周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

1、周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院康復(fù)科鄭余銀周圍神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)v指中樞神經(jīng)系（腦和脊髓）以外的神經(jīng)成分v由神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)構(gòu)成 神經(jīng)節(jié)的損傷難以自行恢復(fù) 神經(jīng)損傷可能再生神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)周圍神經(jīng)損傷的常見原因周圍神經(jīng)損傷的常見原因解剖因素?fù)p傷因素神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷的常見原因周圍神經(jīng)損傷的常見原因v解剖因素周圍神經(jīng)損傷的常見原因周圍神經(jīng)損傷的常見原因v損傷因素 機(jī)械性損傷 各種開放性損傷 擠壓、牽拉、摩擦 代謝性損傷 中毒性損傷 遺傳性損傷 感染性損傷病理變化病理變化v神經(jīng)細(xì)胞體 腫脹、尼氏體消失、染色質(zhì)溶解、細(xì)胞核偏移v神經(jīng)纖維 Waller變性，近端逆行潰變v終末端 3

2、年后運(yùn)動(dòng)終板消失、感覺末梢纖維化v肌肉 癱瘓、萎縮、纖維化神經(jīng)的再生神經(jīng)的再生神經(jīng)的再生神經(jīng)的再生神經(jīng)的被膜神經(jīng)的被膜神經(jīng)再生示意圖神經(jīng)再生示意圖神經(jīng)再生示意圖神經(jīng)再生示意圖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v運(yùn)動(dòng)障礙v感覺障礙v反射障礙v自主神經(jīng)功能障礙v繼發(fā)性損害運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙v弛緩性癱瘓v肌肉萎縮v肌肉跳動(dòng)感覺障礙感覺障礙 感覺異常 自發(fā)疼痛主觀感覺障礙 感覺喪失 感覺減退 感覺過敏 感覺倒錯(cuò)客觀感覺障礙反射減弱或消失反射減弱或消失反射反應(yīng)神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射閉眼瞼三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)大腦，腦橋咽反射作嘔，軟腭上舉舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)延腦肱二頭肌反射肘關(guān)節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)C5-6肱三頭肌反射肘關(guān)節(jié)伸直橈神經(jīng)

3、C6-7腹壁淺/深反射腹壁收縮肋間神經(jīng)T7-12膝反射膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)L2-4足底反射足趾跖屈坐骨神經(jīng)S1-2跟腱反射足向跖屈坐骨神經(jīng)S1-2肛門反射外括約肌收縮肛尾神經(jīng)S4-5自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙v病損性癥狀 腺體分泌減少，皮膚干燥無汗或少汗 皮膚菲薄發(fā)亮，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落 甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍 血管舒縮調(diào)節(jié)障礙，發(fā)紺，膚溫下降，自覺怕冷，輕度浮腫v刺激癥狀 皮膚發(fā)紅，皮溫升高，潮濕 角化過度及脫皮繼發(fā)性損害繼發(fā)性損害v畸形v壓瘡v凍傷燙傷v關(guān)節(jié)磨損v骨質(zhì)疏松神經(jīng)損傷的診斷神經(jīng)損傷的診斷v病史v體征 遲緩性癱瘓 感覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙 運(yùn)動(dòng)感覺障礙分布區(qū)域與神經(jīng)支

4、配區(qū)域相吻合v神經(jīng)電生理檢查周圍神經(jīng)損傷分類周圍神經(jīng)損傷分類v1943年， Seddonv三種周圍神經(jīng)損傷的類型v1968年，Sunderlandv將神經(jīng)損傷的程度分為五度Seddon分類分類v神經(jīng)失用（neurapraxia） 神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變,為暫時(shí)性的生理性阻斷 神經(jīng)傳導(dǎo)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù) 臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失Seddon分類分類v軸突斷裂（axonotmesis） 軸突在髓鞘內(nèi)斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變 經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)，嚴(yán)重的病例，神經(jīng)內(nèi)疤痕形成，需行神經(jīng)松

5、解術(shù) 臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變Seddon分類分類v神經(jīng)斷裂（neurotmesis） 神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)榘毯劢M織分隔，需手術(shù)縫接 縫合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全Sunderland分類分類v第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性 通常在3-4周內(nèi)自行恢復(fù)v第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性 可自行恢復(fù)，軸突以每日1-2mm速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)Sunderland分類分類v第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整 有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全v第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)

6、重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù) 很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)v第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂 需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定v運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定v感覺功能評(píng)定v自主神經(jīng)功能評(píng)定v電生理評(píng)定vADL評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定v肌肉形態(tài) 有無腫脹或萎縮，肢體周徑測(cè)量 肢體有無畸形 步態(tài)和姿勢(shì)有無異常v肌力評(píng)定v關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定（主動(dòng)+被動(dòng)）v運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)定 英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)，1954年運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)定恢復(fù)等級(jí) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)（M0） 肌肉無收縮 1級(jí)（M1） 近端肌肉可見收縮 2級(jí)（M2） 近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮 3級(jí)（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收

7、縮 4級(jí)（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級(jí)（M5） 完全正常 感覺功能評(píng)定感覺功能評(píng)定v觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺v神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（Tinel征） 由于新生神經(jīng)纖維無髓鞘和神經(jīng)膜保護(hù)，按壓或叩擊時(shí)，局部出現(xiàn)針刺樣疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射，稱為Tinel征陽(yáng)性?？蓭椭袛嗌窠?jīng)斷端位置和生長(zhǎng)情況感覺功能恢復(fù)的評(píng)定感覺功能恢復(fù)的評(píng)定 恢復(fù)等級(jí) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)（S0） 感覺無恢復(fù) 1級(jí)（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù) 2級(jí)（S2） 支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù) 3級(jí)（S3） 皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失 4級(jí)（S

8、3+） 感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù) 5級(jí)（S4）完全恢復(fù) 自主神經(jīng)功能評(píng)定自主神經(jīng)功能評(píng)定v皮膚營(yíng)養(yǎng)、顏色、是否完整v皮膚溫度v汗腺功能檢查 碘淀粉試驗(yàn) 茚三酮試驗(yàn)vORain皮膚皺縮試驗(yàn)電生理評(píng)定電生理評(píng)定v強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查v肌電圖檢查v神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定v體感誘發(fā)電位檢查v直流感應(yīng)電檢查法 強(qiáng)度強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查時(shí)間曲線檢查肌電圖肌電圖自發(fā)電位運(yùn)動(dòng)單位電位募集相正常無波幅4mV時(shí)限15mS干擾相輕度失神經(jīng)支配 少量基本正?；旌舷嘀粮蓴_相中度失神經(jīng)支配 較多波幅可增高時(shí)限可增寬單純相至混合相重度失神經(jīng)支配 大量波幅可增高時(shí)限可增寬單純相完全失神經(jīng)支配 大量無無神經(jīng)傳導(dǎo)速度神經(jīng)傳導(dǎo)

9、速度v輕度失神經(jīng)支配 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降v中度失神經(jīng)支配 神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降20%，波幅下降50%v重度失神經(jīng)支配 神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降20%，波幅下降50%v完全失神經(jīng)支配 電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測(cè)不到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位周圍神經(jīng)損傷的總體處理原則周圍神經(jīng)損傷的總體處理原則v用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂v用減壓的方法解除壓迫v用藥物、物理治療促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)v用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能v用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)重建功能康復(fù)目的康復(fù)目的v防治合并癥、促進(jìn)受損神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)再支配，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能與感覺功能的恢復(fù)，解除心理障礙 早期：主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形 恢復(fù)期：促

10、進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)正常功能，矯正畸形早期康復(fù)治療早期康復(fù)治療v運(yùn)動(dòng)療法 盡早開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 損傷較輕的可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)v理療 溫?zé)岑煼?激光療法 水療法 v矯形器被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)v保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度v保持肌肉的生理長(zhǎng)度和肌張力v防止肌肉攣縮變形v改善局部循環(huán)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)v盡早開始v在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行v在正常ROM內(nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉v運(yùn)動(dòng)速度要慢v周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行溫?zé)岑煼責(zé)岑煼╲短波、微波等透熱療法，可以消除炎癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生v熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收v有感覺障礙和局部血

11、循差時(shí)，容易發(fā)生燙傷水療水療v利用水溫和沖擊力 緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連v水中運(yùn)動(dòng) 利用水的浮力和阻力可減少運(yùn)動(dòng)損傷 提高肌力 防止肌肉攣縮激光療法激光療法v消炎v促進(jìn)神經(jīng)再生矯形器矯形器v保持功能位v早期 防止攣縮畸形發(fā)生 有利于水腫消除v恢復(fù)期 矯正畸形 助動(dòng)功能橈神經(jīng)橈神經(jīng)v走行v支配 肱三頭肌、肘肌、肱橈肌 前臂伸肌群 上臂前臂后部皮膚 手背側(cè)2個(gè)半手指皮膚橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷v臨床特點(diǎn) 橈神經(jīng)損傷后，臨床上出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。橈神經(jīng)高位損傷（肘關(guān)節(jié)以上）導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不能伸展和旋后，發(fā)生垂腕、垂指、垂拇畸形。損傷發(fā)生在前臂時(shí)

12、，臨床僅表現(xiàn)伸指、伸拇功能障礙。 恢復(fù)期的康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù) v急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期v促進(jìn)神經(jīng)再生v保持肌肉質(zhì)量v增強(qiáng)肌力v促進(jìn)感覺功能恢復(fù)v心理和健康教育v二期手術(shù)治療促進(jìn)神經(jīng)再生促進(jìn)神經(jīng)再生 v物理療法 電流電場(chǎng)法，神經(jīng)纖維具有明顯的負(fù)極趨向性，正極在近端，負(fù)極在遠(yuǎn)端，電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間要長(zhǎng) 脈沖電磁場(chǎng)法v藥物治療 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTFs） 神經(jīng)節(jié)苷酯減慢肌肉萎縮減慢肌肉萎縮v神經(jīng)肌肉電刺激（NES） 改善循環(huán)，消除水腫 抑制纖維化v按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 改善循環(huán) 消除水腫，松解粘連 消除肌肉疲勞 手法宜輕柔，不能過度牽拉和擠壓肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練v根據(jù)肌力恢復(fù)和神經(jīng)再生情況，盡早開

13、始，可以使用肌電生物反饋v根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法v助力運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)v動(dòng)作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大v兼顧爆發(fā)力和耐力v避免使用代償運(yùn)動(dòng)作業(yè)療法作業(yè)療法v根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療 比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動(dòng)等v治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時(shí)間，以增強(qiáng)肌肉的靈活性和耐力v防止由于感覺障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練v根據(jù)評(píng)定結(jié)果設(shè)置針對(duì)性項(xiàng)目v早期注意側(cè)重受傷神經(jīng)肌肉的保護(hù)v后期以提高ADL為目的促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)v麻木感、灼痛 藥物

14、（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素，抗抑郁藥） 交感神經(jīng)節(jié)封閉 理療v感覺過敏 脫敏療法v感覺喪失 感覺重建脫敏治療脫敏治療v教育病人使用敏感區(qū) 告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程。v在敏感區(qū)逐漸增加刺激 旋渦?。洪_始用慢速，再逐漸加快，15-30min。 按摩：先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。 用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。 振動(dòng) 扣擊：如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。感覺重建感覺重建v在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。v周圍神經(jīng)損傷后，很難完

15、全恢復(fù)原來的感覺。它不僅是由于軸索生長(zhǎng)不完全或錯(cuò)誤連接，也可能是由于大腦皮層未能正確識(shí)別已改變的輸入信息。v這就需要大腦的重新認(rèn)識(shí)，對(duì)新的刺激模式作出相應(yīng)反應(yīng)。vWynn-Parry和Salter主張用不同物體放在病人手中而不靠視力幫助，進(jìn)行感覺訓(xùn)練。v開始讓病人識(shí)別不同形狀、大小的木塊，然后用不同織物來識(shí)別和練習(xí)，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、鑰匙、別針、湯匙、鉛筆等來練習(xí)。正中神經(jīng)正中神經(jīng)v走行 肘關(guān)節(jié)以上無分支 腕管以上無感覺支v支配 旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、旋前方肌 拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌、第1、2蚓狀肌 掌心、橈側(cè)三個(gè)半手指掌面及其中節(jié)遠(yuǎn)節(jié)指

16、背皮膚易損部位和原因易損部位和原因v肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位v旋前圓肌綜合征v骨筋膜室綜合征v腕管綜合征、手月骨脫位臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)v在腕部損傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對(duì)掌功能障礙 形成“猿手”畸形 拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺消失v肘關(guān)節(jié)以上損傷時(shí)，全部肌肉無力，拇指、示指、中指屈曲功能受限，大魚際肌萎縮，拇指不能外展和對(duì)掌預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥腫脹攣縮繼發(fā)性外傷腫脹治療腫脹治療v抬高患肢v向心性按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)v順序充氣式四肢血液循環(huán)治療v熱療v高頻透熱療法v低中頻電療v彈力繃帶壓迫關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮/僵硬僵硬v被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸手法（stretching）v器械鍛煉和牽引v主動(dòng)運(yùn)動(dòng)v

17、矯形器v物理治療： 溫?zé)岑煼梢栽黾咏Y(jié)締組織的彈性 超聲波療法、音頻電療可以松解粘連、軟化瘢痕、增加纖維組織的彈性和柔韌性 直流電碘離子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入也能軟化疤痕、促進(jìn)慢性炎癥吸收，適用于淺組織的瘢痕或粘連。繼發(fā)性外傷的治療繼發(fā)性外傷的治療v局部治療： 清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。 紫外線療法。 He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射，具有消炎、促進(jìn)傷口愈合作用。 低頻電療法：TENS也能促進(jìn)傷口愈合。v全身綜合治療： 改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)再生，治療水腫，控制基礎(chǔ)病等。臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)v組成 5根、3干、6股、3束v5大終支 腋神經(jīng) 橈神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)損傷原因損傷原因v上肢過

18、度牽拉、產(chǎn)傷、肩關(guān)節(jié)脫位v鎖骨和第一肋骨折、鎖骨上窩外傷v斜角肌綜合征、腫瘤v腋拐使用不當(dāng)v開放損傷v根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類診斷步驟診斷步驟v 1. 確定有無臂叢損傷 五大神經(jīng)中有兩支神經(jīng)聯(lián)合損傷 正中、橈、尺神經(jīng)一支合并肩或肘功能障礙 三大手神經(jīng)一支合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷v2.進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷診斷步驟診斷步驟v3.對(duì)根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能v4.確定損傷的范圍和程度v5.功能狀況評(píng)定臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) v臂叢上部損傷表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長(zhǎng)的感覺障礙區(qū)v臂叢下部損傷表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征腋神經(jīng)腋神經(jīng)v走行 臂叢后束-四邊孔-肱骨外科頸-三角肌v易損部位和原因 肱骨外科頸 肩關(guān)節(jié)后脫位 腋下或肩后部擠壓 腋神經(jīng)腋神經(jīng)v支配 三角肌、小圓肌 肩部和臂部上1/3外側(cè)皮膚v臨床特點(diǎn) 上肢外展困難、