附件1：開展心血管疾病介入診療技術項目申請書

1、附件1:開展心血管疾病介入診療技術項目申請書申請書必須包括以下內容，并盡可能詳細提供所有有關材料：一、組織機構（附醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件）（一）有心血管內科和重癥監(jiān)護室；（二）有符合放射防護條件的心導管室；（三）具有心血管病介入診療技術資質的醫(yī)師；（四）有胸外科。醫(yī)院有符合質控標準的心血管導管室建制，有行政部門及院領導三級醫(yī)療質控體 系。院領導、醫(yī)務處、院內感染辦對導管室質量進行質量監(jiān)督檢查。二、已具備的專業(yè)人員條件（醫(yī)、技、護）（一）申請獨立從事心血管病介入診療的醫(yī)師提供：1、從事心血管病介入診療活動申請表（填電子表格）2、有效身份證明復印件；3、醫(yī)師資格證書復印件和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件

2、；4、專業(yè)技術職務任職資格證書復印件（主治醫(yī)師以上）5、心血管病臨床診療工作經歷證明（3年以上心血管病臨床診療工作經歷）6、衛(wèi)生部認可的培訓基地出具的系統(tǒng)培訓證明和考核合格證明；7、醫(yī)師在完成培訓后1年內在作為術者應完成例數(shù)：申請心血管病介入診療技術:術者完成至少25例診斷性心導管檢查、心血管造影 病例和15例心血管病介入治療病例，并經考核合格。申請冠心病介入治療技術：術者完成至少50例冠狀動脈造影病例和25例冠心病 介入治療病例，并經考核合格。申請導管消融治療技術:術者完成至少20例導管消融治療病例，并經考核合格。 申請起搏器治療技術:術者完成至少10例起搏器治療病例，并經考核合格。申請先天

3、性心臟病介入治療技術:術者完成至少15例先天性心臟病介入治療病 例，并經考核合格。未經培訓，但連續(xù)介入工作10年以上，申請獨立從事心血管病介入診療須滿足 以下條件：1、正在從事；2、近5年累計心血管介入300例以上；3、連續(xù)5年無介 入二級事故；4、3名正高推薦；5、醫(yī)院同意；冠心病除2、3、4夕卜，需冠心病介入 200例；導管消融的需100例；起搏器的需50例。8、2名具有心血管病介入診療技術資質、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格醫(yī) 師的推薦書；9、所在醫(yī)療機構同意；10、在境外接受心血管病介入診療系統(tǒng)培訓6個月以上、完成本辦法規(guī)定病例數(shù) 的醫(yī)師，具有培訓機構出具的證明，并經衛(wèi)生部認可的培訓

4、基地考試、考核合格，可 以申請開展相應的心血管病介入診療技術。（二）擬從事心血管病介入診療的技師及護士提供以下材料：1、從事心血管病介入診療技術項目申請書；2、有效身份證明復印件；3、敍師資格證書、護士（技師）執(zhí)業(yè)證書；4、專業(yè)技術職務任職資格證書；5、臨床護理工作經歷證明（護士）；6、經衛(wèi)生部認可的培訓基地出具的系統(tǒng)培訓證明和考核合格證書；7、科室出具的有患者姓名、住院號、護理人員配合完成的介入診療病例統(tǒng)計表;8、2名已經取得心血管病介入診療技術資格、具有主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任 職資格醫(yī)師的推薦書；三、已具備的儀器設備、設施情況（一）心導管室配備心血管造影機、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測

5、設備、除顫 器等必要的設備和急救藥品；（二）擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應當配備800ma, 120kv以 上并具有電動操作功能、影像質量和放射防護條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影 機和主動脈內球囊反搏器。（三）擬開展心內電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應當配備八導聯(lián)或以上的多導生理儀。（四）導管室應有放射保護部門出具的檢驗合格證明；（五）造影機應有儲存設備，并提供儲存的影像資料備檢驗。設備設置管理：質控標準相匹配的dsa、影像清晰、可記錄的心電生理檢查記錄儀、iabp、專用除顫器、專用搶救設備。房間設置管理：導管室房間設置包括：手術室、控制間、機房、辦公室、更衣

6、室、庫房、廁所。四、心臟介入制度管理（冠脈、射頻、起搏器、先心病等）（一）有健全的心血管導管室管理制度和責任制度（人員職責、參觀制度、無菌 制度、設備管理制度）。（二）有完整的介入手術操作流程（ca、pck pm、eps、rf）、介入手術登記本、借閱制度。（三）有健全的介入手術知情同意書、報告檔案，手術報告準確及時發(fā)放。（四）嚴格執(zhí)行導管室報告審核制度，防止檢查及治療結果錯登記、漏登記發(fā)生。五、安全性的質控（一）有專業(yè)的安全小組與合理的規(guī)章制度。每科室有由科主任、主治醫(yī)師、專 業(yè)技師組成的安全小組（二）每月進行介入診療術各種并發(fā)癥的統(tǒng)計。使用三套以上合格鉛衣.開展新 項目有備案表。六、檔案保管質控（一）介入手術知情同意書永久保存。（二）導管室登記本永久保存。（三）各種介入手術影像資料永久保存、術中監(jiān)護單、手術報告單永久保存。附件2心血管疾病介入診療技術專業(yè)人員申請表姓名性另u申請技術資格證書號執(zhí)業(yè)證書號身份證號技術職稱行政職務農業(yè)辦公電話手機號碼e-mai1是否（碩士/博士）研究生導師：掌握何種外語、熟練程度：心血管病診 療工作時間（m3 年）培訓時間（$6 月）基地名稱是否有 考核合 格證訓后一年內 完成和應例 數(shù)推薦人姓名 （2名有資格 的正高）年 月 到年 月年 月 到年 月