抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，結(jié)合我院 實(shí)際，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為 指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中 治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng) 整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容， 堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采 取行之有效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié) 進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制， 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平， 保障患者合

2、法權(quán)益和用藥安全，實(shí) 現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)（一）通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一 步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，有效遏 制細(xì)菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，使全市抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意 識和自覺性明顯增強(qiáng)，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范， 抗菌藥物 采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。三、組織管理院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體抓落實(shí)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小 組下設(shè)辦公室，

3、辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長：院長 副組長：書記及各副院長 辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任 副主任：藥械科主任 成 員： 各臨床科室主任及護(hù)士長各臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組， 科主任任組長， 成 員由護(hù)士長及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。1. 院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人， 業(yè) 務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)落實(shí)， 全院將以此次活動(dòng)為抓手， 將抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2. 層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度 和監(jiān)督管理機(jī)制。 院方與各臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng) 用責(zé)任狀，明確抗菌藥物

4、合理應(yīng)用控制指標(biāo)。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 我院相關(guān)職能部門組織開展院、 科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專 題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強(qiáng) 度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使 用率、門診抗菌藥物處方比例、 I 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及 時(shí)間等。 通過基本情況調(diào)查， 找出我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的 突出問題， 對照下發(fā)的實(shí)施方案要求， 研究制定切合實(shí)際的專項(xiàng)整治 工作計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。(三) 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1. 設(shè)置感染性疾病科和配備感染專職人員； 加強(qiáng)檢驗(yàn)科臨床微生 物室建設(shè)發(fā)展， 配備微生

5、物專業(yè)技術(shù)人員， 負(fù)責(zé)對各臨床科室抗菌藥 物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)， 參與本院抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理工作。2. 加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，培養(yǎng)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應(yīng)用提供 技術(shù)支持及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)， 指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物， 參與我院抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。3. 制定抗菌藥物使用目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件， 由醫(yī)務(wù) 科監(jiān)督實(shí)施。4. 結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院信 息管理系統(tǒng)、 臨床路徑管理相結(jié)合， 努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測的自動(dòng)化、信息化。(四) 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)管理。1. 醫(yī)院相關(guān)職能部門每年至少組織一次對本院

6、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗 菌藥物相關(guān)專業(yè)知識及規(guī)范化管理的全員培訓(xùn)和考核， 培訓(xùn)內(nèi)容至少 應(yīng)當(dāng)包括：(1) 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦 法、處方管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 、抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則、國家處方集 等相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；(2) 抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3) 細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4) 抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。2. 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門對公眾 合理使用抗菌藥物宣傳教育， 引導(dǎo)廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥物 知識的認(rèn)識， 配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物， 共同遏制 抗菌藥物濫用。3. 根

7、據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件制訂抗菌藥物分級目錄， 對不同管理級別 的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師經(jīng)過抗菌藥物 臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后， 由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方 權(quán)或調(diào)劑資格。4. 明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生 廳相關(guān)文件，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng) 用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。具有 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌 藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使 用抗菌藥物處方； 特殊使用級抗菌

8、藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定 的人員會診并簽字同意后， 再由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 師開具。5. 預(yù)防感染。治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級 抗菌藥物； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使 用級抗菌藥物敏感時(shí)， 可以選用限制使用級抗菌藥物； 嚴(yán)格掌握特殊 使用級抗菌藥物用藥指征，并嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。 緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量僅限于 1 天用量。6. 門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。 門診藥房不得配 備特殊使用級抗菌藥物（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理1. 對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確 定、耐

9、藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。2嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量；抗菌藥物品種不超過35種3抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、 生產(chǎn)廠家、零售價(jià)格）報(bào)市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，抗菌藥物使用強(qiáng) 度力爭控制在40DDD/100 人/天以下。各科逐步控制在以下指標(biāo)以內(nèi)住院科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD數(shù)）控制指標(biāo)（%）控制指標(biāo)內(nèi)一科<60<50內(nèi)二科<60<50針推科<20<10婦產(chǎn)科<80<50肛腸科<90<70

10、骨一科<70<80骨二科<70<80夕卜一科<80<70夕卜二科<70<70ICU<80<90門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，各科逐步控制在以下指標(biāo)以內(nèi)門診科室抗菌藥物處方比例控制指標(biāo)(%)急診科<40兒科<55內(nèi)科<15外科<30骨科<20針推科<5耳鼻喉科<20口腔科<30皮膚科<15專家門診0脾胃病門診<5婦產(chǎn)科<30眼科<10慢性病門診<10肛腸科<10ICU<402. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以內(nèi)。3.

11、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24?。ㄆ撸┒ㄆ陂_展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。1. 抗菌藥物管理工作組開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測， 醫(yī)院力爭利 用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。2. 抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室 抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。3. 抗菌藥物管理工作組每半年對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析， 出 現(xiàn)使用量異常增長、 使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超 劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況， 及時(shí)采取有效干預(yù) 措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

12、1. 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物， 接受抗菌藥 物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30% 。2. 控感辦對本院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，每季度定期分析、評估 監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息， 提出干預(yù)和改進(jìn)措施， 建立細(xì)菌耐藥預(yù)警 機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。3. 抗菌藥物管理工作組針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對 措施。（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30 的抗菌藥物， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)將 預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40 的抗菌藥物， 應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng) 驗(yàn)用藥。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50 的抗菌藥物， 應(yīng)當(dāng)參照藥 敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐

13、藥率超過 75 的抗菌藥物， 應(yīng)當(dāng)暫停臨 床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。1.抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、 醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。2. 每個(gè)月組織對 25% 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處 方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于 50 份（條）處方或醫(yī)囑，重點(diǎn) 抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手 術(shù)病例。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。3. 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度?？咕?藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī) 師，向全院公示

14、；對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范 圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并按相應(yīng)管理規(guī)范進(jìn)行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上 且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級和限制使用級抗菌 藥物處方權(quán)至少半年； 限制處方權(quán)后， 仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方 且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。1.對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師， 院方視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等 處理；2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3. 對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室， 院方視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。五、活動(dòng)方式（一）自查自糾。 各相關(guān)科室根據(jù)醫(yī)院工作安排，認(rèn)真排查梳理 抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對照上級要求，研究制 定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)加以整改，并將 自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。（二）全面實(shí)施。各科室結(jié)合本科實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，全面 貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案各項(xiàng)措施要求， 力爭盡 快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。六、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各