闌尾炎診療常規(guī)

1、1 / 12 闌尾炎概述、定義闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見病，以青年最為多見，男性多于女性。 臨床上急性闌尾炎較為常見，各年齡段與妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎較為少見。病因1. 急性闌尾炎1梗阻闌尾為一細長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔分泌物積存、壓增高， 壓迫闌尾壁阻礙遠側(cè)血運。在此根底上管腔細菌侵入受損黏膜，易致感染。2感染其主要因素為闌尾腔細菌所致的直接感染。假設(shè)闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。3其他被認為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起臟神經(jīng)反射， 導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣， 產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損

2、，細菌入侵而致急性炎癥。2. 慢性闌尾炎臨床上大致可分為反復(fù)發(fā)作性闌尾炎和慢性闌尾炎兩大類。前者多由于急性闌尾炎發(fā)作時病灶未能徹底除去殘留感染，病情遷延不愈而致。后者沒有急性闌尾炎發(fā)作史，病癥隱晦，體征也多不確切。臨床表現(xiàn)1. 急性闌尾炎1腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹2 / 12 痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。 當(dāng)炎癥波與漿膜層和壁腹膜時，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。 持續(xù)劇痛波與中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征

3、象。2胃腸道病癥單純性闌尾炎的胃腸道病癥并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、 嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。3發(fā)熱一般只有低熱， 無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。4壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3 交界處。反跳痛也稱 blumberg 征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。5腹肌緊闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱， 須同時檢查對側(cè)腹肌進展比照。6皮膚感覺過敏在早期，尤其在

4、闌尾腔有梗阻時，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，圍相當(dāng)于第1012 胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴與臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱sherren 三角，它并不因闌尾位置不同而改變， 如闌尾壞疽穿孔那么在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。3 / 12 2. 慢性闌尾炎1腹痛右下腹部疼痛，其特點是連續(xù)性隱痛或脹痛，時重時輕，部位比擬固定。多數(shù)患者在飽餐，運動，勞累，受涼和長期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。2胃腸道反響患者常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無惡心和嘔吐，也無腹脹，但老年患者可伴有便秘。3腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般圍較小，位置恒定，

5、重壓時才能出現(xiàn)。無肌緊和反跳痛，一般無腹部包塊。4體征各種特定的壓痛點如麥?zhǔn)宵c、蘭氏點與腰大肌征、羅氏征陽性。檢查1. 血常規(guī)急性闌尾炎患者白細胞計數(shù)增多。一般在1015109/l。隨著炎癥加重，白細胞數(shù)隨之增加，甚至可超過20109/l。但年老體弱或免疫功能受抑制的患者， 白細胞數(shù)不一定增多。 與白細胞數(shù)增多的同時，中性粒細胞數(shù)也有增高。二者往往同時出現(xiàn)，但也有僅中性粒細胞明顯增高，具有同樣重要意義。2. 尿常規(guī)偶有闌尾遠端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細胞。3. 超聲檢查4 / 12 可顯示盲腸后闌尾炎， 因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。用以排除最易與慢性闌尾炎相

6、混淆的慢性膽囊炎、慢性腸系膜淋巴結(jié)炎、女性的慢性附件炎與慢性泌尿系感染等。4. 腹腔鏡檢查該項檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似病癥的鄰近其他疾病，可同時進展治療。5.x 線鋇劑灌腸鋇劑灌腸檢查不僅可明確壓痛點是否位于闌尾處，還在于排除可與慢性闌尾炎相混淆的其他疾病，如潰瘍病、慢性結(jié)腸炎、盲腸結(jié)核或癌腫等。鑒別診斷：急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國統(tǒng)計為 45，國外報導(dǎo)高達 30。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有以下十幾種疾病。1. 需要與科急腹癥鑒別的疾病1右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的

7、炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。 但肺炎與胸膜炎常常有咳嗽，咳痰與胸痛等明顯的呼吸道病癥， 而且胸部體征如呼吸音改變與濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部x線，可明確診斷。5 / 12 2急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛與壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。3局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥， 2030 歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出

8、現(xiàn)腹痛與壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。2. 需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾?。?右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經(jīng)與早孕史， 而且發(fā)病前可有陰道出血。 病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有出血與出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道有血液， 子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。2卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊

9、史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克病癥。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部 b超證實右下腹有囊性包塊存在。6 / 12 3卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。4急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的病癥和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。3. 需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生

10、穿孔后，局部胃容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史， 發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2 急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史， 伴右肩和背部放散痛； 而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部 b超檢查可顯示腫囊大和結(jié)石聲影。3急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨

11、床病癥極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中7 / 12 的闌尾外觀根本正常時， 應(yīng)仔細檢查末段回腸至1 米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。4 右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。 但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛， 難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊勻不太明顯， 腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。診斷急性闌尾炎診斷：1轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2胃腸道病癥如惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。3全身病癥如乏力、發(fā)熱、心率增快等。4右下腹有局限性壓痛、反跳痛與肌緊。右下腹包塊，提示闌尾膿

12、腫形成。5白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高。6b超、ct影象學(xué)檢查提示腫大的闌尾或膿腫。慢性闌尾炎診斷：對曾有急性闌尾炎發(fā)作史， 以后病癥體征比擬明顯的反復(fù) 間歇發(fā)作性闌尾炎患者， 診斷并不困難； 對于無急性闌尾炎發(fā)作史的慢性梗阻性闌尾炎，鋇灌腸檢查幫助較大。治療8 / 12 1. 急性闌尾炎1 非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化3闌尾炎性包塊或膿腫4伴存其他嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。主要措施包括短時禁食；補液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素等；使用解痙劑如654-2。2 手術(shù)治療急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除

13、術(shù)。適應(yīng)征：1單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎2闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎與休克3妊娠合并較重的闌尾炎4慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作5闌尾蛔蟲癥。對于手術(shù)風(fēng)險較大者高齡、妊娠期、合并較嚴重科疾病等，需向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強抗炎保守治療。2. 慢性闌尾炎手術(shù)治療是惟一有效的方法，但在決定行闌尾切除術(shù)時應(yīng)特別慎重。慢性闌尾炎確診后，治療原那么上應(yīng)手術(shù)，特別是有急性發(fā)作史9 / 12 的患者，更應(yīng)與時手術(shù)。急性闌尾炎并發(fā)癥1 、外瘺形成闌尾周圍膿腫如未與時引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種瘺或外瘺，此時膿液可經(jīng)瘺管排

14、出。 x線、鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可協(xié)助了解瘺管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。2化膿性門靜脈炎急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見，如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可開展為細菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。3腹腔膿腫是闌尾炎未經(jīng)與時治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹病癥、壓痛性包塊和全身感染中毒病癥等。 b 超和 ct掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲

15、引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時手術(shù)切開引流。 由于炎癥粘連較重，切開引流時應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。 闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3 個月左右擇期手術(shù)切除闌尾，10 / 12 比急診手術(shù)效果好。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥1糞瘺可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時感染已局限于回盲部周圍，體液和營養(yǎng)喪失較輕。 可先行保守治療，多數(shù)病人糞瘺可自行愈合， 如病程超過了 3 個月仍未愈合，應(yīng)按排手術(shù)。2出血術(shù)后 24 小時的出血為原發(fā)性出

16、血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔出血的病癥如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。有時出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術(shù)引流。3粘連性腸梗阻闌尾術(shù)后腸粘連的時機較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2% ，為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位占32% 。一般先行綜合的保守治療，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)無效時應(yīng)手術(shù)。4盆腔膿腫穿孔行闌尾炎切除術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成剩余膿腫。 盆腔膿腫最常見， 大多發(fā)生在術(shù)后5-10 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見

17、括約肌11 / 12 松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)與時抗炎，理療，無效時切開引流。5切口的并發(fā)癥包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術(shù)后 4-7 天， 也有在兩周后才出現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，去除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合， 或待傷口肉芽新鮮時二期縫合至愈。選擇用藥1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么衛(wèi)醫(yī)發(fā)2014285 號執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1推薦頭孢呋辛鈉肌或靜脈注射：成人： 075g-15g/次，一日三次；腎功能不全