慢性阻塞性肺疾病(診療記錄全過程)

1、入院記錄姓名：*出生地：*性別：男民族：漢族出生日期：1933.07.12聯(lián)系地址：*職業(yè)：退休病史陳述者：本人入院時(shí)間：2011.02.07書寫醫(yī)師：*主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促 1天?，F(xiàn)病史：患者于10年前開始反復(fù)岀現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘 液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時(shí)1/3 ）。無畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛，無盜汗，無頭痛、頭暈，無鼻塞、流涕，無胸痛、心悸，無惡性、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急及肉眼血尿，無四肢 麻木及活動不利。病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā)。5年前患者岀現(xiàn)活動后（平路快不走或上樓時(shí)）胸悶、氣促，休息

2、后稍有緩解，多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液抗炎及平喘治療，及抗心衰治療后均能有好轉(zhuǎn)。期間多次 在本院治療，末次本院住院時(shí)間為2010/12/6-2010/12/24，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能3級”。好轉(zhuǎn)岀院，院外使用“阿斯美膠囊，舒利迭”等藥物，病情不穩(wěn)定,1天前，患者受涼后岀現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳岀，伴胸悶氣促，活動時(shí)明顯， 休息后不能緩解，今日由家人送來本院，擬“慢支急發(fā)”收入本科進(jìn)一步治療。起病來，神志清、精神軟，胃納差，無明顯消瘦，大小便外觀正常既往史：患者過去體質(zhì)一般。有磺胺類過敏史，表現(xiàn)為皮膚騷癢，有高血壓史10余年，長期口服纈

3、沙坦膠囊，每天一次、無糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；無手術(shù) 史；無重大外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。個(gè)人史:出生于*，退休，初中學(xué)歷，并成長和長期居住于此。無疫區(qū)居留史。無冶游史。無飲酒習(xí)慣 無吸煙習(xí)慣。無長期毒物粉塵及放射性物質(zhì)接觸史?；橐龊湍?。月經(jīng)史：男婚育史：患者于26歲結(jié)婚，配偶身體健康。育有2子1女，子女健康。家族史：父親已故，死因：不詳。母親已故，死因：不詳。兄弟姐妹健康狀況：健康。患者否認(rèn)二系三代 有遺傳病史?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病，無類似疾病史。補(bǔ)充及?？魄闆rT: 37.2 °C P

4、: 88次/分R : 28次/分BP: 110/68mmHg慢性面容，神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有 發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，桶狀胸，語顫減弱，叩診過清 音，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無 壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引岀。輔助檢查：暫缺初步診斷：修正診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期2.慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病心功能3級2.慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病心功能3級3.高血壓病3級，極高

5、危3.高血壓病3級，極高危醫(yī)師簽名：*醫(yī)師簽名：*日期：2011.02.07日期：2011.02.08病程記錄日期：首次病程記錄患者*，男，78歲，退休， 因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促 1天”入院。病例特點(diǎn)：患者于10年前開始反復(fù)岀現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘液痰，量多，易咳岀，伴乏力、胃納差（飯量約平時(shí)1/3 ）。病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā)。5年前患者岀現(xiàn)活動后（平路快不走或上樓時(shí)）胸悶、氣促，休息后稍有緩解，多次在 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及本院輸液抗炎及平喘治療，及抗心衰治療后均能有好轉(zhuǎn)。本院診斷為“慢性阻塞性肺 疾病急性發(fā)作期、慢性肺源性心臟病合并冠

6、狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能3級”。昨日，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時(shí)明顯，休息后不 能緩解，由家人送來本院，急診擬“慢支急發(fā)”收入本科進(jìn)一步治療。既往史：無手術(shù)史，有磺胺類藥物過敏史。入 院 體 格 檢 查T: 36.4 °C P : 72 次/ 分 R : 20 次/分 BP: 110/68mmHg 神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩 肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無 壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性；四肢肌力

7、、肌張力正常，病理征未引岀。入院輔助檢查暫缺初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能3級3.高血壓病2級。診 斷 依 據(jù)1.患者*，男，78歲。2.因“反復(fù)咳嗽、咳痰 10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1天”入院，10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白 色粘液痰，量多，易咳岀，伴乏力、胃納差（飯量約平時(shí)1/3 ）病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā)。5年前患者岀現(xiàn)活動后（平路快不走或上樓時(shí)）胸悶、氣促，休息后稍有緩解，多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生 院及本院輸液抗炎及平喘治，及抗心衰治療后均能有好轉(zhuǎn)。本院診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性

8、發(fā) 作期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能3級”。昨日，患者受涼后岀現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時(shí)明顯，休息后不能緩解，來本院，3.既往史：無手術(shù)史，有磺胺類藥物過敏史。4.入院體格檢查：T： 36.4 C P : 72次/分R : 20次/分BP : 110/68mmHg神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié) 未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性。鑒 別 診 斷1肺結(jié)核：好發(fā)于青壯年，多有咯血、盜汗、乏力及午后潮熱

9、等結(jié)核中毒癥狀，且病灶好發(fā)于兩肺尖，與患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有進(jìn)行性消瘦、低熱、乏力、嗆咳及痰中帶血等，且常有淺表淋巴結(jié)腫大等，與患者病情不符，目前不支持。3、肺膿瘍：多有高熱，咳大量膿臭痰，兩肺大量痰鳴音，與患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有冠心病史，常有胸痛，向左側(cè)肩背部放射，心前區(qū)壓榨感，肌鈣蛋白陽性，目前不支持。診 療 計(jì) 劃1吸氧，霧化，痰培養(yǎng)等。2、止咳、化痰、解痙、平喘及護(hù)胃（氨溴索針、多索茶堿針及潘托拉唑片等）。3、抗炎治療：慢支伴感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡他 莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復(fù)長期使用高檔抗生素，極易發(fā)生耐藥菌感染及混

10、合感 染，如MRSA ESBLS為及時(shí)有效控制感染，故選用對上述常見致病菌敏感的3線抗生素亞胺培南西司他丁針1.0，靜滴，每天兩次，療程7-10天期間注意過敏及 2重感染等，同時(shí)送檢痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素，已經(jīng)上級醫(yī)師同意。日期：2011-02-07日常病程記錄*患者活動后仍有氣促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳岀，持續(xù)吸氧，無發(fā)熱畏寒，大小便尚通暢。 同前觀察治療。日期：2011-02-08*科主任查房*患者，男，78歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰 10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促 1天”入院。10年前開始反 復(fù)岀現(xiàn)，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘液痰，量多，易咳岀，伴

11、乏力、胃納差（飯量約平時(shí) 1/3 ）。病情慢性遷延，以冬春季節(jié)好發(fā)。本院診斷為“慢性阻塞性肺 疾病急性發(fā)作期、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能3級”。昨日，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰再發(fā)，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時(shí)明顯，休息后不 能緩解，送來本院。入院體格檢查：T： 36.4 °C P : 72次/分R : 20次/分BP: 110/68mmHg神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣 管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；根據(jù)以上臨床診斷依 據(jù)，目前診斷為：1、慢

12、性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復(fù)長期使用高檔抗生素，易發(fā)生混合感染與耐藥菌感 染，如MRSA ESBLS為及時(shí)有效控制感染，已選用對上述常見致病菌敏感的3線抗生素亞胺培南西司他丁針1.0，靜滴，每天兩次，療程7-10天，期間注意過敏及 2重感染等，同時(shí)送檢痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能3級.，肺心病是COPDF最常見合并癥，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難，下肢浮腫，肝腫大，頸靜脈怒張等 ，與本病人類似。又，該病人為老年人，為冠心病的好發(fā)對象，伴有冠心病的高危因素（高血壓

13、病 ），既往心電圖提示有 ST-T改變，故可以臨床診斷冠心病。條件允許，可以建議患者前往上級醫(yī)院 進(jìn)行介入診治。3.高血壓病3級，為原發(fā)性高血壓病，口服纈沙坦膠囊可以控制血壓。鑒別診斷： 1、肺結(jié)核：好發(fā)于青壯年，多有咯血、盜汗、乏力及午后潮熱等結(jié)核中毒癥狀，且病灶好發(fā)于兩 肺尖，與患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有進(jìn)行性消瘦、低熱、乏力、嗆咳及痰中帶血等，且常有淺表淋巴結(jié)腫大等，與患者病情不符，目前不支持。3、肺膿瘍：多有高熱，咳大量膿臭痰，兩肺大量痰鳴音，與患者病情不符，目前不支持。下一步診療計(jì)劃：1.同前注意咳嗽咳痰變化，作抗生素療效評價(jià)。2.注意痰液性質(zhì)，因?yàn)殚L期使用抗生素，易二

14、重感染，發(fā)生真菌感染。若 痰液為白色拉絲狀，需考慮。3.患者目前考慮慢性肺源性心臟病，需注意心率變化。條件許可，可以檢查心臟超聲。本病人反復(fù)感染，反復(fù)用藥，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。治療至今，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生， 患者情緒穩(wěn)定。另外，患者肺功能較差，易發(fā)生痰阻，呼吸衰竭，必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)治療 。需加強(qiáng)呼吸道管理，防止窒息。該病人反復(fù)住院，反復(fù)感染，肺功能逐漸下降，預(yù)后極差。需多 次交代家屬。日期：2011-02-09日常病程記錄*患者病情有所好轉(zhuǎn)，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳岀，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。查體：神志清， 精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居

15、 中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2011-2-8查血常規(guī)+CRP:超敏C反應(yīng)蛋白21mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0x10A9/L ，淋巴細(xì)胞分類數(shù)18.4%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對 數(shù)0.0x10A9/L ?？紤]感染，符合目前診治。2011-2-9查尿找霉菌：尿找霉菌陰性，不支持真菌感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前積極治療。日期：2011-02-10日常病程記錄*患者病情好轉(zhuǎn)明顯，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳岀，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。查體：神志清，精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居 中，兩肺呼吸音低，聞及少量干

16、濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2011-2-10查痰培養(yǎng)：正常菌群生長，考慮與標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)，仍考慮細(xì)菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二級護(hù)理。日期：2011-02-13日常病程記錄*患者病情好轉(zhuǎn)，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳岀，無發(fā)熱畏寒。胃納良好，能適應(yīng)床邊活動。查 體：神志清，精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及 腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音。同前治療。日期：2011-02-14*科主任查房*患者，男，78歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰 10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1天”入院。給予積極抗感染、化痰解痙治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)明顯，少量咳嗽咳痰

17、，白痰，易咳岀，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。 查體：神志清，精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未 及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2011-2-14查血常規(guī)+CRP超敏C反應(yīng)蛋白1mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.4x10A9/L ，中性粒細(xì)胞分類數(shù) 74.7%。 較前好轉(zhuǎn)明顯，抗感染治療有效。2011-2-14查生化12項(xiàng)，肝功能13項(xiàng)：甘脯氨酸二肽酶 42U/L，r-轉(zhuǎn)肽酶65U/L。其余正常，與疾病消耗有關(guān)。診斷明確為：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期，2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能3級.，3.高血壓

18、病3級，目前肺部感染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降階梯治療，根據(jù)致病菌特點(diǎn)，換用哌拉西林舒巴坦針2.5，靜滴，每天兩次，觀察效果。日期：2011-02-16日常病程記錄*患者病情好轉(zhuǎn)，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳岀，無發(fā)熱畏寒。胃納良好。查體：神志清，精神 軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中， 兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音。今日治療上加用脂肪乳劑，加 強(qiáng)支持治療。日期：2011-02-18日常病程記錄*患者仍有咳嗽咳痰，白色濃痰，不易咳岀，大小便通暢?；顒雍笕杂行貝灇獯佟２轶w：神志清，精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，

19、顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；2011-2-17查痰培養(yǎng)：光滑假絲酵母中量，氟康唑S。結(jié)合病情，需要考慮真菌感染，加用氟康唑針劑。其余治療同前。日期：2011-02-20日常病程記錄*患者少量咳嗽咳痰，白痰，易咳岀，無發(fā)熱畏寒，大小便通暢。自述偶有上腹部隱痛，陣發(fā)性 ，無咯血，無惡心嘔吐。查體：神志清，精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸 靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音。今日檢查心電 圖提示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，未見心肌缺血性改變，不支持心絞痛，繼續(xù)關(guān)注心 臟情

20、況。日期：2011-02-23日常病程記錄*患者病情尚穩(wěn)定，少量咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳岀，無發(fā)熱畏寒，查體：神志清，精神軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中，兩 肺呼吸音低，聞及少量干性羅音。2011-2-22查痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)，無細(xì)菌感染依據(jù)。另外，患者已使用抗生素哌拉西林他唑巴坦針10天，感染控制良好，可以停用。觀察病情。日期：2011-02-24出院病程記錄*患者病情穩(wěn)定，少量咳嗽咳痰，白痰易咳岀，無發(fā)熱畏寒，大小便通暢，查體：神志清，精神 軟，對答切題，口唇無發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大；氣管居中， 兩肺呼吸音

21、低，聞及少量干性羅音。目前病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)岀院。72小時(shí)內(nèi)診療知情告知同意談話姓名：*性別:男年齡：78歲床號:16科室：*住院號：*入院后主要病情：患者*，男，78歲，退休，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)伴胸悶、氣促1天”入院。重要體格檢查結(jié)果：T： 36.4 °C P : 72次/分R : 20次/分BP: 110/68mmHg神志清，精神軟，對 答切題，口唇稍有發(fā)紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫 大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無 雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性； 四肢肌力、肌張力正常，病理

22、征未引岀。輔助檢查結(jié)果：暫缺特殊檢杳：暫缺目前診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能3級 3.高血壓病2級已采取的醫(yī)療措施：1、吸氧，霧化，痰培養(yǎng)等。2、止咳、化痰、解痙、平喘及護(hù)胃（氨溴索針、多索茶堿針及潘托拉唑片等）。3、抗炎治療：慢支伴感染多以肺炎鏈球菌、肺 炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復(fù)長期使用高檔 抗生素，極易發(fā)生耐藥菌感染及混合感染，如MRSA ESBLS為及時(shí)有效控制感染，故選用對上述常見致病菌敏感的3線抗生素亞胺培南西司他丁針1.0，靜滴，每天兩次，療程7-10天期間注意過敏及2重感染等，同時(shí)送檢痰

23、培養(yǎng)， 及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素，已經(jīng)上級醫(yī)師同意。進(jìn)一步診療措施：必要時(shí)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)：1、感染加重、敗血癥、休克， 2、呼吸衰竭，痰阻窒息，3、心衰、心梗，4、 高血壓危象、高血壓腎病、高血壓腦病，5、腦血管意外，6、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂，7、藥物不良反應(yīng)等 。預(yù)后：差患者（或委托人）應(yīng) 注意的事項(xiàng)：休息、陪客、避免受涼、勞累、低鹽低脂飲食，保持大小便通暢。患者（或委托人）簽名：醫(yī)師簽名：談話時(shí)間：醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單11-02-07內(nèi)科護(hù)理常規(guī)11-02-07痰培養(yǎng)+藥敏吸氧一次性鼻導(dǎo)管（雙腔）I級護(hù)理血常規(guī)+CRP低鹽低脂飲食氧氣吸入（鼻導(dǎo)管吸氧）復(fù)方鮮竹瀝液1支口服一天3次11-02-08大便找霉菌桉檸派腸溶軟膠囊1片口