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文檔簡介

1、附件 3：排放污染物許可證申請表（污水處理廠）申 請 單 位 （ 蓋 章）法 定 代 表人 （ 蓋 章）申請日期河北省環(huán)境保護(hù)廳制填表說明1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對所填內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)；2、申請書一律用鋼筆 / 簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁；4、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章；5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無效），省環(huán)保廳、申報企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報企業(yè)各留存一份。企 業(yè) 承 諾1所提供的數(shù)據(jù)、材料內(nèi)容均真實有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。2嚴(yán)格遵守中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法、 河北省減少污染

2、物排放條例和河北省達(dá)標(biāo)排污許可管理辦法（試行）等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。法定代表人簽字：年月日一、申請單位基本情況表申請單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話已發(fā)排污許可證編號中控系統(tǒng)建設(shè)時間設(shè)計處理規(guī)模（萬噸日）投運時間實際處理規(guī)模（萬噸日）進(jìn)出口是否按要求安裝在線監(jiān)測設(shè)施并正常運行污泥產(chǎn)生量（噸年）污泥處置方式主要處理工藝流程及說明：二、申請單位資源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況上年度實際運行情況實際處理規(guī)模（萬噸/ 日）藥劑使用量（噸/ 年）用電量（千瓦時）污泥產(chǎn)生量（噸）再生水實際回用量（噸/ 年）其它上年度污染物排放情況污染物名稱排放濃度( 水污染物mg/l, 大氣污染物 mg/nm3) 排放量（噸 / 年）排放去向排放標(biāo)準(zhǔn)濃度( 水污染物mg/l, 大氣污染物mg/nm3) 標(biāo)準(zhǔn)名稱及其代碼cod nh3-n so2 - nox - 三、污染物指標(biāo)情況表本次申請指標(biāo)上年度環(huán)境統(tǒng)計指標(biāo)上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)污染物名稱排放濃度(水污染物 mg/l,大氣污染物 mg/nm3) 排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放濃度(水污染物 mg/l,大氣污染物 mg/nm3) 排放量（噸/年）cod nh3-n so2nox四、環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見設(shè)區(qū)市、

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