肝硬化腹水內(nèi)科治療進(jìn)展

1、肝硬化腹水內(nèi)科治療進(jìn)展張麗梅(鐵嶺市中醫(yī)研究所 遼寧鐵嶺112000)【摘要】目的肝硬化失代償階段的主要表現(xiàn)是門靜脈高壓和肝功能減退， 而腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。積極正確治療控制腹水提高患者的 ?；钯|(zhì)量及牛存率。現(xiàn)就近年來內(nèi)科治療肝硬化腹水各資料加以總結(jié)比較歸納。【關(guān)鍵詞】肝硬化腹水 治療現(xiàn)狀 螺內(nèi)酯 利尿劑 白蛋白 腹水治療 放腹水肝內(nèi)門腔分流【中圖分類號(hào)】r575.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 (2014) 02-0041-02腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果。 失代償期患者75%以上有腹水。肝硬化患者初次診斷后十年內(nèi)腹水發(fā)

2、生率超過 50%,難治性腹水1年病死率超過50%。腹水形成的根木原理為鈉水儲(chǔ)留，與下 列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高， 組織液回吸收減少而漏人腹腔，是腹水形成的決定性因素。有效循環(huán)血容量不 足，腎血流減少，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球率過率降低排鈉和排尿 量減少。低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/l時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血 管內(nèi)液體漏人腹腔或組織間隙。肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo) 致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力, 肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏人腹腔，參與腹水形成。腹 水的處理是肝硬化治

3、療的重要內(nèi)容應(yīng)根據(jù)疾病的輕重，腹水的類型，是否屬頑固 性腹水，從而進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)科治療，現(xiàn)就肝硬化腹水的治療進(jìn)展歸納如下。1. 一般治療1.1保護(hù)或改善肝功能：臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法?？稍黾幽I灌 注和鈉排泄，增強(qiáng)對(duì)利尿劑的敏感性。1.2限制鈉水?dāng)z入：攝入鈉鹽500-800mg/d,入水量小于1000 ml/d左右, 如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。約10%-15%病人通過水鈉攝入的限制, 可產(chǎn)生自發(fā)性利尿。2.藥物治療2.1利尿劑：保鉀和排鉀利尿劑常常聯(lián)合使用，即螺內(nèi)酯聯(lián)合咲塞米，齊ij量 比例約為100mg： 40mgo原則上選用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，無效時(shí)加用咲塞米 或雙氯噬

4、嗪。用藥前測定鈉/鉀比值，有利于藥物選擇。如尿鈉/鉀比值<l,螺內(nèi)酯效果較好，>l則螺內(nèi)酯與速尿合用。開始吋螺內(nèi) 酯20-40mg, 3次/d 口服，5天后如利尿不顯著可加倍劑量或加用咲塞米 40-60mg/d。螺內(nèi)酯的用量可根據(jù)尿鈉/鉀的比值進(jìn)行調(diào)整。利尿劑的應(yīng)用應(yīng)慎重, 腹水最大吸收率為700-930ml/d,如使用大量強(qiáng)利尿劑，利尿過度大于腹水吸收 率，導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球?yàn)V過率減少， 進(jìn)一步加重鈉水儲(chǔ)留。使用噬嗪類利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質(zhì)紊亂，或?qū)е?腎功能衰竭，誘發(fā)肝腎綜合征。因此在治療過程中應(yīng)根據(jù)利尿劑的不同作用機(jī)

5、制 與患者的具體情況，合理使用利尿劑，防止利尿過度。對(duì)無周圍性水腫，單純腹 水者通過利尿體重每天減少不超過0.5kgo當(dāng)對(duì)飲食限鈉和使用大劑量利尿劑（螺 內(nèi)酯400mg/d和咲塞米160mg/d）吋，腹水仍不能緩解，在治療性腹腔穿刺術(shù) 后迅速再發(fā)，即為頑固性腹水。2.2利水劑 血管加壓素通過腎集合細(xì)胞的v2受體調(diào)控水通道蛋白，使水重 吸收增加。利水劑如血管加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿 的電解質(zhì)，具有明顯的利水作用，可能是改善肝便化腹水的一個(gè)好的治療選擇或 利尿劑的輔助用藥。它在肝硬化腹水的治療中的安全性、有效性已得到了證明。2.3放腹水加輸注白蛋白療法：單純放腹水只能臨吋改

6、善癥狀，23天內(nèi)腹 水迅速復(fù)原；為了盡快緩解腹水引起的癥狀有大量腹水的肝便化患者均應(yīng)行治療 性腹腔穿刺。除了容易感染外，治療性腹腔穿刺放腹水的副作用是出血和血流動(dòng) 力學(xué)的不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)腎功能及電解質(zhì)異常，故在連續(xù)大量放腹水的同吋，可 注射白蛋白。對(duì)于大量放腹水（每次&gt；6l）的患者，可以同時(shí)輔以放1l。腹水輸注8-10g a蛋白，可有效控制腹水。犬多數(shù)專家認(rèn)為使用白蛋白可縮 短住院天數(shù)或減少住院率。對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(sbp)患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素 和人體白蛋白較單用抗生素能減少腎功能損害和病死率。2.4腹水濃縮靜脈冋流術(shù)：是難治性腹水的較好辦法?？煞鸥顾?000- loooomk

7、通過濃縮處理(超濾或透析)成500ml,再靜脈會(huì)輸，除可清除部分 儲(chǔ)留的鈉和水外，可提高血漿清蛋白濃度和有效血容量、改善腎血液循環(huán)，從而 減輕或消除腹水。不良反應(yīng)和并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等。注意有感染 的腹水不可冋輸。2.5經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(tips)：是在肝內(nèi)門靜脈屬支與肝靜脈間置入特 殊覆膜的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門 靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血。腹水形成的關(guān)鍵在于門靜脈高壓, 當(dāng)利尿劑輔以靜脈輸注白蛋白利尿效果不佳時(shí)，肝功能為b級(jí)，tips可有效緩解 門靜脈高壓，增加腎臟血液灌注，顯著減少其至消除腹水。如能對(duì)因治療，使肝 功能

8、穩(wěn)定或有所改善，可較長期維持療效，多數(shù)tips術(shù)后不需限鹽、限水及長 期使用利尿劑，可減少對(duì)肝移植的需求。2.6肝移植:有腹水的肝硬化患者均可考慮肝移植。肝硬化產(chǎn)生腹水2年后， 生存率大約為50%,肝移植后35年生存率達(dá)70%。肝移植成功后動(dòng)脈血容量、 血漿腎素、去甲腎上腺素和抗利尿激素水平回復(fù)正常，腹水也隨之消退。因此， 肝移植是治療頑固性腹水的有效方法。參考文獻(xiàn)曾欣肝硬化的處理中華消化雜志，2005,25 (3), 7572 mitchell h.rosner g.david e,et al.managment of cirrhotic ascites:physiological basis of diuretic acti on .europer jo