心包穿刺術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

1、心包腔穿刺術(shù)心包腔穿刺術(shù)(pericardiocentesis)指用空心針穿入心包腔，抽取心包腔內(nèi)液體，判斷積液 的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫病癥、排膿、進(jìn)行藥物治療。適應(yīng)證1 大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞病癥者，穿刺抽液以解除壓迫病癥。2. 抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。3. 心包腔內(nèi)給藥治療。禁忌癥1. 出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者。2. 擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3. 不能很好配合手術(shù)操作的患者。術(shù)前準(zhǔn)備1. 藥品，2%J多卡因及各種搶救藥品。2. 器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流那么需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀

2、、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。3. 心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器。4. 術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。5. 開(kāi)放靜脈通路。6. 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。7. 簽署手術(shù)知情同意書(shū)。操作要點(diǎn)心包穿刺術(shù)1. 患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸及上腹部，用清潔布巾蓋住面部后，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選積液量最多的部位，但應(yīng)盡可能使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡 量遠(yuǎn)離、防止損傷周?chē)K器。必要時(shí)可采用心臟超聲定位，以決定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針的距離。穿刺點(diǎn)通常采用劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部

3、內(nèi)側(cè)。2. 術(shù)者及助手戴帽子口罩，常規(guī)消毒局部皮膚后，穿無(wú)菌手套，鋪好無(wú)菌洞巾。根據(jù)穿刺點(diǎn)和穿刺方向，用 2利多卡因從皮膚至心包壁層作逐層局部麻醉。3術(shù)者將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，持穿刺針在選定且局麻后的部位穿刺，具體方法劍突下穿刺：劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，針體與腹壁成30°40°角，向后、向上并稍向左側(cè)，刺入心包腔下后部。 心尖部穿刺：如果選擇心尖部進(jìn)針，在左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)2.0cm左右進(jìn)針，穿刺針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入心包腔。超聲定位穿刺： 沿超聲確定的穿刺點(diǎn)、 穿刺方向和穿刺深度進(jìn)針。 穿刺過(guò)程中如果感覺(jué)到針尖抵抗感突然消 失，提示穿刺針已穿過(guò)心包壁層，

4、如果針尖同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)退針少許，以免劃傷心臟和血管，同時(shí)固定針體；假設(shè)到達(dá)測(cè)量的深度， 仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺 方向后再試。4術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽 液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量， 留標(biāo)本送檢。抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。5. 假設(shè)需行心包積液持續(xù)引流，術(shù)者確定穿刺針進(jìn)入心包腔后，由助手沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo) 絲，術(shù)者退出穿刺針，尖刀稍微切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚。然后，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，以 擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，再退出擴(kuò)張管。最后，沿導(dǎo)

5、絲置入心包引流管后撤出導(dǎo)絲， 觀察引流效果， 必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整引流管深度及位置， 保證引流通暢。 固定引流管后接引流 袋，緩慢引流并記錄引流的液體量， 同時(shí)取一定量的標(biāo)本送檢。 引流管的保持時(shí)間根據(jù)病情 需要決定。病情穩(wěn)定后，可拔出引流管，蓋消毒紗布并壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。 并發(fā)癥及處理 1肺損傷、肝損傷：術(shù)前采用超聲心動(dòng)圖定位，選擇適宜的進(jìn)針部位及方向，謹(jǐn)慎操 作，緩慢進(jìn)針，防止損傷周?chē)K器。2心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最 近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度， 同時(shí)謹(jǐn)慎操作，緩慢進(jìn)針。3心律失常：穿刺針損傷心肌

6、時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的 深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。操作過(guò)程中注意心電、血 壓監(jiān)測(cè)。4感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，防止感染。持續(xù)心包引流的患者必 要時(shí)可酌情使用抗生素。 考前須知 1嚴(yán)格掌握心包穿刺術(shù)的適應(yīng)證。由于心包腔穿刺術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī) 師操作或指導(dǎo)， 并在心電、 血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。 穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者病癥和 生命體征變化。2心包穿刺術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定積液量大小、穿刺部位、穿刺方向和進(jìn) 針距離， 通常選擇積液量最大、 距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位。 如果能在超聲顯像引導(dǎo)下進(jìn)行 心包腔穿

7、刺抽液，那么更為準(zhǔn)確、平安。3術(shù)前向患者作好解釋工作，消除其顧慮，囑患者在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽。 4局部麻醉要充分，以免因穿刺時(shí)疼痛引起神經(jīng)源性休克。5穿刺過(guò)程中假設(shè)出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心?。灰皶r(shí)外撤穿刺針，觀察生命 體征。6.抽液速度要慢，首次抽液量不宜超過(guò)100200m1，重復(fù)抽液可增到 300500m1。如果抽液速度過(guò)快、過(guò)多，短期內(nèi)使大量血液回流入心臟有可能導(dǎo)致肺水腫。7如果穿刺時(shí)抽出血性液體，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出 的液體很快凝固， 那么提示損傷了心肌或動(dòng)脈， 應(yīng)立即停止抽液， 嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞病癥 出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。8取下引流