BA─004：電子病歷基本規(guī)范

1、類別 病案管理 編號(hào) BA0042題目 電子病歷基本規(guī)范 頁數(shù) 5/5生效日期 2012.4 修改日期 2014.91 總則1.1 為規(guī)范我院電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。1.2 本規(guī)范適用于威海市立醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。1.3 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文

2、檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。1.4 我院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2 電子病歷的基本要求2.1 電子病歷的基本原則及一般要求同病歷書寫基本規(guī)范。2.2 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）及山東省病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。2.3 我院電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼。2.

3、4 電子病歷采用電子簽名以確保其法律有效性。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。2.5 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限：a 權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。b 時(shí)限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和山東省病歷書寫基本規(guī)范所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。c 在不違反a、b原則的前

4、提下，可根據(jù)實(shí)際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時(shí)限。2.6 電子病歷書寫人員應(yīng)取得威海市立醫(yī)院病歷書寫資格，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。2.7 電子病歷系統(tǒng)有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。具體規(guī)定見電子病歷書寫管理暫行規(guī)定。2.8 電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時(shí)間為首次生成時(shí)間。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。2.9 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持

5、，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高我院管理水平。3 電子病歷的運(yùn)行3.1 由信息科建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。并負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。3.2 電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：a 具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，建有數(shù)據(jù)備份機(jī)制和信息系統(tǒng)災(zāi)備體系，能

6、夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷的連續(xù)性。b 鼠標(biāo)和鍵盤均可單獨(dú)操作；確保數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確無誤；可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷頁原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打等功能；能保證安全運(yùn)行；對操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。c 具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。d 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。e 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。運(yùn)行速度快、保密性強(qiáng)。f 電子病歷系統(tǒng)可允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件

7、不能替代醫(yī)務(wù)人員決策，不能限制醫(yī)務(wù)人員的決策行為。4 電子病歷的監(jiān)控、管理4.1 我院建立院級(jí)、科室、書寫者三級(jí)質(zhì)量控制體系，成立電子病歷質(zhì)控小組，使用電子病歷質(zhì)量控制軟件，對運(yùn)行病歷實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。院級(jí)終末病歷質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和山東省病歷書寫基本規(guī)范確保每份病歷經(jīng)質(zhì)量監(jiān)控后保存。4.2 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求設(shè)計(jì)使用。超出山東省病歷書寫規(guī)范的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)省衛(wèi)生廳審核后方可實(shí)施。4.3 全院

8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。4.4 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。4.5 電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：a 醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)。b 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效。c 必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留

9、原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。4.6 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。4.7 住院電子病歷于患者出院時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙質(zhì)版記錄為準(zhǔn)。4.8 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。4.9 電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合病歷安全的要求，

10、便于檢索和調(diào)用。存儲(chǔ)期限至少應(yīng)與衛(wèi)生部規(guī)定的病歷保存期限相一致。4.10 建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、修改、復(fù)制電子病歷。4.11 我院受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者查閱電子病歷資料的申請，并依據(jù)規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：a 患者本人或其委托代理人。b 死亡患者法定繼承人或其代理人。4.12 病案科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要

11、求提供材料：a 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明。b 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。c 申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。d 申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。4.13 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定的部門，因辦理案（事）件、依

12、法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或者全部病歷： a 行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明。b 經(jīng)辦人本人的有效身份證明。c 經(jīng)辦人本人有效工作證明。d 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。4.14 申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）執(zhí)行。4.15 按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人