高血壓的隨訪與管理

1、高血壓患者的隨訪管理工作方案1、目的及意義監(jiān)測(cè)血壓、其它心血管疾病危險(xiǎn)因素及并存的相關(guān)疾病的變化。評(píng)估治療效果，及時(shí)糾正或維持治療方案，使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定地維持目標(biāo)水平。臨床稱達(dá)標(biāo)。促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療，延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。2、隨訪步驟和內(nèi)容對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪。在隨訪管理過(guò)程中，隨著患者心血管病危險(xiǎn)因素的增減、靶器官損害的改善和加重、并發(fā)疾病的變化等，適時(shí)調(diào)整治療管理方案。落實(shí)一年四次隨訪，并做好個(gè)人信息隨訪紀(jì)錄。要求病人做好每年體檢一次。3、分析療效不佳的原因：（1）與藥物有關(guān)的原因

2、：劑量大??；合并用藥合理性；使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物（如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺類固醇藥物、鼻血管收縮劑等）；利尿劑引起低鉀血癥；停用可樂(lè)定引起血壓反跳。（2）未堅(jiān)持治療：發(fā)生副作用；藥價(jià)高；用藥方案不方便或不規(guī)律；對(duì)患者教育不夠。（3）其他伴隨情況：吸煙；肥胖加重；高鹽攝入；睡眠呼吸暫停綜合癥；飲酒過(guò)量。4、繼發(fā)性高血壓（1）、治療方案中未包括利尿劑（2）、假性頑固性高血壓；老年假性高血壓。（3）、促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療的常用措施：盡量減少患者藥費(fèi)，簡(jiǎn)化就醫(yī)內(nèi)容。大力提倡推廣非藥物治療。如無(wú)特殊需要，不必經(jīng)常復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)用藥物時(shí)從小劑量開始，逐步降壓，降壓

3、速度不宜過(guò)快。及時(shí)調(diào)整治療方案，加藥時(shí)每次只加一種藥。教育患者，使其了解疾病與治療的有關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)。隨訪內(nèi)容（1）項(xiàng) 目血壓水平為1級(jí)且無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容血壓水平為1級(jí)，合并1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容檢測(cè)血壓每3個(gè)月至少一次每3個(gè)月至少一次非藥物治療和健康教育落實(shí)干預(yù)措施落實(shí)干預(yù)措施藥物治療6-12個(gè)月后血壓150/95mmHg時(shí)開始使用3-6月后血壓150/95mmHg時(shí)開始使用了解患者自覺(jué)癥狀測(cè)量BMI每6個(gè)月一次每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂每年一次每年一次檢測(cè)空腹血糖每年一次每年一次檢測(cè)血尿常規(guī)每年一次每年一次心電圖檢查每年一次每年一次檢

4、測(cè)腎功能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動(dòng)圖檢查每年一次每年一次建立健康檔案錄入隨訪內(nèi)容錄入隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容（2）項(xiàng) 目血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者的隨訪內(nèi)容檢測(cè)血壓每一個(gè)月至少一次每3個(gè)月一次非藥物治療和健康教育落實(shí)干預(yù)措施落實(shí)干預(yù)措施藥物治療立即開始，作為主要手段，根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院的治療方案建立健康檔案錄入治療內(nèi)容錄入隨訪內(nèi)容危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)測(cè)量BMI每3個(gè)月一次每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂每年一次每年一次*檢測(cè)空腹血糖每年一次每年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病（視病情決定檢測(cè)頻度

5、），及時(shí)轉(zhuǎn)診了解患者自覺(jué)癥狀對(duì)照病歷對(duì)照隨訪記錄心電圖檢查每年一次每年一次檢測(cè)血尿常規(guī)每年一次每年一次檢測(cè)腎功能每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動(dòng)圖檢查每年一次每年一次高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診制度 基層醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)地與所在區(qū)域的上級(jí)醫(yī)院建立暢通，互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機(jī)制，以使有轉(zhuǎn)診需要的患者及時(shí)得到應(yīng)有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時(shí)使上級(jí)醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利回基層醫(yī)院，從而減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。1、轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。2、轉(zhuǎn)出（由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診）（1）對(duì)于初診高血壓患者，有

6、下列情況之一者須考慮向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害?；颊吣贻p且血壓水平在3級(jí)以上。妊娠和哺乳期婦女。發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗、怕熱等情況。雙臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者。血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者。超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎或腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者。其它難以處理的情況。（2）對(duì)于隨訪患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿意。血壓達(dá)標(biāo)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害?；颊叻祲核幒蟪霈F(xiàn)不能緩解或處理的不良反應(yīng)。（3）高血壓危象此類患者須就近做緊急

7、處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診。3、轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診）上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，有基層醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)。診斷明確。治療方案確定。血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。高血壓的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防的根本目的是避免或推遲高血壓發(fā)生。對(duì)象是一般人群和高血壓高危個(gè)體。一、方法1、一般人群預(yù)防動(dòng)員全社會(huì)力量，通過(guò)各種方式對(duì)廣大人群進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)。2、高危人群預(yù)防（1）檢出高危對(duì)象血壓在正常高限和（或）具有一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的對(duì)象稱為高危對(duì)象。與一般人相比，他們發(fā)生高血壓

8、的機(jī)會(huì)要高很多。高血壓的高危對(duì)象包括：收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間。有高血壓家族史。BMI24kg/m²。經(jīng)常超量飲酒。缺乏體力活動(dòng)。檢出方法：落實(shí)建立35歲以上門診首診病人測(cè)血壓制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡回醫(yī)療、患者家庭訪視、轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等。篩查登記建檔。（2）積極干預(yù)危險(xiǎn)因素對(duì)可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可有效阻止或延緩高危對(duì)象轉(zhuǎn)變高血壓患者。對(duì)具有不可改變的危險(xiǎn)因素的高危對(duì)象加強(qiáng)對(duì)其可改變因素的干預(yù)。定期測(cè)量血壓，每年2一4次。健康教育。非藥物和藥物干預(yù)：對(duì)于高危對(duì)象存在的具體危險(xiǎn)因素，通常采用非藥物手段加以干預(yù)，具體療法和措施與針對(duì)高血壓患者所采取的非藥物治療相同。對(duì)某項(xiàng)危險(xiǎn)因素已嚴(yán)重影響干預(yù)對(duì)象健康或通過(guò)上述手段難以控制者，可考慮采用藥物干預(yù)。如體重指數(shù)24kg/m²者可在控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上采用適宜的減重藥物；