顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制

1、2021-11-251重度顱腦損傷重度顱腦損傷及顱高壓控制及顱高壓控制山東省萊蕪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 李逢佳2012-09-10GCS評分評分年齡年齡瞳孔直徑與對光反射瞳孔直徑與對光反射低血壓低血壓CTCT檢查征象檢查征象營養(yǎng)ICP增高的處理增高的處理控制高血糖控制高血糖11、血壓與氧合 EBIC指南建議控制的目標(biāo)： 維持PaCO2為3035mmHg，PaO275mmHg，且SaO295% 應(yīng)監(jiān)測血壓，避免低血壓（收縮壓90mmHg）應(yīng)監(jiān)測氧合，避免低氧 （PaO269mmHg或SO220mmHg （）時應(yīng)開始治療。u無論ICP高低，對CT發(fā)現(xiàn)占位伴瞳孔散大的患者都需緊急處理，EBIC指出開始I

2、CP目標(biāo)治療前首先檢查是否存在機(jī)器故障與可糾正的顱外疾病u腦灌注壓閾值：指南建議為6070mmHg避免積極地通過液體復(fù)蘇和升壓藥維持CPP70mmHg，因為易導(dǎo)致ARDS （II）避免CPP50mmHg （III）壓力自主調(diào)節(jié)功能正常的患者能耐受更高的CPP （III）輔助監(jiān)測腦參數(shù)包括：血流、氧合、代謝等 （III）u腦氧合監(jiān)測及閾值頸靜脈氧飽和度（50%）或腦組織氧分壓(15mmHg)為處理閾值 （III）用頸靜脈氧飽和度或腦組織氧分壓監(jiān)測腦氧合 （III）u甘露醇0.25mg/kg-1g/kg能有效降低顱內(nèi)壓（ICP）。 應(yīng)避免低血壓（收縮壓20mmHg且CSF引流、床頭抬高30、PaC

3、O2控制在35mmHg等一線措施無法有效控制ICP時使用高滲性藥物降低ICP甘露醇作用機(jī)制：1.短時間內(nèi)：改善血流動力學(xué)，擴(kuò)容、降低血細(xì)胞比容、增加紅細(xì)胞變形能力。顱內(nèi)微循環(huán)灌注增加ICP&CBF2.甘露醇潴留：高滲性藥物細(xì)胞脫水腦水腫ICP血漿滲透壓320mOms/L限制使用（腎損害），排水后BP&CPP3.高滲治療u HTS(高滲鹽水)不引起血壓下降，初期使用更安全4.過度通氣u不推薦預(yù)防性過度通氣（PaCO225mmHg） (II) 過度通氣可作為降低ICP的臨時手段 （III）uTBI時患者多有過度通氣PaCO235mmHg ，u避免在受傷后第一個24h，當(dāng)CBF還相當(dāng)

4、低時使用。 PaCO2每1mmHg，CBF會產(chǎn)生3%變化2021-11-25155.抗癲癇治療 外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內(nèi))和晚期(7日后)。 穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50，平時腦外傷中，早期PTS發(fā)生率為425，晚期PTS發(fā)生率942。 應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥苯妥英鈉并不能改善病人預(yù)后但降低PTS早期發(fā)生率，且副作用很少?？梢苑乐拱d癇發(fā)作引起的ICP波動及其它潛在不利后果。不主張預(yù)防性用抗癲癇藥來防止晚期腦外傷后癲癇。uTBI后早期PTS中絕大多數(shù)（5292%）是非抽搐性的，需用連續(xù)腦電監(jiān)測才能被發(fā)現(xiàn)。 uBTF指南建議腦外傷后應(yīng)持續(xù)使用苯妥英鈉治療1周。不建議超

5、過1周，除非出現(xiàn)了癲癇癥狀。 （）負(fù)荷量：1020mg/kg，靜推。（充分?jǐn)U容后使用）維持量：100mg，口服或靜滴，q8h（血藥濃度1020ug/L）腦水腫頭顱CT掃描（不增強(qiáng)）無占位效應(yīng)無重要結(jié)構(gòu)壓迫GCS8無ICP監(jiān)測ICP20mmHg或者臨床腦疝有ICP監(jiān)測監(jiān)測GCS 目標(biāo)血鈉145-155mmol/l 維持正常容量或輕度擴(kuò)容 每4-6h監(jiān)測血鈉 維持正常血壓 髓袢利尿劑（呋塞米） 維持靜脈輸液：2%，3%鹽水溶液頭顱CT掃描（不增強(qiáng)）無占位效應(yīng)無重要結(jié)構(gòu)壓迫GCS8維持正常容量或輕度擴(kuò)容 維持正常血鈉水平，每6-12h監(jiān)測血鈉 維持正常血壓 應(yīng)用滲透性利尿劑 維持靜脈輸液：0.9%，

6、2%，3%鹽水溶液 48-72h后臨床和/或影像學(xué)改善，則逐漸減少高滲鹽水GCS8ICP20mmHgCSF引流（可能的話） 目標(biāo)血鈉145-155mmol/l PaCO2 25-30mmHg 每2-4h監(jiān)測血鈉 髓袢利尿劑 血漿滲透壓300-320mOsm/l 維持正常血容量 維持靜脈輸液：2%，3%鹽水溶液維持CPP60mmHg 藥物性昏迷（苯巴比妥、丙泊酚）甘露醇0.5-1.0g/kg靜滴考慮早期去骨瓣減壓腦水腫顱高壓處理流程圖顱內(nèi)壓增高的階梯化治療方案7654321巴比妥類藥物手術(shù)治療（去骨瓣減壓、內(nèi)減壓）亞低溫（32-34，維持24小時）甘露醇、滲透性治療腦室穿刺、腦脊液引流頭高30度

7、氣管插管，維持正常通氣（PaCO2=32-36mmHg）充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療如需要可用肌松藥積極行病因治療維持腦灌注壓70mmHg必要時應(yīng)用血管活性藥名稱手術(shù)指征時機(jī)術(shù)式硬膜外血腫（EDH）無論GCS多少，EDH30cm3、應(yīng)手術(shù)清除GCS8、EDH30cm3、厚度15mm、中線移位5mm、無局灶性功能異常，可在神經(jīng)外科進(jìn)行非手術(shù)治療，但應(yīng)進(jìn)行CT復(fù)查與嚴(yán)密的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。急性EDH昏迷（GCS10mm或中線移位5mm 、應(yīng)手術(shù)急性SDH昏迷（GCS9）,應(yīng)監(jiān)測ICPSDH厚度10mm、中線移位5mm的昏迷（GCS2和（或）瞳孔不等大或散大固定和（或）ICP20mmHg，應(yīng)手術(shù)減壓急性SDH與符

8、合指征的患者應(yīng)盡快手術(shù)開顱手術(shù)，或顱骨切除+硬腦膜成形術(shù)腦實質(zhì)損傷腦實質(zhì)血腫、損傷造成神經(jīng)癥狀進(jìn)行性惡化、ICP增高或CT檢查存在ICP增高征象的患者，應(yīng)手術(shù)減壓或清除血腫GCS為6-8、額顳葉挫傷20cm3 、中線移位5mm，或腦池受壓，或任何類型損傷50cm3 的患者，應(yīng)手術(shù)減壓或清除血腫無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，ICP穩(wěn)定且CT檢查無占位效應(yīng)的腦實質(zhì)出血，可密切監(jiān)護(hù)與影像學(xué)系列復(fù)查前提下進(jìn)行非手術(shù)治療 局灶性病損符合手術(shù)指征，應(yīng)盡快手術(shù) ICP難以控制，48h內(nèi)應(yīng)行開顱減壓術(shù)局灶性病損符合指征，應(yīng)開顱清除血腫 ICP難以控制，選擇雙額去骨瓣減壓術(shù) 出現(xiàn)腦疝臨床或影像征象者，應(yīng)手術(shù)減壓名稱手術(shù)指征時機(jī)術(shù)式后顱窩血腫占位CT檢查示后顱窩血腫伴占位效應(yīng)*，或出現(xiàn)損傷相關(guān)的神經(jīng)功能障礙或加重，應(yīng)手術(shù)干預(yù)未見占位效應(yīng)，或未見相關(guān)的神經(jīng)功能障礙或加重，可在密切監(jiān)護(hù)與影像學(xué)復(fù)查前提下進(jìn)行非手術(shù)治療符合手術(shù)指征，應(yīng)盡快手術(shù)后顱窩血腫患者病情可能迅速惡化，預(yù)后差枕下入路開顱清除血腫顱骨凹陷骨折開放性（復(fù)雜性）顱骨骨折凹陷超過顱骨厚度的患者，應(yīng)手術(shù)以預(yù)防感染開放性（復(fù)雜性）顱骨骨折凹陷1cm，且無臨床或影像學(xué)硬膜破損表現(xiàn)、無明顯顱內(nèi)血腫、不累及額竇、無肉眼可見畸形、無傷口感染、無顱內(nèi)積氣、無傷口污