收縮壓：收縮壓：151525 mmHg25

2、 mmHg舒張壓：舒張壓：0 06 mmHg6 mmHg 肺動(dòng)脈（肺動(dòng)脈（PAPPAP）：）：收縮壓：收縮壓：151525 mmHg25 mmHg舒張壓：舒張壓：8 815 mmHg15 mmHg平均壓：平均壓：101015 mmHg15 mmHg 肺動(dòng)脈嵌頓壓（肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWPPAWP）：）：4 412 mmHg12 mmHg肺動(dòng)脈高壓肺血管床的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)肺血管床的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 低阻力循環(huán)系統(tǒng)低阻力循環(huán)系統(tǒng) PVR1/12 SVR mPAP=122mmHg LAP=62mmHg 從肺動(dòng)脈到左心房壓力梯度從肺動(dòng)脈到左心房壓力梯度62mmHg 肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈高壓

3、的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜息：靜息：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg 運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)：mPAP25mmHg肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)肺動(dòng)脈高壓的分級(jí) 分級(jí)：分級(jí)：靜息狀態(tài)下靜息狀態(tài)下 輕度：輕度：mPAP2635mmHg； 中度：中度：mPAP3645mmHg； 重度：重度：mPAP45mmHg。 PAP=PVRCO+PAWP 毛細(xì)血管前性毛細(xì)血管前性 高動(dòng)力性高動(dòng)力性 毛細(xì)血管后性毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的病因肺動(dòng)脈高壓的病因 2003年年9月第三次肺動(dòng)脈高壓會(huì)議分類月第三次肺動(dòng)脈高壓會(huì)議分類 肺動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓： IPAH（PPH） 家族性家族性PAH 某些

4、危險(xiǎn)因素或疾病相關(guān)性某些危險(xiǎn)因素或疾病相關(guān)性PAH：結(jié)締組織?。航Y(jié)締組織病 體肺分流體肺分流 門脈高壓門脈高壓 HIV感染感染 藥物和毒素藥物和毒素 MDS 脾切除脾切除 靜脈或毛細(xì)血管受累：肺靜脈閉塞病靜脈或毛細(xì)血管受累：肺靜脈閉塞病 肺毛細(xì)血管瘤肺毛細(xì)血管瘤 肺靜脈性肺動(dòng)脈高壓：左心病變肺靜脈性肺動(dòng)脈高壓：左心病變 低氧性低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性高原性 栓塞性栓塞性PAH：血栓、腫瘤、寄生蟲、異物：血栓、腫瘤、寄生蟲、異物 其他原因引起的其他原因引起的PAH：結(jié)節(jié)病、肺血管受壓：結(jié)節(jié)病、肺血管受壓肺動(dòng)脈高壓肺靜脈系統(tǒng)阻力肺靜脈系統(tǒng)阻力 肺靜脈高壓？肺靜脈高壓？否否是

5、是肺血管床阻力肺血管床阻力否否是是肺動(dòng)脈和肺小肺動(dòng)脈和肺小 動(dòng)脈阻力動(dòng)脈阻力COPD限制性肺疾病限制性肺疾病塵肺塵肺膠原膠原-血管?。貉懿。?硬皮病硬皮病 狼瘡狼瘡 類風(fēng)濕類風(fēng)濕ARDS血吸蟲病血吸蟲病是是肺栓塞肺栓塞低氧性低氧性PH：ARDS，高原病，高原病低通氣：低通氣：COPD，肥胖病，肥胖病先天性心臟?。ǚ至鳎┫忍煨孕呐K病（分流）原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓左心衰竭：任何原因左心衰竭：任何原因二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣返流二尖瓣返流粘液瘤粘液瘤縮窄性心包炎縮窄性心包炎肺靜脈閉塞性疾病肺靜脈閉塞性疾病PAWP肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈高壓的 診斷思路診斷思路肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀

6、癥狀 輕度：無癥狀輕度：無癥狀 中度：活動(dòng)時(shí)呼吸困難和疲勞中度：活動(dòng)時(shí)呼吸困難和疲勞 重度：呼吸急促、胸痛、暈厥重度：呼吸急促、胸痛、暈厥肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征頸靜脈搏動(dòng)；頸靜脈搏動(dòng)；胸骨左緣上抬或膨??；胸骨左緣上抬或膨隆；在胸骨左緣可觸及收縮期搏動(dòng)；在胸骨左緣可觸及收縮期搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)（肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)（P2亢進(jìn)）；亢進(jìn)）；由于主肺動(dòng)脈擴(kuò)張可聞及噴射性卡嗒音；由于主肺動(dòng)脈擴(kuò)張可聞及噴射性卡嗒音；第四心音；吸氣時(shí)第三心音（第四心音；吸氣時(shí)第三心音（S3）增強(qiáng)；）增強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谥饾u減弱的雜音（肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谥饾u減弱的雜音（Graham-Steel）

7、；）；三尖瓣返流性雜音；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭的體征；右心衰竭的體征；肘靜脈壓力肘靜脈壓力12cmH2O肺動(dòng)脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部胸部X線線 肺門胸廓指數(shù)肺門胸廓指數(shù) 344%肺動(dòng)脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖心電圖 肺型肺型P波、電軸右偏、波、電軸右偏、RV10.5mv 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 定性判斷定性判斷PAH 右心室肥大右心室肥大 動(dòng)脈內(nèi)徑動(dòng)脈內(nèi)徑 瓣膜返流瓣膜返流 定量測定定量測定PAP 明確引起明確引起PAH的原因的原因肺動(dòng)脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 肺掃描肺掃描 無無COPD，可幫助進(jìn)行，可幫助進(jìn)行PTE和和PPH鑒別鑒別 彌漫性斑點(diǎn)樣缺損，無肺段性灌注缺損彌漫

8、性斑點(diǎn)樣缺損，無肺段性灌注缺損PPH 一個(gè)或多個(gè)肺段性灌注缺損或大的灌注缺損一個(gè)或多個(gè)肺段性灌注缺損或大的灌注缺損PTE 肺動(dòng)脈造影除外慢性肺栓塞肺動(dòng)脈造影除外慢性肺栓塞 肺活檢為禁忌癥肺活檢為禁忌癥肺動(dòng)脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 肺功能測定 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 CT 血清學(xué)檢查 右心漂浮導(dǎo)管：“金指標(biāo)” 測壓 PAWP 心腔內(nèi)含氧量肺動(dòng)脈高壓治療治療 充分治療原發(fā)病充分治療原發(fā)病 糾正低氧血癥糾正低氧血癥 休息時(shí)休息時(shí)PaP215h/日。日。 地高辛地高辛 用于心房纖顫，休息時(shí)心室率用于心房纖顫，休息時(shí)心室率90/分或輕度分或輕度活動(dòng)活動(dòng)100/分。分。 利尿劑利尿劑肺動(dòng)脈高壓治療治療 降低肺動(dòng)脈

9、高壓降低肺動(dòng)脈高壓 藥物藥物 鈣離子拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮鈣離子拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮 磷酸二酯酶磷酸二酯酶III抑制劑：氨吡酮、甲氰吡酮抑制劑：氨吡酮、甲氰吡酮 硝酸鹽類：硝普鈉硝酸鹽類：硝普鈉 ACEI類：開搏通類：開搏通 白三烯受體拮抗劑：扎魯司特白三烯受體拮抗劑：扎魯司特 NO吸入吸入 機(jī)械通氣機(jī)械通氣肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 流行病學(xué)流行病學(xué) 發(fā)病率：美國和歐洲：發(fā)病率：美國和歐洲：12/百萬百萬/年，年，3001000/年。年。 尸檢檢出率：尸檢檢出率：1.3 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 年齡：任何年齡，多見于年齡：任何年齡，多見于2030歲歲 性別

10、：女性性別：女性:男性男性1.73.5:1 種族：無差異種族：無差異 家族遺傳性：家族遺傳性：610肺動(dòng)脈高壓病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 遺傳因素：遺傳因素： 常染色體顯性遺傳，常染色體顯性遺傳，2號(hào)染色體號(hào)染色體q31-q32 骨形成蛋白骨形成蛋白2受體受體(BMPR2) 基因變異基因變異 血管因素：血管痙攣和血管收縮傾向血管因素：血管痙攣和血管收縮傾向 前列環(huán)素前列環(huán)素 內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1與一氧化氮與一氧化氮 肺血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常肺血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常 免疫學(xué)因素：免疫學(xué)因素： 29% PPH的的ANA升高；升高； 23% 抗抗Ku抗體升高；抗體升高； HLA-DQ7與與PPH有關(guān)有關(guān)肺動(dòng)脈高壓

11、病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞 血小板與平滑肌功能缺陷血小板與平滑肌功能缺陷 PPH患者患者5-HT濃度增加濃度增加 PPH患者肺動(dòng)脈平滑肌患者肺動(dòng)脈平滑肌Kv通道功能缺陷通道功能缺陷 食欲抑制劑食欲抑制劑 血管性因素：雷諾現(xiàn)象血管性因素：雷諾現(xiàn)象 過敏因素過敏因素 其他因素：其他因素：Toxic cooking oil syndrome肺動(dòng)脈高壓肺血管內(nèi)皮異常、內(nèi)皮損傷和肺血管內(nèi)皮異常、內(nèi)皮損傷和功能不全是導(dǎo)致功能不全是導(dǎo)致PPH的關(guān)鍵因素。的關(guān)鍵因素。明顯的血管收縮傾向是易感個(gè)明顯的血管收縮傾向是易感個(gè)體的重要發(fā)病因素。體的重要發(fā)病因素。肺動(dòng)

12、脈高壓病理特征病理特征 平滑肌增生、內(nèi)膜增厚、原位血栓形成平滑肌增生、內(nèi)膜增厚、原位血栓形成 病理學(xué)類型病理學(xué)類型 叢原性動(dòng)脈病：叢原性動(dòng)脈?。?060%；動(dòng)脈中層肥厚，；動(dòng)脈中層肥厚，內(nèi)膜增生，壞死性動(dòng)脈炎內(nèi)膜增生，壞死性動(dòng)脈炎 血栓形成性動(dòng)脈病：血栓形成性動(dòng)脈?。?050%；內(nèi)膜纖維化，；內(nèi)膜纖維化，再通的原位血栓形成再通的原位血栓形成 肺靜脈阻塞性疾?。悍戊o脈阻塞性疾病：10%；肺內(nèi)靜脈和小；肺內(nèi)靜脈和小靜脈的內(nèi)膜增生和纖維化靜脈的內(nèi)膜增生和纖維化肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀（梅奧醫(yī)院和美國國家疾病譜調(diào)查）癥狀（梅奧醫(yī)院和美國國家疾病譜調(diào)查） 進(jìn)行性呼吸困難（進(jìn)行性呼吸困難（66%）

13、 疲勞和虛弱（疲勞和虛弱（20%） 暈厥（暈厥（13%） 頭暈（頭暈（20%） 雷諾現(xiàn)象（雷諾現(xiàn)象（10%） 勞累性胸痛（勞累性胸痛（10%）肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 頸靜脈搏動(dòng)頸靜脈搏動(dòng) 胸骨左緣膨隆胸骨左緣膨隆 肺動(dòng)脈區(qū)可觸及收縮期搏動(dòng)肺動(dòng)脈區(qū)可觸及收縮期搏動(dòng) P2增強(qiáng)，第二心音分裂增強(qiáng)，第二心音分裂 肺動(dòng)脈噴射性雜音肺動(dòng)脈噴射性雜音 右心室第四心音右心室第四心音 三尖瓣返流性雜音三尖瓣返流性雜音肺動(dòng)脈高壓預(yù)預(yù) 后后 極差極差 梅奧醫(yī)院：梅奧醫(yī)院：5年存活率年存活率21% 美國國家疾病譜調(diào)查：美國國家疾病譜調(diào)查： 1年存活率年存活率68% 3年存活率年存活率48% 5年存活率年

14、存活率34% 與死亡率相關(guān)的參數(shù)與死亡率相關(guān)的參數(shù) 肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓 右心房平均壓右心房平均壓 心臟指數(shù)心臟指數(shù)肺動(dòng)脈高壓表表 PPH中位生存率與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較中位生存率與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中位生存時(shí)間（月）中位生存時(shí)間（月）肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓 85mmHg85mmHg 12 12 55mmHg 55mmHg 48 48右心房平均壓右心房平均壓 20mmHg20mmHg 1 1 10mmHg 10mmHg 46 46平均心臟指數(shù)平均心臟指數(shù) 2 l/min/m20伴伴mPAP下降下降20 阻力反應(yīng)者阻力反應(yīng)者 PVR下降下降20不伴不伴mPAP

15、下降下降 無反應(yīng)者：無反應(yīng)者：PVR無明顯變化無明顯變化 不良反應(yīng)者不良反應(yīng)者 PVR不變，不變，mABP下降下降20，CI不變或降低不變或降低大約只有大約只有2030對(duì)藥物試驗(yàn)有反應(yīng)對(duì)藥物試驗(yàn)有反應(yīng)肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定（基礎(chǔ)值）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定（基礎(chǔ)值）NO吸入吸入10分鐘（分鐘（10ppm）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定NO吸入吸入10分鐘（分鐘（20ppm）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定30有反應(yīng)者有反應(yīng)者鈣通道阻滯劑試驗(yàn)鈣通道阻滯劑試驗(yàn)70無反應(yīng)者無反應(yīng)者抗凝劑、前列環(huán)素、抗凝劑、前列環(huán)素、肺移植肺移植每小時(shí)測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)每小時(shí)測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)急性血管反應(yīng)性

16、試驗(yàn)流程圖急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)流程圖肺動(dòng)脈高壓試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn) 肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值 體循環(huán)收縮壓下降30%或低于85mmHg HR增加40% HR65b/m并出現(xiàn)低血壓癥狀 發(fā)生不可耐受的頭痛、頭暈、惡心等 血管擴(kuò)張劑已用至最大劑量 出現(xiàn)任何一種情況即終止試驗(yàn)出現(xiàn)任何一種情況即終止試驗(yàn)肺動(dòng)脈高壓常用藥物使用方法常用藥物使用方法 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 將達(dá)到最佳反應(yīng)的劑量之前的將達(dá)到最佳反應(yīng)的劑量之前的12個(gè)步驟的個(gè)步驟的劑量作為初始的治療劑量。劑量作為初始的治療劑量。 硝苯地平：最佳劑量硝苯地平：最佳劑量2040mg 硫氮卓酮：最佳劑量硫氮卓酮：最佳劑量60120mg 最大劑量最大劑量 硝苯

17、地平：硝苯地平：240mg/日日 硫氮卓酮：硫氮卓酮：720mg/日日 副作用：低副作用：低BP，PH惡化，低氧血癥，心律惡化，低氧血癥，心律 失常，右心功能不全加重失常，右心功能不全加重肺動(dòng)脈高壓常用藥物使用方法常用藥物使用方法 前列環(huán)素（前列環(huán)素（PGI2）依前列醇依前列醇 作用：擴(kuò)張血管（肺動(dòng)脈，體動(dòng)脈，血管床）作用：擴(kuò)張血管（肺動(dòng)脈，體動(dòng)脈，血管床） 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抑制平滑肌細(xì)胞增生抑制平滑肌細(xì)胞增生 缺點(diǎn)：半衰期短，必須持續(xù)靜脈注入缺點(diǎn)：半衰期短，必須持續(xù)靜脈注入 副作用：頭痛，皮疹，腹瀉，關(guān)節(jié)痛副作用：頭痛，皮疹，腹瀉，關(guān)節(jié)痛 禁忌癥：肺靜脈閉塞性疾病禁忌癥：肺靜脈

18、閉塞性疾病肺動(dòng)脈高壓常用藥物使用方法常用藥物使用方法 前列環(huán)素類似物 伊洛前列素（iloprost） 給藥途徑：口服、靜脈、吸入給藥途徑：口服、靜脈、吸入 吸入治療主要優(yōu)點(diǎn)：劑量小，體循環(huán)副作用輕微，吸入治療主要優(yōu)點(diǎn)：劑量小，體循環(huán)副作用輕微，隨時(shí)可以使用。隨時(shí)可以使用。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 注射：局部感染甚或發(fā)生敗血癥，下肢疼痛注射：局部感染甚或發(fā)生敗血癥，下肢疼痛 吸入：半衰期短，無累積降壓作用，需要頻繁吸入吸入：半衰期短，無累積降壓作用，需要頻繁吸入 肺動(dòng)脈高壓常用藥物使用方法常用藥物使用方法 前列環(huán)素類似物 貝前列素（beraprost） 給藥途徑：口服給藥途徑：口服 優(yōu)點(diǎn)：用藥方便，提高生存率優(yōu)點(diǎn)：用藥方便，提高生存率 適應(yīng)癥：早期適應(yīng)癥：早期PAH，病情輕者，病情輕者 缺點(diǎn)：半衰期短缺點(diǎn)：半衰期短 Uniprost 給藥途徑：皮下注射給藥途徑：皮下注射 缺點(diǎn)：注射局部出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)和紅斑缺點(diǎn)：注射局部出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)和紅斑 肺動(dòng)脈高壓常用藥物使用方法常用藥物使用方法 前列腺素前列腺素E1（PGE1） 作