疾病診斷的書寫與主要診斷選擇

1、疾病診斷的書寫與主要診斷選擇一、疾病診斷的填寫1 醫(yī)師對填寫疾病診斷的責(zé)任疾病分類是根據(jù)疾病診斷名稱進行的，也就是說疾病診斷名稱是分類的基 礎(chǔ)，沒有診斷名稱就沒有疾病分類， 診斷名稱填寫不好， 疾病編碼也必然好不了。 因此，臨床醫(yī)師填寫診斷是疾病分類工作一個關(guān)鍵步驟。疾病診斷由醫(yī)師負責(zé)填寫， 這是毫無疑問的。 各級臨床醫(yī)師對疾病診斷書寫 都負有責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)診斷填寫， 是直接責(zé)任人。 上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負有 嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負有檢查、審修的責(zé)任。2 疾病診斷的構(gòu)成 傳統(tǒng)的疾病診斷書寫方式是按病因診斷、病理生理診斷和臨床表現(xiàn)順序?，F(xiàn) 在的實際情況比較混亂， 大多數(shù)情況仍然按照傳統(tǒng)

2、的方式在填寫診斷名稱， 但也 有不這樣填寫的。例 1 ：慢性腎衰竭，尿毒癥前期慢性腎小球腎炎腎性貧血腎性骨病例2 :心功能川級風(fēng)濕性二尖瓣狹窄上述兩個例子醫(yī)師先強調(diào)的是心功能和腎功能， 然后再按傳統(tǒng)方式記錄， 這 樣的填寫方式在一些大型醫(yī)院已不難見到。 從疾病分類方面考慮， 我們更歡迎的 是傳統(tǒng)的填寫方式， 因為疾病分類主要也是強調(diào)病因分類， 對于并非由于病因診 斷而住院的病人， 疾病分類還有相應(yīng)的主要診斷選擇規(guī)則。 不管疾病診斷采用何 種填寫方式，疾病診斷的完整性是最為重要的，根據(jù) ICD 的編碼情況，影響疾 病編碼的因素有如下幾個方面:病因 +病理 +部位+臨床表現(xiàn)這就說明疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)

3、包括這些成分， 但并不是每一個疾病診斷都必須 含有這些成分。 病理只是對腫瘤形態(tài)學(xué)和腎病綜合征分類有影響， 換言之， 對于 一般的診斷就不必含有病理診斷。 對于病因不清、 部位不確定的診斷或者全身性 的表現(xiàn)，有時單一個臨床表現(xiàn)也可以作為診斷名稱，例如:腹痛，發(fā)熱。一般的 疾病診斷都含有的成分是部位 +臨床表現(xiàn)，例如:腦膜炎，脊柱前凸。這兩個主 要成分稱之為核心成分。有些診斷還包括病因 +部位 +臨床表現(xiàn)三個部分，例如: 結(jié)核性胸膜炎， 腸病毒性腦脊髓炎。 醫(yī)師在填寫診斷名稱時， 一定要盡量將上述 的成分描述清楚，不能只寫類似“心肌梗死”這樣的診斷，因為“急性” 、“慢 性”“復(fù)發(fā)性”、“透壁性

4、”、“心內(nèi)膜下”和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 當(dāng)然，在無法確診的情況下， “心肌梗死”也是可以編碼的，只是編碼的特異性 差，今后在資料利用時的價值也就低。3疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。二、主要診斷選擇規(guī)則住院病人情況很復(fù)雜， 有因疾病就醫(yī)， 也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)， 也有因康復(fù) 性治療或疑診而住院觀察等等。 而每一個人出院都應(yīng)得到至少一個診斷， 即使是 無病也是一個診斷。 對于有多個疾病診斷的病人， 就需要選擇主要診斷填寫到病 案首頁中。1總則

5、 在本次醫(yī)療事件中， 選擇對健康危害最嚴(yán)重， 花費醫(yī)療精力最多， 住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。（1） 對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表 現(xiàn)，則選擇病因診斷。 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)， 而是某種嚴(yán)重 的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段， 那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷， 但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例 1 ： 高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病例 2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死例 3：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性

6、支氣管炎急性感染，分類于 J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸 道感染。例 4：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘 肺心病選擇：肺心病2對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷例 1： 急性胃腸炎 （已治 ） 高血壓性心臟病 （未治 ） 選擇：急性胃腸炎例 2 ： 重癥肌無力 （ 未治 ） 流行性感冒 （ 已治） 選擇：流行性感冒3病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確 診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷例 1 ： 發(fā)熱選擇： 發(fā)熱例 2 ：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿4因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)

7、查后排除的可能情況要分類到Z03 （對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價 ）。 -例 1 ：選擇：急性膽囊炎待排除急性膽囊炎例 2 ：可疑肺癌已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察5當(dāng)多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為“多 發(fā) , ”的類目時，選擇“多發(fā) , ”類目的編碼為主要編碼，而對所列出的 逐個情況可加用選擇性附加編碼。這樣的編碼主要用于與 HIV 病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例 1 ： HIV 病毒引起的分枝桿菌感染、腦病和卡波濟肉瘤選擇：HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼， 對HV病毒引起的分枝桿菌 感染，HIV病毒引起的腦病和 HIV病毒引起的卡波濟肉瘤還要逐

8、個編碼，但作為附加編碼。例 2 ：頭、頸部擦傷 選擇：選擇頭、頸部擦傷，分別還要對頭部擦傷和頸部擦傷編碼，作為附加編碼。6如兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可 以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例 1 ： 腎衰竭高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭例 2： 慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石7后遺癥的類目 （B90B94，E64. -，E68，G09，169. -，097，T90T98， Y85Y89） 是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。 而主要編碼 要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例 1

9、： 陳舊性腦梗死所致的言語困難選擇： 言語困難例 2： 腦血管病后偏癱 （ 陳舊性 ）選擇： 偏癱8急慢性情況 當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編 碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則 選擇急性編碼為主要診斷。例 1 ： 慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇： 急性闌尾炎例 2 ： 慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇： 慢性梗阻性支氣管炎急性加重， 編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重 （J44 1） 。9損傷主要編碼的選擇：多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對于逐個損傷的情況的編碼可作為 選擇性附加編碼。例如：膀胱和尿道的損傷主要編碼： S37.7 多個盆腔器官損傷

10、（ 附加編碼 S37.2 膀 胱損傷 S37.3 尿道損傷。 ） 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼例如：胸部穿刺作伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血氣胸 S27.2 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷 S06.3 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴隨有頭部擠壓傷選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折 S52.21對于損傷編碼， 由于主要編碼已確定， 如果不想用編碼去標(biāo)明開

11、放性， 可用 細目 0閉合性 1開放性標(biāo)明。細目編碼雖然是選擇性使用，但對于損傷中毒 這一章，建議使用。10妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要編碼的選擇本章主要編碼的選擇是對并發(fā) 癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育 者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 若產(chǎn)科病人進行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩，此時如果指出了 操作原因， 則要以疾病的原因作為主要編碼， 而操作按手術(shù)分類進行編碼。 只有 當(dāng)未提及操作的疾病時，操作才能作為主要編碼。11惡性腫瘤的主要編碼的選擇 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診

12、斷，否則按 治療的情況選擇。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇 原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。 如果是再次住院的維持性治療， 選擇化療或放療的情 況為主要診斷。 化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。三、修飾規(guī)則1當(dāng)一個次要的或長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另 一個更重要的與病人接受治療?？葡嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則主要診斷應(yīng)該選擇后者。例 1 ：主要診斷：急性鼻竇炎其他診斷：白內(nèi)障高血壓住院科別：眼科操作：選擇：白內(nèi)障摘除術(shù) 白內(nèi)障例 2 ：主要診斷：癲癇其他診斷：耳真菌病

13、住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病2 幾個獨立的疾病診斷被同時列于主要診斷欄中， 而病案記錄中指出其中 之一為病人接受治療的主要疾病，則選擇這個疾病為主要診斷。例 1 ：主要診斷： 白內(nèi)障葡萄球菌性腦膜炎缺血性心臟病其他診斷： 病人住院 5 周，住神經(jīng)科。選擇：葡萄球菌性腦膜炎例 2 ：主要診斷：二尖瓣狹窄急性支氣管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他診斷：住院科別：普通內(nèi)科沒有關(guān)于治療的資料。 選擇首先提到的二尖瓣狹窄。3記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，而且是接受治療的其 他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，那么要選擇后者為主要診斷。例 1 ：主要診斷：血尿其他診斷：下肢靜脈曲張 膀胱移行性乳頭狀瘤

14、選擇： 膀胱移行性乳頭狀瘤例 2 ：主要診斷： 腹痛其他診斷：急性闌尾炎選擇： 急性闌尾炎4如主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述， 選擇后者為主要診斷。例 1 ：主要診斷：腦血管意外其他診斷：糖尿病高血壓腦出血選擇： 腦出血例 2 ： 主要診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄選擇： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄5主要診斷的取舍 記錄為主要診斷的是癥狀或體征， 而且可能是由于兩個疾病中的某一個所引 起時，選擇癥狀為主要診斷。當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個可疑診斷的的表現(xiàn) 時，選擇癥狀或體征為主要診斷。當(dāng)有兩個或兩個以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認定某一個是主要 治療的疾

15、病時，選擇首先提到的診斷為主要診斷。例 1 ：主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛其他診斷：選擇：頭痛例 2 ：主要診斷：腹痛腸梗阻待除外其他診斷：選擇： 腹痛例 3：主要診斷：急性膽囊炎和急性胰腺炎其他診斷：選擇： 急性膽囊炎主要診斷選擇原則： 1.總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力最多，住院 時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。2.對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的 發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸衰

16、竭作 為主要診斷。 例 1：冠心病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇： 急性膈面正后壁心肌梗死 3. 對已治和未治療的 疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。4. 病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未確診，那么癥狀體癥或異常情況可以作為主要診斷。例1：發(fā)熱 選擇：發(fā)熱 5. 因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診， 懷疑診斷要按肯定診斷編碼， 而且可作為主要診斷。 而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03。-(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價) 。例 1:急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例 2 ：可疑肺癌 - 已 排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察 對于例 1 急性膽囊炎待除外的診斷名稱，

17、 雖然在編碼時按肯定情況分類， 但必須用某種方式表明它不是肯定上的診斷，最好與診斷符合情況相結(jié)合與其他肯定診斷區(qū)別開來。 6. 當(dāng)多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為多發(fā).的類目時，選擇多發(fā)類目的編碼為主要編碼，而對所列出的逐個情況可加用選擇性附加編碼。這樣的編碼主要用于與HIV 病有關(guān)的情況以及損傷和后遺癥。例如：頭、頸部擦傷 選擇：選擇頭、頸部擦傷，分別還要對頭部擦傷和頸部擦傷編 碼，作為附加編碼。 7.當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示時， 就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1：腎衰竭；高血壓腎病 選擇：高血壓腎病伴有腎

18、衰竭 例 2：慢性膽囊炎；膽總管結(jié)石 選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石 8.后遺癥的類目( B90-B94 ， E64 E68，G09 ,169-，097, T90-T98，Y85 Y89 )是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病 的原因。而主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。例如：陳舊性腦梗塞所致 的言語困難 選擇：言語困難 9.急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼 為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例1:慢性蘭尾炎急性發(fā)作 選擇：急性蘭尾炎。10.損傷主要編碼的選擇：a.多處損傷要以綜合編碼為主要編碼，對于逐個損傷情況的編碼可作為選擇性附加編碼。b.內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼c.顱骨和面骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷為主要編碼。d.顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。e.骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。11.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要編碼的選擇：主要是對并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠分娩和產(chǎn)褥期處理的最 主要并發(fā)癥。 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷；產(chǎn)科病歷的診斷常有多個，在選擇統(tǒng)計的主要診斷時要注意