2017年護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

1、2017 年護(hù)理質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理質(zhì)量和安全管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣 直接影響疾病的治療效果， 甚至關(guān)系到病人的生命安危， 并影響 醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。 為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理， 規(guī)范護(hù)理服務(wù)行 為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提 高患者滿意度，根據(jù)陜西省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，特 制訂本方案。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作， 使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、 活 動(dòng)、思想、等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高 護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn) 工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安

2、全可信度及滿意 度。三、質(zhì)量管理方針1、病人是護(hù)理的中心，我們要象對(duì)待自己的家人一樣對(duì)待每位 病人，讓病人滿意；2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專科知識(shí)，為病 人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；3、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果。四、質(zhì)量管理目標(biāo)1、護(hù)理工作滿意度95%2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%3、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%4、護(hù)理表格書寫合格率90%5、急救物品合格率 100%（100 分合格）6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達(dá) 100%7、護(hù)理人員培訓(xùn)達(dá) 100%8、腕帶佩戴率 100%9、年壓瘡（可避免的）發(fā)生率 010 感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100%（100 分合格）11、護(hù)理

3、人員“三基”考核合格率 100%（85 分合格）12、 護(hù)理技術(shù)操作合格率90% （90分合格）13、 護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部 質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。（一）護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組組 長：劉寶俠成 員： 郭君 陳栓棋 侯麗莉 劉艷紅 王云 王亞妮 周海霞（二）護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工： 一組：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、病區(qū)管理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及健康教育檢查質(zhì)控組組長： 劉寶俠 成員：王亞妮 王云 劉艷紅 二組：手術(shù)室工作質(zhì)量、供應(yīng)室工作質(zhì)量 及護(hù)理安全質(zhì)量 組長：侯麗莉成員：劉艷紅三組：護(hù)理文

4、件書寫、消毒隔離檢查質(zhì)控組、治療室及換藥 室質(zhì)量、產(chǎn)房工作質(zhì)量。組長：郭君成員：陳栓棋四組：健康教育質(zhì)量、護(hù)理人員著裝、護(hù)理技術(shù)操作。 組長：劉寶俠成員：侯麗莉 周海霞六 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（ 一）、不斷完善病區(qū)、各科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（ 二）、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（ 三）、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。（四）、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行 質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（五）、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量及院 感質(zhì)量檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施， 減少或避免意外事件

5、的發(fā)生。2、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù) 警報(bào)告。（ 六）、科室質(zhì)量控制小組每月定期質(zhì)量檢查，對(duì)存在問題及時(shí) 反饋，查找原因，整改到位，將檢查結(jié)果匯總。（ 七）、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查， 并召開護(hù)士長會(huì)議， 反饋信息。（ 八）、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問題突出 的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)存在問題采取根本原因分析、提出整改措 施并落實(shí)到實(shí)際工作中去。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的事例，達(dá)到全員提高。（九）、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考， 對(duì)護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。（ 十）、鼓勵(lì)不良事件的主

6、動(dòng)上報(bào)。1、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無懲罰。2、匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析， 為臨床護(hù)理工作提供參考， 避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。（十一）、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語言、 行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶 管理責(zé)任。七、護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3 、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行 追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)

7、改進(jìn)。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6 、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。 7 、定期組織相關(guān)護(hù) 理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面 檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、現(xiàn)病歷和出院病歷檢 查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理） 患者護(hù)理、 基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、 消毒隔離、急救物品管理、 各種藥品管理、 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、 患者健康教育、 患者滿意度調(diào)查、 各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、；護(hù)理人員勞動(dòng) 紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容： 針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍

8、的問題及護(hù)理質(zhì) 量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查； 重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果， 制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。4、每季度對(duì)科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每季度在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每年全院護(hù) 士講評(píng)。八、病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合科室質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科 室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。【工作安排】1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)

9、理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士 工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。5、每月將科室質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本 科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下 一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓 瘡高?；颊摺?跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行 情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本 原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批

10、、備案護(hù)理部2017年1月3日江城縣人民醫(yī)院護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011 年-2015 年）為適應(yīng)人民群眾不斷增長的健康需求和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)護(hù) 理事業(yè)發(fā)展的新要求，根據(jù)“十二五”時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體規(guī)劃， 以及醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展 規(guī)劃（ 2011-2020 年）及（ 2011 年工作重點(diǎn)加快我院護(hù)理事業(yè) 發(fā)展步伐，促進(jìn)我院護(hù)理工作再上一個(gè)新臺(tái)階， 制訂本規(guī)劃綱要。一、指導(dǎo)思想以實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀 “三個(gè)代表” 重要思想為指導(dǎo)， 全面落實(shí)“以 病人為中心“，三好一滿意”的理念，深入貫徹“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 示范工程” 圍繞我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方針政策， 堅(jiān)持以人才 隊(duì)伍建

11、設(shè)為中心，以提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理安全管理、創(chuàng)建優(yōu) 質(zhì)高效護(hù)理服務(wù)為目標(biāo)的管理思路， 制度完善護(hù)理管理體制和人 才培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)護(hù)理崗位管理，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng) 護(hù)理系統(tǒng)管理，改革護(hù)理模式，提高護(hù)理管理水平，為患者提供 安全、專業(yè)、主動(dòng)、連續(xù)高效的護(hù)理服務(wù)。二、工作目標(biāo)堅(jiān)持以改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，豐富護(hù)理內(nèi)涵， 拓展服務(wù)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，以加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)和改革護(hù)理服務(wù) 模式為突破口，以推進(jìn)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為抓手，不斷 提升護(hù)理服務(wù)能力和專業(yè)水平，推動(dòng)護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、 可持續(xù)發(fā)展。1、護(hù)士依法執(zhí)業(yè)， 持證上崗率達(dá) 100%，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士同工同 酬。2、招聘高層次合同護(hù)士，充實(shí)護(hù)

12、理隊(duì)伍，到2015 年底醫(yī)院床護(hù)比達(dá)到 1:0.4 以上，全院一線護(hù)士占總戶數(shù)數(shù) 95%以上。3、實(shí)現(xiàn)護(hù)理二級(jí)管理體制，護(hù)理部在全院護(hù)士管理的人事、分配、考核等管理方面具有建議權(quán)，有利于護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士的統(tǒng)一、規(guī)范管理，確保護(hù)理部的執(zhí)行力，從根本上調(diào)動(dòng) 臨床護(hù)士隊(duì)伍積極性。4、2015 年前， 全面實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理的護(hù)理模式， 通過崗位管理真正實(shí)現(xiàn)住院病人“包床到護(hù)”的模式，深化護(hù)理內(nèi)涵，為病人提供從入院到出院的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5、護(hù)理部與科室相結(jié)合，加大護(hù)士分層培訓(xùn)力度，完善護(hù)士培訓(xùn)、考核機(jī)制，培訓(xùn)工作重點(diǎn)集中在科室進(jìn)行，采取短期 培訓(xùn)及建修模式進(jìn)行人員培養(yǎng)。6、完善合同護(hù)士的管理與培訓(xùn)

13、，重點(diǎn)制定嚴(yán)格的培訓(xùn)考核機(jī)制，實(shí)行考核末位淘汰制，不斷提高合同護(hù)士的綜合素質(zhì)。7、提高護(hù)士夜班費(fèi)，改善護(hù)士待遇。8、配合醫(yī)院開展“臨床路徑”工作，重點(diǎn)總結(jié)護(hù)理臨床路徑的實(shí)施，查找護(hù)理環(huán)節(jié)存在問題，提高?？萍膊∽o(hù)理質(zhì)量。9、配合醫(yī)院做好護(hù)理人員培訓(xùn)，開展“電子病歷”的實(shí)施工 作，完善、規(guī)范醫(yī)療病歷質(zhì)量管理。三、主要任務(wù)（一）、以提高護(hù)士素質(zhì)為核心，繼續(xù)壯大護(hù)理隊(duì)伍1、采取有效措施保證臨床一線護(hù)士數(shù)量，以保證臨床護(hù)理 質(zhì)量及病人安全，加強(qiáng)科室護(hù)士培訓(xùn)2、實(shí)施護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)制度。分批外派參加市級(jí)或 省級(jí)護(hù)士長培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。（二）、以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”為抓手，改革臨床護(hù)理服 務(wù)1.實(shí)施“包床

14、到護(hù)”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，落實(shí)“以病人 為中心”的護(hù)理理念，結(jié)合實(shí)際全面實(shí)施小組責(zé)任制整體護(hù)理， 護(hù)士分管床位數(shù)w 8人。2、在醫(yī)院支持下，實(shí)行崗位績效工資管理制度，工資待遇 與服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量等綜合績效掛鉤，完善以專業(yè)技術(shù)能 力，工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的績效考核制度， 把制 度、標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)、規(guī)范等貫穿融匯到流程中去，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理， 使護(hù)士工作具有執(zhí)行力，立足提高護(hù)士的臨床實(shí)際工作能力。（三）、以績效考核為基礎(chǔ)提高護(hù)理管理水平 1、醫(yī)院要實(shí)行護(hù)理二級(jí)管理體制，正確處理好管理中的矛盾。 作為獨(dú)立的職能部門， 護(hù)理部要在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下， 積極參 與討論有關(guān)護(hù)士的重大決策， 認(rèn)真

15、履行人事分配、 考核等管理職 能，真正做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一， 成為全院護(hù)理工作順暢有效運(yùn)行的組織 保障。護(hù)理部人員要勇于承擔(dān)責(zé)任，要善于學(xué)習(xí)積累，善于調(diào)查 研究，善于探索，在實(shí)踐中不斷總結(jié)護(hù)理改革和發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，護(hù) 理部要引進(jìn)高層次護(hù)理人才，到 2015 年?duì)幦≌衅笇？埔陨蠈W(xué)歷 合同制護(hù)士。2、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的護(hù)理人事 管理制度，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和編制，合理確定護(hù)士數(shù)量。3、在醫(yī)院支持下，實(shí)行崗位績效工資管理制度，工資待遇與服 務(wù)質(zhì)量及崗位工作量等結(jié)合績效掛鉤。 完善以專業(yè)技術(shù)能力， 工 作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的績效考核制度。（四）、以法律政策為支撐，創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境 認(rèn)

16、真貫徹落實(shí)護(hù)士條例，增強(qiáng)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)的法律意識(shí)， 保障護(hù)士的合法權(quán)利， 一是切實(shí)把好護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)， 確保護(hù)士 隊(duì)伍的基本素質(zhì)； 二是探索建立護(hù)士不良執(zhí)業(yè)記錄， 依法加強(qiáng)護(hù) 士執(zhí)業(yè)各環(huán)節(jié)的監(jiān)管；三是通過評(píng)審，巡查等行政抓手，去切實(shí) 保障護(hù)士權(quán)利和待遇；四是廣泛開展輿論宣傳。四、保障措施（一）、提高領(lǐng)導(dǎo)重視程度 醫(yī)院院長的重視和各部門支持， 是推進(jìn)護(hù)理工具的基礎(chǔ)。 護(hù)理部 要多與意義各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作， 爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作多方面的支 持力度，體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)護(hù)士關(guān)心，提高護(hù)士的專業(yè)價(jià)值感，醫(yī)院各 部門要高度重視護(hù)理工作， 牢固樹立為基層服務(wù)的思想， 以積極 主動(dòng)姿態(tài)，大力開展調(diào)查研究，掌握情況，切實(shí)加強(qiáng)

17、溝通協(xié)調(diào)， 積極出臺(tái)符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的能推動(dòng)工作開展的政策措施， 為互聯(lián)工 作創(chuàng)造更為有利的工作條件。（二）、廣大護(hù)士積極參與 廣大護(hù)理工作者的積極參與是落實(shí)工作的關(guān)鍵， 改革臨床護(hù)理模 式實(shí)施責(zé)任護(hù)士對(duì)患者包干的責(zé)任制整體護(hù)理，落實(shí)護(hù)理職責(zé)， 深化護(hù)理內(nèi)涵、 延伸護(hù)理服務(wù)， 這些工作都必須依靠廣大護(hù)理工 作者去落實(shí)。因此，要充分調(diào)動(dòng)廣大臨床 護(hù)士工作積極性，使 其充分認(rèn)識(shí) 護(hù)理改革的目的和意義，積極參與到護(hù)理事業(yè)發(fā)展 中。（三）、加強(qiáng)行政管理評(píng)價(jià) 護(hù)理部要按照“規(guī)劃綱要”細(xì)化各項(xiàng)工作內(nèi)容，制定明確考核標(biāo) 準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的檢查，同時(shí)要加強(qiáng)信息管理，通過對(duì)信息 收集、整理和分析，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制

18、定改進(jìn)措施，提高護(hù)理質(zhì) 量，保障“規(guī)劃綱要”的順利實(shí)施。江城縣醫(yī)院護(hù)理部 2013 年 2 月護(hù)士長夜查房制度1、人員組成及查房時(shí)間：查房人員由各科室護(hù)士長組成，由護(hù) 理部統(tǒng)一排班。查房時(shí)間為 18： 24:00.2、每周護(hù)士長夜查房一次，查房時(shí)間由查房者自行安排，每人 每月輪轉(zhuǎn)一次，并于月末一周查房結(jié)束周一 09:00 前交護(hù)理部， 當(dāng)面口頭匯報(bào)，特殊情況及急需解決問題。3、查房發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面向值班護(hù)士反饋，提出整改措施，并在護(hù) 理部查房聯(lián)系本上及時(shí)記錄， 由值班護(hù)士和夜查房護(hù)士長同時(shí)簽 名。4、查房內(nèi)容：（ 1）護(hù)士在崗情況及儀容儀表。（ 2）一級(jí)護(hù)理 及危重病人搶救，包括住院患者總?cè)藬?shù)、危重患者、當(dāng)日