社區(qū)診斷基線調(diào)查表

1、崇安區(qū)居民健康狀況（慢病）基線調(diào)查表編號(hào)：1. aa縣（區(qū)）：_ 2. ab鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）：_ 3. ac村委（居委）：_4.ad調(diào)查對(duì)象:a. 一般情況a1.姓名： a2.電話號(hào)碼：a3.性別： 男 女 a4.出生日期： 年月a5.本地居住年限： 年a6.職業(yè)：_ （離、退休人員填寫從事時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)）國(guó)家機(jī)關(guān)/黨群組織/金業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)/服務(wù)人員 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員學(xué)生家務(wù)、待業(yè) 軍人（警察） 其他（請(qǐng)?zhí)顚懀゛51. a7.文化程度： 不識(shí)字 小學(xué) 初屮 高屮/職高/屮專 人專及以上a8.婚姻狀況： 未婚 已婚 喪偶/

2、離界b. 醫(yī)療保障情況b1.您主要就診醫(yī)院：省級(jí)地市級(jí)縣級(jí)鄉(xiāng)級(jí)村級(jí)個(gè)體b2.醫(yī)療費(fèi)主要支付方式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)貧閑求助全公費(fèi)全自費(fèi)不清楚b3.最近一年個(gè)人醫(yī)療總費(fèi)用：元；b31.其中自費(fèi)：元c家庭收入開支情況c1.您家一年總收入是：元c2.您家一年飲食開銷總支出是：元c3.您家用于飲食的支出占總支出的比例：._%d.慢病史您是否被醫(yī)生確診患有以下疾??？d1.高血壓： 是 否（跳到d2）dia.確診時(shí)間：年月dib.您平時(shí)是否按醫(yī)生要求規(guī)律服用降壓藥？規(guī)律不規(guī)律一直不服藥d2.冠心?。?是 杏（跳到d3）d2a.確診時(shí)間：年月d2b.診斷類型：心

3、絞痛心肌梗塞心律失常其他或不詳d3腦卒中: 是 否（跳到d4）d3a.確診時(shí)間：年月d3b.診斷類型：腦出血腦梗塞（含腦血栓形成和腦栓塞）不詳d4.糖尿病： 是 否（跳到d5）d4a.確診時(shí)間：年刀d4b.診斷類型：1型2型 不詳及其他糖尿病d4c.您平時(shí)是否按醫(yī)生要求規(guī)律服用降糖藥物？ _規(guī)律不規(guī)律一直不服 藥d5.惡性腫瘤：_ 是 否（跳到d6）d5a.確診時(shí)間：年刀d5b.診斷類型： 胃癌食管癌肝癌肺癌人腸癌乳腺癌 宮頸癌 口血病 其它（請(qǐng)?zhí)顚懀ヾ5b1.d6慢性阻塞性肺疾?。?是 否（跳到d7）d6a.確診時(shí)間：年月d6b.診斷類型：_慢性支氣錚炎肺氣腫d6c.目前狀況：基木控制正在治

4、療放棄治療d7.其它患病史：您是否被醫(yī)生確診患有以下疾??？（可多選，是=1否=2 ）d7a.支氣管哮喘 d7b.肺心病 _ d7c.高脂血癥 d7d.肥胖癥 _d7e.慢性胃腸炎 d7f.慢性腎炎 d7g.甲亢 d7h.膽結(jié)石 d7i.慢性肝炎 d7j.骨質(zhì)疏松或骨折d7k.老年癡呆或抑郁d7l.白內(nèi)障d7m.貧血d7n其他e.家族史e1.高血壓家族史：有無(wú)不清艙（跳到e2）e1a.父親e1b.母親e1c.子女_ e1d.兄弟姐妹e2.冠心病家族史：有無(wú)不清處（跳到e3）e2a.父親e2b.母親e2c.子女e2d.兄弟姐妹e3.腦卒中家族史：_有無(wú)不清楚（跳到e4）e3a.父親e3b.母親e3

5、c.子女.e3d.兄弟姐妹e4.糖尿病家族史：_有無(wú)不清處（跳到e5）e4a.父親 e4b.母親 e4c.子女 e4d.兄弟姐妹 e5.腫瘤家族史：_ 有 無(wú)不清楚（跳到f吸煙史）e5a.父親 e5b.母親 e5c.子女e5d.兄弟姐妹f. 吸煙情況f1 您現(xiàn)在吸煙嗎？ _ 是的，每天吸是的，但不是每天 已戒煙f1a.年從不吸煙（跳到f2,跳到f3,跳到g飲酒史）f2.您從多大年齡開始每天吸煙的？周歲f3.您累計(jì)吸煙年限：年f4您平均每周吸煙量：支/周f5您通常把煙吸到哪個(gè)部位？ _口腔喉嚨肺部g. 飲酒情況g1.您現(xiàn)在飲酒嗎？ _ 是的，每犬喝是的，但不是每犬己戒酒g1a.年從不飲酒（跳到g

6、3,跳到h飲食情況）g2.下列酒類您通常的飲用頻率？種類每周飲用次數(shù)每次飲酒量f3a.白灑f3a1.次/周f3a2.兩/次f3b.啤酒f3b1.次/周f3b2.瓶/次（520ml/瓶裝）f3c.紅酒f3c1.次/周f3c2._兩/次f3d. it他（請(qǐng)?zhí)頷）f3d1.次/周f3d2._ml/次g3 您累計(jì)飲酒年限：年h. 飲食情況h1.您家吃下列食品的頻率？（每周$2次=1,每周01次=2,從來(lái)不吃=3 ）g8a豬肉 g8b雞肉g8c牛羊肉1g8d淡水角蝦g8e海產(chǎn)品g8f蛋類g8g奶/奶制品g8h水果g8 i豆制品g8j腌魚/肉g8k醬菜g8l腌咸菜h2.您平均每天吃蔬菜的量是：1斤以上 半

7、斤1斤 半斤以下h3.您經(jīng)常喝的飲品是：_濃茶淡茶咖啡白開水果汁可 樂(lè)i. 睡眠、活動(dòng)情況ii您每天睡眠時(shí)間： 8小時(shí)以上68小時(shí) 46小時(shí) 4小時(shí)以下12您的睡眠質(zhì)量： _ 好 一般 差13. 生活緊張度： 輕松 一般 緊張 非常緊張14. 職業(yè)性體力活動(dòng)： 不太活動(dòng)（辦公室等）輕度活動(dòng)（流水線工作等）中度活動(dòng)（安裝工等）重度活動(dòng)（煉鋼、農(nóng)作等）極重度活動(dòng)（鑄造、伐木等）15. 休閑時(shí)體力活動(dòng)： _ 不太活動(dòng)（處在室內(nèi)等）輕度活動(dòng)（種花、家務(wù)等）小度活動(dòng)（戶外活動(dòng)等）重度活動(dòng)（負(fù)重、鍛煉等）16. 體育鍛煉頻率：vl次凋或不鍛煉 12次/周 35次/周 $6次/ 周j. 心理健康狀況jl在過(guò)

8、去30天里，由于緊張、壓抑或情緒問(wèn)題造成您健康狀況不好的天數(shù)為？j2j1（）最近2周里，您經(jīng)歷下列心情體驗(yàn)的天數(shù)（沒(méi)有 有幾天，不超過(guò)7天 超過(guò)一周，不超過(guò)1（）天 幾乎每天都是，超過(guò)1（）天）j2 最近周里,您是否覺得做什么事情都沒(méi)有興趣，沒(méi)有意思?j3 最近周里,您是否覺得心情低落，沮喪，或者沒(méi)有希望?j4 最近周里,您是否睡不著，睡不踏實(shí)，或者睡得太多?j5 最近周里,您是否覺得疲憊，沒(méi)勁?j6 最近周里,您是否沒(méi)有胃口，或者吃得太多?j7最近周里，您是否對(duì)自己不滿，或者覺得自己是個(gè)失敗者，或者讓家人感到失望?j&最近周里，您是否覺得無(wú)法專心做事，比如讀書、看報(bào)或者看電視?j9

9、最近周里，您是否覺得，自己行動(dòng)或說(shuō)話變得遲緩，以致引起別人的注意，或者相反,坐立不安，心情煩躁，比平時(shí)更易到處走動(dòng)？j10最近2周里，您是否有過(guò)輕生的念頭，或者傷害自己的想法?k.健康保健及衛(wèi)生服務(wù)k1.您認(rèn)為是否有必要經(jīng)常健康體檢？ _ 是 否k2.您最近一次由醫(yī)生做健康體檢距現(xiàn)在有多久？<1年1年2年>5年從未體檢記不清k3.il去30天，您是否曾到醫(yī)院看病或請(qǐng)醫(yī)生上門治療過(guò)？ 是 否 記不 清k3a.如是，什么病傷？（町多選，是 否）k3a1.咳嗽 k3a2頭痛 k3a3心慌 k3a4發(fā)燒 k3a5腹瀉 _k3a6腹痛 k3a7外傷 k3a8胸痛 k3a9其他（請(qǐng)?zhí)顚懀﹌4.

10、過(guò)去30天，您是否有過(guò)應(yīng)該去醫(yī)院看病而未去的情況？是 否 記不清 k4a.如是，未去醫(yī)院最主要原因是什么？ _ 病情不重自己買藥經(jīng)濟(jì) 困難路途遙遠(yuǎn)醫(yī)院服務(wù)不方便（如等候時(shí)間太長(zhǎng)）其它k4a1.不知道k5您最希望得到的保健知識(shí)是什么？ _ 慢性?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、糖尿病、腫瘤等）的防治知識(shí)正確的膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí) 適合自己的體育鍛煉方法 傳染病防治知識(shí) 其它k5a.k6.您最需要的保健服務(wù)是什么？ _定期體檢提供健康咨詢和指導(dǎo)個(gè)人保健知識(shí)健康教冇 簡(jiǎn)單的衛(wèi)生保健服務(wù)（如量血壓、測(cè)尿糖、打針）其它k6a.k7 您最希望通過(guò)什么方法得到這些保健服務(wù)？ _去醫(yī)院檢查醫(yī)牛到居/村委會(huì)提供服務(wù)醫(yī)生上門服務(wù)其它

11、k7a.l、衛(wèi)生防病知識(shí)獲取渠道l1.您的衛(wèi)生防病知識(shí)主要來(lái)源于下面哪一渠道？（可多選，是否）l1a.電視_ l1b.收音機(jī)_ l1c.報(bào)紙雜志_ l1d.學(xué)校_ lie.衛(wèi)生工作人員_ l1f.家庭成員_ l1g.有線廣播_ l1h.社區(qū)墻報(bào)_ l11宣傳小冊(cè)子_ l1j其它l2.您是否注意收看電視中的衛(wèi)生與健康節(jié)目？ 是 否l3.您最近兩周內(nèi)是否看過(guò)電視衛(wèi)生與健康節(jié)目？ _是 否l4.您是否注意收聽廣播中的衛(wèi)生與健康節(jié)目？ 是 否l5.您最近兩周內(nèi)是否聽過(guò)廣播衛(wèi)生與健康節(jié)目？是否l6您在看病的時(shí)候，是否從醫(yī)務(wù)人員那里獲得過(guò)健康知識(shí)？ 經(jīng)常偶爾 從 沒(méi)獲得l7您最希望從哪種途徑獲取衛(wèi)生與健康

12、知識(shí)？（ 口j多選，是 否）l7a.電視_ l7b.收音機(jī)_ l7c.報(bào)紙雜志_ l7d.學(xué)校_ l7e.衛(wèi)生工作人員_ l7f.家庭成員_ l7g.有線廣播_ l7h.社區(qū)墻報(bào)_ l7t宣傳小冊(cè)子_ l7j其它.m.慢病相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為情況ml.您認(rèn)為吸煙對(duì)健康有何影響？無(wú)害有輕度影響有中度影響有重度影響不知道m(xù)2.您認(rèn)為被動(dòng)吸煙對(duì)健康有何影響？無(wú)害有輕度影響有中度影響有重度影響不知道m(xù)3.您認(rèn)為孕婦吸煙是否影內(nèi)胎兒的正常發(fā)育？ _無(wú)害冇輕度影響冇中度影響冇重度影響不知道m(xù)4.您是否贊同成年男子就應(yīng)該吸煙？ _非常贊同比較贊同無(wú)所謂不贊同很不贊同不知道m(xù)5.您是否贊同年輕女性吸煙很時(shí)髦？

13、非常贊同比較贊同無(wú)所謂不贊同很不贊同不知道m(xù)6.您是否贊同煙盒上印健康警示圖片？（請(qǐng)調(diào)查員出示圖片）非常贊同比較贊同無(wú)所謂不贊同很不贊同不知道m(xù)7.您是否贊同進(jìn)一步提高香煙的價(jià)格?非常贊同比較贊同無(wú)所謂不贊同很不贊同不知道m(xù)8 您是否曾經(jīng)勸說(shuō)你周圍的人（家人或同事朋友）戒煙? 是 否 不知道m(xù)9.您的周圍有哪些人吸煙？（此題可多選，將選號(hào)畫圈）父母祖（外祖）父母老師愛人朋友同學(xué)同事領(lǐng)導(dǎo)子女不知道m(xù)10.您經(jīng)常在何種場(chǎng)合被動(dòng)吸煙？（此題可多選，將選號(hào)畫圈）家中工作場(chǎng)所公共場(chǎng)所其它不知道m(xù)il.哪些人不宜飲酒？（此題可多選，將選號(hào)畫圈） 肝硬化患者孕婦及兒童 高血壓患者冠心病患者腦力勞動(dòng)者 不 知

14、道 m12您是否贊同“只要沒(méi)病一次大量飲酒對(duì)身體并無(wú)害處” ？ 贊同 不贊同不知道m(xù)13.長(zhǎng)期過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致那些疾??？（此題可多選，將選號(hào)畫圈）酒精性脂肪肝胃炎及潰瘍慢性支氣管炎心臟病不知道m(xù)14.下面血壓哪一個(gè)是成年人正常血壓值？ 170 / llommhg 110 / 70mmhg 140 / 90nimhg 140 / 80mmhg 不知道 m15.下列哪一個(gè)血壓值達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)?®135 / 80mmhg 130 / 85mmhg 140 / 90mmiig 120 / 70mmhg 不知道 m16您認(rèn)為一個(gè)35歲以上的人，每年是否應(yīng)測(cè)量一次血壓?應(yīng)測(cè)量 有癥狀才測(cè)量 沒(méi)必要

15、 ）不知道m(xù)17. 一個(gè)高血壓病人如果不治療易發(fā)生哪些疾??？（此題可多選，將選號(hào)畫圈）腦卒中冠心病腫瘤不會(huì)進(jìn)展不知道m(xù)18.高血壓病人應(yīng)如何控制血壓？（此題可多選，將選號(hào)畫圖）按醫(yī)囑服約按醫(yī)生建議調(diào)理飲食保持悄緒穩(wěn)定做適宜活動(dòng)不用治療不知道m(xù)19.您最近一次由醫(yī)務(wù)人員測(cè)量血壓有多久?©6個(gè)月6個(gè)月1年2年5年從未最過(guò)）記不清m20.多吃、多飲、多尿伴有體重下降是糖尿病常見癥狀嗎? 是 否 不清楚m21.整天吃大魚大肉和參加宴請(qǐng)的人易患糖尿病嗎? 是 否 不清楚m22.肥胖人是否易患糖尿病? 是 否 不清楚m23.爸爸或媽媽患了糖尿病子女易患糖尿病嗎? 是否不清楚 m24.患了糖尿病應(yīng)

16、該控制飲食、增大活動(dòng)量嗎? 是否不清楚m25.糖尿病是否易引起高血壓、冠心病、眼病和腎病? 是否不清楚m26.下列飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致消化道腫瘤嗎？眥題可多選，將選號(hào)畫圈）喜吃腌酸菜、咸魚、咸肉和腌熏介物高脂食譜、食物纖維不足 進(jìn)食霉變食物，如霉玉米、霉花生喜吃燙食不清楚m27您知道食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽嗎？ 知道不知道m(xù)2&您在購(gòu)買食品時(shí)，是否會(huì)看食品包裝上的食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽？ 會(huì) 不會(huì)m29.下列哪些食品含膽固醇較高？（此題可多選，將選號(hào)畫圈）豆腐蘋果蛋黃動(dòng)物腦及內(nèi)臟不知道m(xù)30.多吃含膽固醇高的食物易生哪種疾?。浚ù祟}可多選，將選號(hào)i出i圈）冠心病腫瘤消化不良不知道m(xù)31.吃鹽過(guò)多，對(duì)血壓有什么影響

17、? 易患高血壓 使血壓降低 血壓不變不知道m(xù)32.中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率二160-年齡（次/分鐘）運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率二170-年齡（次/分鐘）運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率二180-年齡（次/分鐘）不知道m(xù)33.以下屬于有氧運(yùn)動(dòng)的是（此題可多選，將選號(hào)畫圈）_俯臥撐太極拳快步行走不知道m(xù)34.正常成年男性和女性腰圍是： 男性v70cm （相當(dāng)于2尺1寸）,女性v65cm （相當(dāng)于1尺9寸5） 男性v80cm （相當(dāng)于2尺4寸），女性75cm （相當(dāng)于2尺2寸5） 男性v90cm （相當(dāng)于2尺7寸），女性85cm （相當(dāng)于2尺5寸5）不知道m(xù)35步行健身應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？(此題可多選，將選號(hào)畫圈) 呼吸口然有節(jié)奏感，全身放松，并注意