置換液與枸櫞酸的應用

1、血液濾過置換基礎(chǔ)液與抗凝血用枸櫞酸鈉溶液的基本信息和應用（僅供參考）一、 置換基礎(chǔ)液的基本信息：1、 主要成分:根據(jù)需要加入 10%KCl，并配備相對應的 NaHCO3。本品為酸性，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.40。對于置換液的成分，較為一致的基本原則是：其電解質(zhì)成分和/或含量應接近人體生理體細胞外液成分，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)成分。2、基本用法用量用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時，體重較大者或病情嚴重者須加大劑量。當患者存在嚴重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時，可“脈沖式”的在短時間內(nèi)加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定。用法：1，本品4000ml(即

2、一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用；碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請按照每輸注本品4000ml應配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。 2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進行及時地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L；3，CRRT治療時，應按照病人實際情況進行酸堿水平和離子水平的調(diào)整；4，根據(jù)治療方式不同，置換液可采取前置換或后置換方式輸注入血；5，不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用。在CRRT治療中（CVVHD/CVVHDF模

3、式）對透析液有效成分的要求與置換液相同，所以本品（置換基礎(chǔ)液）亦可用作透析液。本品是國內(nèi)目前唯一獲得批準生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液！3、國內(nèi)置換液現(xiàn)狀目前國內(nèi)使用CRRT置換液的選擇主要有：1) 商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。2) 血液透析濾過機在線生產(chǎn)的online置換液；3) 人工自行配置的置換液。商品化的成品置換液符合CRRT操作診療規(guī)范，無污染、溶質(zhì)成分穩(wěn)定、保存時間長（>1年）、酸堿調(diào)節(jié)簡便，還節(jié)省大量人力、可規(guī)?；a(chǎn)，提高工作效率，受到臨床科室廣泛應用。其中，大量文獻和臨床經(jīng)驗都推薦采用碳酸鹽（而非乳酸鹽）置換液作為置換液和透析液使用。特別是當患者合并休

4、克、乳酸酸中毒或肝功能衰竭等不宜用乳酸鹽置換液。血液透析濾過機在線生產(chǎn)的online置換液雖然生產(chǎn)成本低，配置速度也快，但由于堿基及電解質(zhì)不能精確調(diào)節(jié)、保存時間短（<12h）、配置過程易污染等因素，不推薦作為常規(guī)使用。人工自行配置的置換液成本低，但其存在多方面缺點、甚至是易導致醫(yī)療事故的嚴重問題，例如臨床使用量大，配液人員工作繁重，供求矛盾突出，配制程序復雜、操作步驟多，易因多種原因?qū)е屡湟翰痪鶆?、不準確，反復的抽吸、棄液、灌液等人為操作及環(huán)境因素等極大地增強了污染的機會，而且手工配制需在用前臨時配置，存放時間短（一般不超過12小時），無法長期存儲和運輸?shù)?，不推薦在臨床使用。二、置換基礎(chǔ)

5、液的典型應用1、用于低分子肝素抗凝時（普通肝素、無肝素抗凝也適用）注意：根據(jù)最新的臨床證據(jù)，建議對于血流動力學不穩(wěn)定或容量負荷較重的患者應采用持續(xù) 24h 的 CRRT治療，治療劑量采用 35ml/kg/h（約 2L/h）,對于相對穩(wěn)定的患者或應護士人力資源不足無法完成 24h 時，劑量應加至 3-4L/h，彌補治療效率。治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換液/透析液 ：4L/袋 商品化置換基礎(chǔ)液置換液/透析液速度：CVVH:置換量20003000ml/h，前置換、后置換、前后置換CVVHDF:置換量 10003000ml/h，透析量 10003000ml/h，前置換、后置換CVV

6、HD:透析量30004000ml/h低分子肝素：首劑 15004000U，維持 150400 U/h，中途可以臨時補充10002000U。血流量：200300ml/min超濾：個體化制定治療時間：個體化制定超濾總量：個體化制定10%KCL：014ml/4L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可先用無鉀置換液2袋后再進行加鉀。5% NaHCO3：125250ml/h備注：上機 2h、6h 查血氣2、用于枸櫞酸抗凝時治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換液/透析液 ：4L/袋 商品化置換基礎(chǔ)液置換液/透析液速度：CVVH:置換量20004000ml/hCVVHDF:置換量 1000

7、3000ml/h，透析量 10003000ml/hCVVHD:透析量20004000ml/h4%枸櫞酸鈉用量：150220ml/h。調(diào)整幅度：5-10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉 200ml/h。血流量：130180ml/min5% NaHCO3：0125ml/h超濾：個體化制定治療時間：個體化制定超濾總量：個體化制定10%KCL：014ml/4L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可先用無鉀置換液2袋后再進行加鉀。注：（1）濾器后游離鈣控制在 0.25-0.5mmol/L 為宜，對于初治患者必須進行檢測。（2） 1 分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成 3 分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸 10ml 相當于

8、7ml 5%的碳酸氫鈉。請注意,由于枸櫞酸會通過濾器清除 20-25%，所以200ml/h 的枸櫞酸進入體內(nèi)大約相當于 100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。（3） 碳酸氫鈉補充量需根據(jù)置換量不同進行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度 200ml/h 為例，置換量 2L：5% NaHCO3 25ml/h；置換量 2.5L：5% NaHCO3 55ml/h；置換量 3L：5% NaHCO3 85ml/h。（4） 一般不需補充離子鈣，若游離鈣進行性下降，應警惕枸櫞酸中毒，應立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol/L，下機前可緩推 10%葡萄糖酸鈣 1020ml。（5） 對于

9、高鈣血癥、嚴重低氧血癥（PO2<60mmHg）、組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）和肝功能障礙（TB>正常值 2 倍）患者慎用枸櫞酸抗凝，另外，對于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應警惕，因為枸櫞酸代謝不穩(wěn)定。嚴重低鈣血癥（透前游離鈣<0.75mmol/L）的患者應在治療前緩推 10%葡萄糖酸鈣 20-30ml。高鈣血癥（透前游離鈣>1.5mmol/L）不應使用本品。（6） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min 為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進行調(diào)整，但不能

10、一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好<240ml/h），可以減少血流量以達到抗凝效果（100ml-150ml/min），但會影響 CRRT 療效。華西典型模式：治療模式CVVHCVVHDCVVHDF治療時間 h個體化制定個體化制定個體化制定枸櫞酸用量 ml/h200200200超濾 ml/h個體化制定個體化制定個體化制定置換液 ml/h2000-2000透析液 ml/h-30001000血流量 ml/min150180180超濾總量 ml/h個體化制定個體化制定個體化制定5% NaHCO3 ml/h25858510%KCl ml/4L121213上機 2h、6h 查外周及濾器后血氣，q4-6h查血氣

11、例1：典型模式圖（CVVH）注1：10%KCL也可直接注入4L血液濾過置換基礎(chǔ)液袋后，搖均勻再使用。但需要做好標記，以防重復注入。注2：前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率要低，置換液使用量要大些。三、本品枸櫞酸的基本信息（醫(yī)保品種）本品枸櫞酸全稱：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（以下簡稱：枸櫞酸）醫(yī)保類別：乙類（湖北省2010醫(yī)保增補目錄第100條） 近年來，在血液凈化治療中使用枸櫞酸抗凝已經(jīng)在國內(nèi)外行業(yè)內(nèi)各大文獻、指南中得到高度認可和推薦。特別是對于CRRT的抗凝方式，國內(nèi)外主要專業(yè)文獻指南均推薦使用局部枸櫞酸抗凝；與普通肝素比較，枸櫞酸抗凝具有更長的管道和濾器壽命，并能

12、顯著降低出血并發(fā)癥。在血液凈化治療中，枸櫞酸作為新的抗凝藥物已逐步得到廣泛應用：l 用于CRRT的常規(guī)抗凝，而且作為首選；l 對于具有出血風險的患者尤為適用；l 可用于SLED的抗凝；l 可用于IHD的抗凝；l 可用于血漿置換/雙膜血漿置換（DFPP）的抗凝；l 可用于高危出血風險患者的封管液；枸櫞酸抗凝原理是枸櫞酸根離子與血液中鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣，此絡合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。四、枸櫞酸的典型應用1、枸櫞酸應用于CRRT抗凝l CRRT主要抗凝方式的選擇(KDIGO的AKI指南的抗凝推薦)：（1）對于CRRT的抗凝，推薦對于無枸櫞酸禁忌的

13、患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素。（2）對于存在枸櫞酸使用禁忌的患者，應選擇肝素或低分子肝素，而非其他抗凝藥物。（3）對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式。（4）對于出現(xiàn)HIT的患者，建議采用阿加曲班或低分子肝素。l 枸櫞酸配合商品化置換液的典型應用適用：枸櫞酸鈉抗凝 CVVH/CVVHD/CVVHDF。濾器后游離鈣控制在 0.25-0.5mmol/L 為宜，對于初治患者必須進行檢測。（1） 含鈣和鎂的基礎(chǔ)液 4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。（2） 4%枸櫞酸鈉 160-220ml/h。調(diào)

14、整幅度：5-10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉 200ml/h。（3） 置換量以 2L-3L/h 為宜。（4） 1 分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成 3 分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸 10ml 相當于 7ml 5%的碳酸氫鈉。請注意,由于枸櫞酸會通過濾器清除 20-25%，200ml/h 的枸櫞酸進入體內(nèi)大約相當于 100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。（5） 碳酸氫鈉補充量需根據(jù)置換量不同進行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度 200ml/h 為例，置換量 2L：5%NaHCO3 25ml/h；置換量 2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置換量 3L：5%NaHCO3 85ml/h。（6） 一般不需補充離子鈣，若游離

15、鈣進行性下降，應警惕枸櫞酸中毒，應立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol/L，下機前可緩推 10%葡萄糖酸鈣 10-20ml。（7） 10%KCL 0-13ml/4L。 高鉀患者（K>5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液2袋后再進行加鉀。（8） 對于高鈣血癥、嚴重低氧血癥（PO2<60mmHg）、組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）和肝功能障礙（TB>正常值 2 倍）患者慎用枸櫞酸抗凝，另外，對于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應警惕，因為枸櫞酸代謝不穩(wěn)定。嚴重低鈣血癥（透前游離鈣<0.75mmo

16、l/L）的患者應在治療前緩推 10%葡萄糖酸鈣 20-30ml。高鈣血癥（透前游離鈣>1.5mmol/L）不應使用含鈣置換液。（9） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min 為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進行調(diào)整，但不能一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好<240ml/h），可以減少血流量以達到抗凝效果（100ml-150ml/min），但會影響 CRRT 療效。（10）在CRRT治療中（CVVHD/CVVHDF）對透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。四川華西醫(yī)院典型模式：治療模式：CVVH置

17、換液 ： 4L/袋 （含鈣）血液濾過器： AN69 濾器（金寶）置換液速度：2000ml/h，前稀釋。超濾：個體化制定治療時間：個體化制定超濾總量：個體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h10%KCL：12ml/4L5% NaHCO3：030ml/h備注：上機 2h、6h 查外周及濾器后血氣注1：10%KCL也可直接注入4L血液濾過置換基礎(chǔ)液袋后，搖均勻再使用。但需要做好標記，以防重復注入。武漢某醫(yī)院典型模式：治療模式：CVVH置換液 ： 4L/袋 （含鈣）血液濾過器：L 及 M 型濾器（貝朗）置換液速度：2000ml/h，后稀釋。超濾：個體化制定治療時間：個體化制定超濾總量：個體化制定4

18、%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h10%KCL：6ml/h5% NaHCO3：25ml/h備注：上機 2h、6h 查外周及濾器后血氣2、枸櫞酸鈉抗凝應用于 SLED治療模式：SLED置換液 ：無透析液：A液+B液；不含鈣血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）透析液速度：200ml/min血流量：180ml/min超濾：個體化制定治療時間：812h超濾總量：個體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：130180 ml/h10%KCL：010ml/h（靜脈壺泵入）10%葡萄糖酸鈣：40ml/h（靜脈壺泵入）備注：上機 0h 查外周血氣，2H、6h 查外周及回血端（透析器后）血氣。2、 枸櫞酸鈉抗凝應用

19、于 IHD治療模式：IHD置換液 ：無透析液：A液+B液；A液為含鈣透析液血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）透析液速度：500ml/min血流量：200-250ml/min超濾：個體化制定治療時間：4h超濾總量：個體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：280320 ml/h10%KCL：010ml/h（靜脈壺泵入）10%葡萄糖酸鈣：個體調(diào)整；一般不需要補鈣4、枸櫞酸鈉抗凝應用于雙重濾過血漿置換（DFPP）適應癥等同于血漿置換，對于高敏的腎移植圍手術(shù)期患者，DFPP 可能優(yōu)于 PE。相對于 PE，其優(yōu)勢在于：（1）、每次血漿用量減少，便于開展，而且減少了輸注血漿相關(guān)不良反應；（2）、治療效率

20、較高（治療血漿量優(yōu)于 PE）；（3）、可針對不同的致病因子選擇不同的次級血漿分離器，治療更具有針對性。機器選擇：旭化成的 ACH-10 或者 IQ21。次級血漿分離器選擇：旭化成 EC-20W，EC-30W，EC-50W（尾數(shù)代表清除分子量的大小，20W 相當于 20 萬道爾頓的 cut-off）。血流量：80-120ml/min所需血漿量：500-800ml初級血漿分離速度：1200-2000ml/h（根據(jù)初級血漿分離器的膜面積進行選擇，0.5M2的血漿分離器流量一般控制在 1200-1500ml/h，0.8M2的血漿分離器的流量可增加至 1500-2000ml/h。次級血漿分離速度：一般費漿量的速度為初分漿速度的 10-20%治療時間: 3h-5h抗凝方式：多采用枸櫞酸聯(lián)合低分子肝素的抗凝方式（枸櫞酸 100ml/h，低分子肝素 2000-3000U/200-300U/h 維持）注意事項：嚴密監(jiān)測是否初級及次級血漿分離器的 TMP，防止破膜。治療前可給與鈣劑及