開腹膽腸吻合治療惡性梗阻性黃疸44例療效觀察

1、開腹膽腸吻合治療惡性梗阻性黃疸44例療效觀察鄒善貴1李海洋2王震宇1趙松坡1(1平頂山市第一人民醫(yī)院肝膽外科河南平頂山467000)(2貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科貴州貴陽550004)【中圖分類號】r735【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085(2010)35-0125-03【摘要】目的探討開腹膽腸吻合在惡性梗阻性黃疸患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià) 值。方法回顧分析44例不能根治切除的惡性梗阻性黃疸患者采用開腹膽腸吻合 治療的情況。結(jié)果所有患者均完成膽腸吻合達(dá)到內(nèi)引流。術(shù)后膽紅素均在術(shù)后 第1周下降約100 μmol/l；谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶在術(shù)后 第2周以后開始較

2、術(shù)前明顯下降(p<0.05)o全組中位牛存時間為21周，平均 牛存(32.69&plusmn;30.23)周。全組死亡3例，死亡率6.8%。主要并發(fā)癥有膽 管炎4例，膽道出血1例，肝功能衰渴并多器官功能衰竭2例。結(jié)論 開腹膽腸 吻合可有效解除惡性梗阻性黃疸患者膽道梗阻，改善肝功能；臨床應(yīng)根據(jù)患者的 局部及全身情況選擇該手術(shù)方式，提高安全及有效性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】膽腸吻合 惡性梗阻性黃疸惡性梗阻性黃疸(malignant biliary obstruction)般由胰腺癌、膽管癌、 膽囊癌，以及十二指腸腫瘤和乳頭腫瘤引起，且大部分惡性黃疸患者年齡比較大, 膽紅素水

3、平顯著升高，有引起嚴(yán)重肝腎損害、凝血功能障礙及免疫功能低下的危 險(xiǎn)，如不及時行膽道引流，則會加速患者死亡，如能引流膽汁減輕黃疸,則會延 長患者牛命，見提高?；钯|(zhì)量。膽腸吻合術(shù)是既往最常用的減輕黃疸的有效引流 手段。木研究回顧分析我院2004年1月至2009年12月期間對44例不能根治切 除的惡性梗阻性黃疸患者行開腹膽腸吻合，旨在分析減黃效果、并發(fā)癥，以及牛 存期等，探討膽腸吻合治療晚期惡性梗阻性黃疸患者的價(jià)值，并探討該手術(shù)方式 臨床應(yīng)用的選擇。1資料與方法1.1 一般資料本組中男20例，女24例，年齡3885歲,平均伍3.30&plusmn;11.22） 歲。44例中胰頭癌17例，膽管

4、癌14例，壺腹部癌6例，胃癌根治術(shù)后肝門部 復(fù)發(fā)2例，直腸癌根治術(shù)后肝門部轉(zhuǎn)移1例，鼻咽癌肝門部轉(zhuǎn)移1例，膽囊癌并 肝門部侵犯3例。表1：病人性別及疾病分布情況表表2：病人年齡分布情況手術(shù)類型50歲以下5070歲70歲以上合計(jì)開腹膽腸吻合7 20 17 44表3：病人術(shù)前肝功能情況1.2方法1.2.1膽管（或膽囊）空腸吻合 對于癌腫位于膽總管下端或壺腹部癌 估計(jì)短期不會侵及膽囊管與肝總管匯合部的患者及以前未行膽囊切除術(shù)的患者 可選擇膽囊空腸吻合術(shù)；對于癌腫位于膽總管中下段估計(jì)短期可侵及膽囊管與 肝總管匯合部以及既往已行膽囊切除術(shù)的患者可選擇膽管空腸吻合術(shù)?？漳c roux - en - y腸祥斷

5、端縫合關(guān)閉后，經(jīng)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)、在十二指腸的前方 拉至肝門（如橫結(jié)腸系膜受到癌組織侵犯，則直接經(jīng)橫結(jié)腸前方拉至肝門）。應(yīng) 保證空腸祥的系膜無張力、血液循環(huán)良好。一般選擇距離盲端23 cm腸管游 離緣做吻合。盲祥留置的長短，應(yīng)視具體手術(shù)的方式而定。對于有些患者，盲祥 可保留略長一些，置于腹壁皮下，以便術(shù)后經(jīng)盲祥進(jìn)一步處理膽道病變。大部分學(xué) 者主張行膽管與空腸吻合吋，做一層縫合，應(yīng)做到黏膜與黏膜縫合，針距要均勻, 線結(jié)在外1。也有雙層縫合報(bào)道，具體方法是外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合， 內(nèi)層也要求黏膜與黏膜縫合。術(shù)后早期roux - en - y空腸祥生理作用未恢復(fù)，吻 合口的炎癥水腫，及晚期術(shù)

6、后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。因此，一般均 應(yīng)放置“ t”形管或其他支架管2。1.3觀察指標(biāo)所有患者均進(jìn)行開腹膽腸吻合，觀察術(shù)前、術(shù)后1周肝功能(血清膽紅 素(tbil)、堿性磷酸酶(alp)、總蛋白(tp)、白蛋白(alb)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast)、谷丙 轉(zhuǎn)氨酶(alt)變化及并發(fā)癥情況，并隨訪患者術(shù)后生存時間。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)&plusmn;標(biāo)準(zhǔn)差表示，生存時間以中位數(shù)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)&alpha;=0.05o2結(jié)果2.1術(shù)后各組肝功能變化結(jié)果見表4。術(shù)后第1周各組血清tbil、ast、alp、ast均術(shù)前明顯降 低(p<0.05),

7、說明開腹膽腸吻合可解除膽道梗阻，改善肝功能。本組患者術(shù)后 tbil均在術(shù)后第1周內(nèi)下降約100&mu;mol/l。綜合所有術(shù)前及術(shù)后3周肝功能 數(shù)據(jù)顯示(表5),術(shù)后第1周tbil下降最明顯，但第2周以后血清tbil呈緩慢 下降趨勢。術(shù)后3周血清tp、alb與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。 全組alt、ast、alp在術(shù)后第2周以后開始較術(shù)前明顯下降(pv0.05)。本組資 料顯示，開腹膽腸吻合術(shù)后患者肝功能改善較好，尤其ast、alt、alp在術(shù)后第 1周即開始下降。表4：患者術(shù)前及術(shù)后第1周肝功能變化情況()與同一組術(shù)前比較，*p&lt;0.05表5：全

8、組患者術(shù)前及術(shù)后3周肝功能綜合變化情況(n=44,)與術(shù)前比較，* p&lt;0.052.2生存吋間本組生存時間為1164周,平均(32.69&plusmn;30.23)周，中位生存吋間21周。院內(nèi)死亡3例，死亡率6.8%。院內(nèi)死亡者男性2例，女性1例；其 中2例為胰頭癌，死于術(shù)后第4周；1例為胃癌肝門部侵犯，死于術(shù)后第二周。 其中2例死因?yàn)楦喂δ芩ソ卟⒍嗥鞴俟δ苷系K綜合征，1例死因?yàn)槟懙来蟪鲅?.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期與晚期并發(fā)癥的分布：手術(shù)膽腸吻合組近期并發(fā)癥切口感染8 例、吻合口痿4例、術(shù)后肺內(nèi)感染5例、肝功能衰竭2例、心腦血管意外2例， 膽道大出血1例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥吻合口

9、堵塞4例、膽管炎4例、粘連性腸梗阻2 例。膽管炎均不嚴(yán)重，經(jīng)積極應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)。1例為膽道大出血經(jīng)積極 救治無效后死亡。2例術(shù)后肝功能衰竭患者均導(dǎo)致多器官功能衰竭后院內(nèi)死亡。3討論大部分惡性梗阻性黃疸的患者在診斷時疾病已處于晚期，或者因?yàn)楦啐g、 心肺等臟器功能以及患者的意愿等原因而無法進(jìn)行根治性手術(shù)。由于黃疸可以損 害患者的心、肝、腎等垂要臟器功能，導(dǎo)致凝血功能障礙及免疫功能低下，引起 難以控制的膽道感染。姑息性膽汁引流可以改善肝功能，延長患者生存期，改善 生活質(zhì)量3。手術(shù)膽腸吻合減黃是最為常用的姑息性減黃手段。惡性梗阻性黃 疸過去常采用外科手術(shù)治療，但手術(shù)切除率極低，通常不超過20%4

10、。大量患者 需進(jìn)行姑息性治療以達(dá)到減輕黃疸、改善肝功能及延長生命的目的5。但一些 晚期腫瘤患者，可能因肝門封閉而不能進(jìn)行任何姑息手術(shù)6。本文冋顧性分析 了我院自2004年以來采用開腹膽腸吻合治療不能切除的惡性梗阻性黃疸。我們 發(fā)現(xiàn)：開腹膽腸吻合是較好的姑息性治療手段，可達(dá)到膽道內(nèi)引流的目的，通常 術(shù)后第1周血清膽紅素約降低100 &mu;mol/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性 磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在術(shù)后第2周以后開始較術(shù)前明顯下降。全組中位生存吋 間為21周，平均生存(32.69&plusmn;30.23)周。全組死亡3例，死亡率6.8%。 主要并發(fā)癥有切口感染8例、吻合口痿

11、4例、膽道大出血1例、肝功能衰竭2 例?？傮w生存時間達(dá)到(32.69&plusmn;30.23)周，部分患者術(shù)后獲得較長期生存， 總體療效滿意。3.1開腹膽腸吻合對于癌腫位于膽總管下端或壺腹部癌估計(jì)短期不會侵及膽囊管與肝總 管匯合部的患者及以前已經(jīng)行膽囊切除術(shù)而膽總管下段不能通過膽道探子的患 者可選擇膽囊空腸吻合術(shù)；對于癌腫位于膽總管中下段估計(jì)短期可侵及膽囊管 與肝總管匯合部而膽總管下段不能通過膽道探子的患者可選擇膽管空腸吻合術(shù)。術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)是姑息性減黃的主要問題，在本資料病例中手術(shù)膽腸吻合 減黃組9%患者出現(xiàn)吻合口梗阻黃疸復(fù)發(fā)。對患者進(jìn)行選擇性的采取減黃方式可 能會是一種相對合理的選

12、擇。雖然開腹膽腸吻合是較好的姑息治療方法，但對于血清alb&lt;30 g/l者, 無論采取何種術(shù)式，預(yù)后均不佳，我們主張手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持治療，以 提高手術(shù)耐受能力。同吋我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后雖經(jīng)過積極的保肝、營養(yǎng)支持等治療， 全組患者血清alb與術(shù)前相比并不增高，提示術(shù)后肝臟儲備功能的恢復(fù)仍較困難， 這可能與術(shù)前肝功能嚴(yán)重受損及惡性腫瘤所致的蛋白質(zhì)消耗有關(guān)8-9o雖然本組 發(fā)現(xiàn)開腹膽腸吻合減黃效果較好，但并不能說明該方法就一定優(yōu)于其它減黃方法, 因?yàn)楦鞣N方法的病例選擇有其側(cè)重點(diǎn)。我們認(rèn)為，臨床應(yīng)對患者的全身及局部情 況進(jìn)行詳細(xì)評估后選擇使用，達(dá)到“個體化治療”，而不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)某一手

13、術(shù)方 式，以提高姑息性減黃手術(shù)臨床應(yīng)用的安全及有效性，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，對于不能行根治性切除的晚期惡性梗阻性黃疸患者，開腹膽腸吻 合手術(shù)減黃是一種較好的姑息性治療手段，對預(yù)期壽命較長的患者，在評估手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿和費(fèi)用許可的基礎(chǔ)上，膽腸吻合手術(shù)減黃是較合理的選擇。 參考文獻(xiàn)1 bismuth h, fra neo d, corlette mb, et al. long term results of roux y hepati c jejunos tomy.surg gynecol, 1978,146( 2): 161. 李海民竇科峰，周景師，等.不同膽腸吻合術(shù)式與遠(yuǎn)期療效比較

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