乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中醫(yī)診療方案6

1、 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中醫(yī)診療方案 （2018 年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 參照 2010 年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)1及 1989 年 “北京乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性： 乙肝表面抗原（hbsag） 、e 抗原（hbeag） 、核心抗體（hbcab）同時(shí)陽性，或 hbsag、hbeab、hbcab 同時(shí)陽性，個(gè)別患者血清 hbsag 陰性但乙肝病毒（hbv dna）陽性。 （2）患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。 （3） 腎小球中有 1 種或多種 hbv 抗原沉積： 大多數(shù)有

2、 hbsag、 hbcag 或 hbeag在腎小球沉積。 （4）腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。 確診標(biāo)準(zhǔn)為：同時(shí)具備上述（1） （2） （3） （4）條依據(jù)；同時(shí)具備上述（1）（2）條依據(jù)，并且第（4）條依據(jù)中為膜性腎?。粋€(gè)別患者具備上述第（3） （4）條依據(jù)，血清乙肝病毒標(biāo)志物陰性也可確診。 （二）證候診斷 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）2。 （1）肝脾失調(diào)，腎絡(luò)痹阻證：多見尿血或泡沫尿，偶見水腫?；蛞姼姑洷沅纾嫔薨?，齦衄等。舌質(zhì)暗紅，苔膩或黃，脈沉弦澀。 （2）毒匿肝腎，損及腎絡(luò)證：泡沫尿或尿血多

3、見，間或也見水腫，勞累后加重?；虬榉αΓ{差，厭油。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮細(xì)數(shù)或弦。 （3）肝腎陰虛，絡(luò)虛瘀阻證：頭暈?zāi)垦?，肝區(qū)隱痛，尿濁或尿血，或見浮腫。伴健忘失眠多夢(mèng)，咽干口燥，腰膝酸軟；或五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 （4）氣陰兩虛，痰瘀停絡(luò)證：尿濁，腰痛或浮腫，面色無華，少氣乏力。或易感冒，午后低熱，或手足心熱，口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質(zhì)暗紅或偏淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀或弱。 二、治療方法 （一） 辨證論治 1.肝脾失調(diào)，腎絡(luò)痹阻證 治法：調(diào)理肝脾，祛痰通絡(luò)，逐瘀利水。 （1）推薦方藥：逍遙散加香砂六君子湯加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、木香、砂仁

4、、陳皮、法夏、白術(shù)、防風(fēng)、益母草、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用運(yùn)脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15-30 分鐘，水溫宜在 37-40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：宜甘淡，忌生冷、厚膩之品。宜食疏肝健脾、活血利水之品，如陳皮、檸檬、葛根、益母草、茯苓、當(dāng)歸、砂仁等。 2.毒匿肝腎，損及腎絡(luò)證 治法：溫肝固腎，祛毒通絡(luò)，化氣行水。 （1）推薦方藥：三才封髓丹合真武湯、五苓散加減。生嗮參、天冬、熟地、砂仁、黃柏、白術(shù)、茯苓、干姜、白芍、制附片、肉桂、澤瀉、豬

5、苓等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用解毒、溫腎、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15-30 分鐘，水溫宜在 37-40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：宜溫?zé)帷⒄衬?，忌生冷、寒涼之品。宜食溫肝固腎、化氣行水之品，如生曬參、天冬、熟地、茯苓、干姜等。 3.肝腎陰虛，絡(luò)虛瘀阻證 治法：平補(bǔ)肝腎，和絡(luò)逐瘀，滋陰利水。 （1）推薦方藥：杞菊地黃湯或一貫煎加豬苓湯加減。枸杞、菊花、生地、棗皮、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、白芍、北沙參、麥冬、川楝子、當(dāng)歸、益母草、白茅根等?；蚓哂型惞πУ闹谐?/p>

6、藥（包括中藥注射劑） 。 （2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用健脾脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 1530 分鐘，水溫宜在 37c 40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：宜酸甘之味，忌溫?zé)帷卦?、粘膩之品。宜食養(yǎng)陰補(bǔ)肝腎、利水之品，如百合、枸杞、北沙參、雞子黃等。 4.氣陰兩虛，痰瘀停絡(luò)證 治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)逐瘀。 （1）推薦方藥：生脈散合六味地黃湯加減。西洋參、麥冬、五味子、丹參、生地、棗皮、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃芪、黃柏、益母草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用活絡(luò)、養(yǎng)

7、陰、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15-30 分鐘，水溫宜在 37-40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：飲食宜辛而甘酸，忌溫?zé)帷卦?、粘膩之品。宜食養(yǎng)陰補(bǔ)肝腎、利水之品，如蓮子、銀耳、北沙參等。 （二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。 （1）針刺治療 操作方法：采用的主要穴位包括：肺俞、列缺、中脘、氣海、膻中、孔最、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、水分、水道、陰陵泉、委陽、風(fēng)池、關(guān)元、中極、陰廉等，隨證加減，每日 1 次，每次約 30 分鐘，14 日為一療程。 注意事項(xiàng)：肺俞不宜直刺、深刺，以免傷

8、及內(nèi)臟。局部皮膚感染、針刺反應(yīng)嚴(yán)重者慎用。 （2）電子生物反饋治療儀 操作方法：應(yīng)用生物信息反饋技術(shù)發(fā)出與人體心率同步的脈動(dòng)紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進(jìn)行施灸，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡(luò)的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。期門、章門穴位照射，每天 12 次。每次 30 分鐘，2 周為一療程。 注意事項(xiàng)：治療部位必須保持皮膚干燥。治療時(shí)注意將紅外線及毫米波探頭對(duì)準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。 （3）中藥灌腸治療 大黃、地榆、木香、牡蠣、蒲公英、益母草等。煎為200 毫升，灌注腸道，一般溫度 37-40，灌腸使藥液存

9、留于乙狀結(jié)腸段以上，藥液灌完后，適當(dāng)太高臀部，慢慢拔出肛管，囑患者平臥休息半小時(shí)。藥液在腸道保留時(shí)間越長，效果越好。每日一次。 （三）運(yùn)動(dòng)康復(fù) 散步、打太極拳、八段錦以增進(jìn)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力。 （四）西藥治療 根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南(2015)3，以抗乙肝病毒治療為基礎(chǔ)，根據(jù)患者具體情況制定抗乙肝病毒治療方案；針對(duì)蛋白尿、水腫等腎病表現(xiàn)的治療，可在抗病毒治療的基礎(chǔ)上考慮激素或免疫抑制劑治療；必要時(shí)予以保護(hù)肝腎功能、治療 hbv 相關(guān)肝臟并發(fā)癥、控制腎病綜合征及相關(guān)并發(fā)癥。 （五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) （1）生活起居：預(yù)防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，減肥，適當(dāng)鍛煉。重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。高度水腫而

10、致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴(yán)重者，適當(dāng)抬高患肢。水腫減輕后可適當(dāng)活動(dòng)。 （2） 飲食調(diào)理： 低鹽、 低脂、 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。 伴高血壓患者應(yīng)限鹽3g/d，調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發(fā)物。 （3）情志調(diào)理：鼓勵(lì)患者樹立與疾病作斗爭的信心，消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒，使其采取積極態(tài)度配合治療。 （4）嚴(yán)密觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律，尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥，避免潰破感染。 三、療效評(píng)價(jià) 參照 2002 年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 、2006 年原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。 1.中醫(yī)證候療效評(píng)定：中醫(yī)證

11、候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表見附表。 采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù) =(治療前積分治療后積分)/治療前積分100%。 （1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù) 95%； （2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70% 療效指數(shù) 95%； （3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30% 療效指數(shù) 70%； （4）無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù) 30%。 2.疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過尿蛋白定性及定量、尿紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)、腎功能（血肌酐、尿素氮）、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、內(nèi)生肌酐清除率等對(duì)肝臟、腎臟功能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 （1）完全緩解：水腫癥狀、證候與體征完全消失，尿蛋白及紅細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，尿蛋

12、白定量持續(xù)0.2g/24h，腎功能恢復(fù)，保持正常，血清白蛋白恢復(fù)，總膽固醇、甘油三酯基本正常。 （2）部分緩解：癥狀、證候與體征基本消失，尿蛋白及紅細(xì)胞較治療前減少50%，尿蛋白定量持續(xù)1.0g/24h，腎功能恢復(fù)，保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。 （3）有效：癥狀、證候與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白及紅細(xì)胞較治療前減少25%，尿蛋白定量持續(xù)在1.0-2.0g/24h，血清腎功能、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯與治療前比較有改善。 （4）無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 附表 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表 附表 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表 主要癥狀 無 (0分) 輕度 (1 分) 中度 (2 分) 重度 (3 分)

13、 得分 水腫 無 晨起眼瞼水腫 眼瞼及雙下肢水腫 全身水腫 尿濁 無 偶爾出現(xiàn) 間斷出現(xiàn) 持續(xù)出現(xiàn) 尿血 無 偶爾，鏡下可見 間斷，鏡下可見 持續(xù)，肉眼可見 泡沫尿 無 偶有，輕微 間斷，較明顯 持續(xù)，明顯 脅肋疼痛 無 隱隱作痛，不影響正常工作 疼痛較重，影響生活 疼痛劇烈，難以忍受 乏力 無 肢體稍倦，可堅(jiān)持輕體力工作 四肢乏力， 勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng) 全身無力，終日不愿活動(dòng) 腹脹 無 偶有腹脹 時(shí)有腹脹， 每日不超過4 小時(shí) 每日腹脹超過 4 小時(shí)，或持續(xù)不減 手足心熱 無 手足心發(fā)熱，時(shí)有時(shí)無 手足心發(fā)熱， 手足需暴露 手足心發(fā)燙，欲接觸冷物 口干咽燥 無 咽喉微干，稍飲水即可緩解 咽喉干燥，飲水能解 咽喉干燥難忍，飲水也難緩解 面色晦暗 無 面色晦暗而少光澤 面色暗黃而無光澤 面色暗黑而無光澤 舌象、脈象具體描述，不計(jì)分。 參考文獻(xiàn) 1中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.2010 年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)(五)：兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)j.中華兒科雜志，2010,48(8):592-595. 2中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).原發(fā)性腎病