主動脈夾層的外科分型及治療對策

1、主動脈夾層的改良分型主動脈夾層的改良分型及治療對策探討及治療對策探討阜外心血管病醫(yī)院血管外科中心孫立忠主動脈夾層的基本概念主動脈夾層的基本概念?主動脈夾層 ？夾層動脈瘤？?主動脈夾層的傳統(tǒng)分型方法傳統(tǒng)分型的幾點不足傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導治療不能精確指導手術方式的選擇不能精確判斷預后主動脈夾層需要明確的問題主動脈夾層需要明確的問題?要不要手術？?能否手術？?何時手術？?怎樣手術？?手術風險有多大？?近遠期效果如何？主動脈夾層改良分型?Stanford A 型夾層? 根部病變的程度 A1、A2、A3? 弓部病變 C型、S型? 根據(jù)實際情況排列組合 如

2、 A1C?Stanford B 型夾層? 降主動脈的擴張部位 B1、B2、B3? 主動脈弓部有無受累 C型、S型? 根據(jù)實際情況排列組合 如B1CStanford A型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)根部病變的程度A1型：竇部正常型竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關閉不全A2型：根部輕度受累型主動脈竇部直徑小于 3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕中度主動脈瓣關閉不全A3型：根部重度受累型竇部直徑大于 5厘米 或3.5-5厘米但竇管交界結構破壞有嚴重主動脈瓣關閉不全Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型根部病變的程度分型依據(jù)

3、弓部病變C 型Complex Type（符合下列任意一項者）1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征S 型Simple Type內(nèi)膜破口在升主動脈不合并以上情況Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義(1) 確定手術時機原則上A型夾層均應積極進行手術治療? A1型病人病情較緩 不需要緊急手術? A2和A3型病人常因為以下因素需緊急手術?心包積血 心臟壓塞低心排?冠狀動脈受累急性心肌供血障礙?嚴重主動脈瓣關閉不全 急性左心衰竭Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合

4、口位于竇管交界上方Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義(2) 確定手術方式A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術（ David手術） 或其改良術式：如替換其中一個或兩個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型David手術（A2型）A3型主動脈根部替換術Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義(2) 確定手術方式C 型全弓替換+象鼻手術Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型Stanfo

5、rd A型夾層改良分型型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術 后Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型S 型升主動脈+部分弓部替換臨床意義(3) 初步判定預后?A1型：方法簡單容易操作圍術期風險較小不會出現(xiàn)假性動脈瘤不用抗凝長期效果好?A2型：手術難度大技術操作復雜手術風險較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險?A3型：手術技術難度小術中風險不高需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差個別患者因左心室進行性擴大導致心力衰竭死亡Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型?降主動脈的擴張部位?主動脈弓部有無受累Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)根據(jù)降主

6、動脈擴張部位將其分成三個亞型B1型（降主動脈近端型）?降主動脈近端擴張 中遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）?整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）?胸降主動脈和腹主動脈都擴張Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)弓部有無受累C 型Complex Type? 夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部S 型Simple Type? 遠端主動脈弓部未受累? 夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義（1）選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型深低溫停循環(huán)?左股動、

7、靜脈插管?鼻咽溫降到1820?股動脈和人工血管雙頭灌注Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型B1S、B2S型常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術”? 靜脈肝素化 左股動/靜脈插入動脈灌注管? 動脈濾器與動脈驅(qū)動泵相連并連儲血器? 術野出血吸入儲血器備用? 隨時快速輸血使阻斷段遠端得到灌注Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義（1）選擇體外循環(huán)方法臨床意義（2）選擇手術方法?B1型?支撐型人工血管植入術?部分胸降主動脈替換術?部分胸降主動脈替換術遠端支架植入術?B2型?部分胸降主動脈替換遠端血管成形術?血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動脈替換術?B3型全胸降主動脈及腹主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型部分胸降主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術B1型Stanford B型夾層改