尿路結(jié)石B超定位碎石技術

1、doc 專業(yè)資料 .尿路結(jié)石 b 超定位碎石技術尿路結(jié)石 b 超定位碎石技術一、 腎結(jié)石的超聲定位（一）正常腎臟聲像圖 1 腎輪廊線腎輪廓線是一條明亮的光帶圍繞整個腎臟，它是由腎周筋膜極其外脂肪形成的。 2腎實質(zhì)回聲腎實質(zhì)回聲位于腎竇回聲與腎輪廊線之間，呈低回聲帶。在經(jīng)過腎門的切面圖中呈 “c”字型，在腎門處有缺口， 在不經(jīng)過腎門的切面圖中呈“0”字型，包 繞于腎竇回聲的周圍， 無缺口。正常腎實質(zhì)厚度約1.5cm3腎竇回聲腎竇回聲是腎盞、腎盂、血管和脂肪等組織回聲的綜合，又稱集合系統(tǒng)回聲。腎竇回聲通常是一片橢圓型的高回聲區(qū)，邊緣不整齊，位于腎的中央。腎盂和腎盞含有液體時，腎竇回聲中間出現(xiàn)無回聲

2、暗區(qū)。正常在大雖飲水后，膀胱充滿時，服用解痙藥或妊娠期均可有無回聲區(qū)出現(xiàn)，但一般前后徑在lcm 以，不超過1. 5cm, （二）腎結(jié)石聲像圖腎結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)主要是腎盂或腎盞強回聲光團和其后方的伴聲彩，結(jié)石周圍有少雖尿液暗區(qū)。小結(jié)石回聲形成強光點，中等結(jié)石形成光團，大結(jié)石形成光帶。腎實質(zhì)的強回聲多為鈣化灶，應與結(jié)石區(qū)別。（三）腎積水聲像圖結(jié)石形成梗阻則伴有腎積水，在積水的遠端能發(fā)現(xiàn)嵌頓的結(jié)石。腎積水的聲像表現(xiàn)為腎竇回聲分離，出現(xiàn)無回聲的液性區(qū)。中度以上腎積水可見腎形增大，重度腎積水不但腎形増大且腎實質(zhì)變簿， 巨大型腎積水的腎實質(zhì)可以菲薄如紙。腎結(jié)石的超聲定位就是指顯示腎臟的聲像圖，從腎臟聲像圖

3、中搜尋結(jié)石的聲像，再把結(jié)石調(diào)整碎石機的第二焦點上，也就是結(jié)石離皮膚的距離，與定位器上的刻度距離一致。 碎石時患者仰臥位或斜仰臥位， 經(jīng)側(cè)腰部或背部顯示腎臟及結(jié)石圖象清晰，無腸氣干擾，所以超聲定位腎結(jié)石一般無困難。b 超探頭放在結(jié)石的同側(cè)。單純性腎結(jié)石的治療，通常是指結(jié)石長經(jīng)小于1.5cm 的腎盂或腎盞結(jié)石， 一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷， 是公認的 eswl治療腎結(jié)石的最理想對象，一次碎石成功率達98%以上。 多發(fā)性腎結(jié)石的eswl 治療方法采用逐個擊碎、分而治之的策略，變復雜為簡單，所以多發(fā)腎結(jié)石是最適合選用 eswl 治療。較之手術取石有以下優(yōu)勢：（1）腎有多個結(jié)石（如腎盂、上、中、

4、下盞都有結(jié)石），手術取凈全部結(jié)石較困難且創(chuàng)傷大；（2）如果合并多發(fā)結(jié)石，常常因結(jié)石顆粒小而多難以取凈而留有殘余石。手術后三年大約有50% 的病人結(jié)石再生。鹿角狀腎結(jié)石可以有計劃，按順序分區(qū)進行eswl 治療，但采用單獨eswl 治療 復雜的巨大型鹿角狀腎結(jié)石必須慎重。巨大型鹿角狀腎結(jié)石合并腎實質(zhì)嚴重損害時，禁用eswl 單獨治療；有些巨大型鹿角狀結(jié)石。腎盂部結(jié)石密度高（與肋骨相當），側(cè)位片顯示腎盂部結(jié)石很厚3cm,不宜用 eswl 單獨治療。陰性或密度太低的巨大型鹿角狀腎結(jié)石，禁用eswl 單獨治 療。因為此類結(jié)石難以控制每次碎石雖，容易形成“石街”給下一步治療帶來困難。這類結(jié)石常輔助經(jīng)皮腎鏡

5、取石（pcnl）、或雙豬尾巴支架管聯(lián)合應用，臺療前置入雙豬尾巴支架管保持尿路通暢。二、 工作電壓及轟擊次數(shù)術前根據(jù)結(jié)石的部位、密度、大小，大體可估算最高電壓和轟擊次數(shù)。一般腎盂結(jié)石較腎盞結(jié)石易于粉碎，以1cm 結(jié)石為例，腎盂結(jié)石最高電壓w11.5kv,次數(shù) 2500 次；腎盞結(jié)石最高電壓 w12kv,次數(shù) w3000 次。工作電壓的調(diào)升要平滑不能過急，否則病人感覺疼痛。如疼痛劇烈者可肌注杜冷丁50? loomg。doc 專業(yè)資料 .三、術后并發(fā)癥的處理1、 血尿，通常較輕，術后第一至第三次小便洗肉水樣血尿，無需特殊處理，不必用止血劑可自愈，第三天仍有血尿者可用止血劑治療。2、 疼痛，一般不會疼

6、痛，少數(shù)患者會出現(xiàn)排石疼痛， 因為碎石排至輸尿管狹窄處， 以第三狹窄處多見，出現(xiàn)檢尿管梗阻， 患腎積水， 常常伴有嘔吐較重尿路剌激征等。用鎮(zhèn)痛、解痙劑多能緩解，也可以繼續(xù)碎石治療。3 發(fā)熱，細菌性結(jié)石多見。必須靜脈給予抗生素直至感染控制。4 “石街”的處理 （1）石街多數(shù)為非完全性梗祖，患者如無腰痛，發(fā)熱，無較大的龍頭結(jié)石，一般石街的長度小于 3cm,可用綜合排石治療，碎石?？勺孕信懦?。（2）粉末型石巷經(jīng)保守治療效果不佳，可配合輸尿管導管沖洗或注入潤滑油常能奏效。（3）顆粒型石巷，尤其是龍頭結(jié)石較大者，應及時安排再碎石治療。 （4）體外沖擊波碎石后，一周不排石或不再繼續(xù)排石，石街密度増強者，應

7、采取積極措施，不宜繼續(xù)保守治療。（5）患者出現(xiàn)發(fā)熱，特別是高熱不退伴有腰部明顯脹痛者，則為梗阻合并感染，應及時作腎造痿引流尿液，否則可發(fā)展為腎積膿，使原本受損的腎功能完全喪失。5 石街的預防 （1）治療前要查明輸尿管有無狹窄或梗阻，做靜脈尿路造彩或逆行尿路造影。（2） 徹底粉碎結(jié)石，防止大顆粒存在。 應用中等的治療能雖， 適應增加沖擊次數(shù)。 如 10kv + 05, 2500?3000次。可使結(jié)石逐漸剝脫，使結(jié)石碎片控制在3mm以，從而減少排石困難。 （3）分次耕碎 , 每次治療面積不宜太大，以 1.0c m1左右為宜，可固定一極或一點沖擊，再次治療間隙半個月，并經(jīng) x 線片證實碎石片已經(jīng)排凈

8、后進行。 （4）結(jié)石較大者，治療后碎粒較多，宜采取患側(cè)臥位的逆行流體位，限制活動，以控制排石速度。 （5）結(jié)石大于 2. 5cm時，治療前放置雙豬尾巴支架管，可有效防止石街形成。 （6）治療后加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)石街及無癥狀的腎盂枳水，可以盡早治療, 以防腎功能受損。二、輸尿管結(jié)石的超聲定位（一）正常輸尿管聲象圖正常輸尿管中不存留或存留少許尿液，管壁與管腔間缺少對比，超聲不易顯示，必須人為地使輸尿管充盈，如飲水、藥物利尿，使用解痙劑，體外壓迫輸尿管遠端等，使輸尿管暫時擴稅水。擴積水的輸尿管的聲象圖是兩條平行光帶之間出現(xiàn)條狀無回聲帶。無回聲帶的寬度表示積水的程度，輕度積水的無回聲帶一般在1cm 以

9、下，重度稅水右在2cm以下。經(jīng)側(cè)腰部或背部掃查：先找到擴的腎盂，沿腎盂向下追蹤直到骼埒。這樣可顯示積水輸尿管上段。經(jīng)腹部探測：先找到擁動脈，在搏動的需動脈前方尋找枳水的輸尿管直到盆腔，可顯示輸尿管中段。下腹部經(jīng)膀胱探測，探頭橫切掃查，在膀胱后方兩側(cè)可顯示擴的輸尿管；改為結(jié)石對側(cè)縱切掃查、顯示膀胱后方的輸尿管直至輸尿管開口。（二）輸尿管結(jié)石的聲象圖及定位。輸尿管積水時結(jié)石容易找到，輸尿管結(jié)石的聲象表現(xiàn)是在積水的輸尿管的遠端出現(xiàn)増強光團，伴有后方聲影。疏松的小結(jié)石顯示園形光團，后方聲影較淡，中等或稍大的結(jié)石多呈弧形光帶后方聲影清晰。超聲定位輸尿管結(jié)石有一些困難，定位前要充分準備，定位時要認真細致。

10、尋找輸尿管結(jié)石應先從上段開始，沿積水的輸尿管一步步往下追尋，探測的重點部位是輸尿管的生理狹窄處。腎盂輸尿管連接段為第一狹窄處，一般顯示腎門后，再向下務動探頭即可顯示。從側(cè)腰部或背部掃查，由于無腸氣干擾，一般困難不大。輸尿管跨越骼動脈為第二狹窄處。 探測時先將探頭置于腹部正中作橫切，顯示腹主動脈。然后向下移動探頭于臍部，見腹主動脈分為左右髒動doc 專業(yè)資料 .脈。再轉(zhuǎn)動探頭方向， 向一側(cè)外下方追蹤， 即可顯示兩條平行管道，分別為一側(cè)壽總動脈和髒總掙脈。在搏動的骼動脈前方即可顯示擴的輸尿管的橢圓形斷面。再轉(zhuǎn)動探頭方向，使其與人體縱軸平行，可顯示擴的輸尿管的縱切面， 并能看見擴的輸尿管跨過器血管的

11、圖像。 如有結(jié)石停留， 可出現(xiàn)結(jié)石聲象。輸尿管膀胱開口為第三狹窄處，輸尿管下段結(jié)石的探測要使膀胱中度充盈，在取骨上緣橫切，顯示膀胱三角區(qū)，再不斷調(diào)整探頭的角度，顯示左右輸尿管在膀胱壁開口的部位?？v切與皮膚呈75角左右，可以看清對側(cè)擴的輸尿管及結(jié)石。結(jié)石嵌頓時，該處粘膜水腫，呈水泡狀隆起?？傊斈蚬苤邢露谓Y(jié)石定位有時會出現(xiàn)困難?？朔щy的要點，（1） 下段結(jié)石要中度充盈膀胱，b 超探頭在結(jié)石的對側(cè)縱切，與皮膚呈75 ? 80 角。要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀遠場的揮度和對比度。（2）對于輸尿管中段結(jié)石在結(jié)石的同側(cè)，b 超探頭緊貼腹部，縱切呈75 ? 80 角，中度結(jié)石離皮膚最近，要調(diào)節(jié)好超聲顯象儀近場的輝

12、節(jié)度和對比度。b 超找到結(jié)石后在結(jié)石的相應的皮膚位置用筆做一個記號。輸尿管上段結(jié)石，取斜側(cè)臥位，b 超探頭放在結(jié)石的同側(cè)，輸尿管中段結(jié)石，取俯臥位，b 超探頭緊壓腹部呈75 ? 80 角，在結(jié)石的同側(cè)， 不必充盈膀胱， 先找到搏動 的船動脈，在它前面即可見擴的輸尿管，沿擴的輸尿管很容易找到結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石，中度充盈膀胱，俯臥位， b 超探頭放在結(jié)石的對側(cè)，縱切呈75 ? 80 角，即可見擴的輸尿管和結(jié)石。工作電壓及轟擊次數(shù)：由于輸尿管周圍沒有重要器官，可以適當提高電壓及轟擊次數(shù)，一般電壓w12. 5ky,次數(shù) w3000 次。三、 膀胱結(jié)石聲像圖，膀胱結(jié)石的聲像為膀胱沉著于最低位的強回聲光

13、團，伴后方清晰的聲形。體位改變時，光團呈鐘擺樣移動，膀胱結(jié)石一般較大，多呈縱形強光帶。膀，胱結(jié)石碎石時，膀胱應中度或少許充盈，俯臥位， b 超探頭與皮膚呈75 ? 80 角，工作電壓 w12.5kv 次數(shù) w3000 次。四、 尿道結(jié)石：常規(guī)將結(jié)石推入膀胱碎石，原位碎石效果不佳，無法推入者也可原位碎石。五、 碎石中的注意事項（一）禁忌癥（1）未治療，未治愈或不能治愈的出血生疾病不宜做體外碎石治療，因為可能引起嚴重的、甚至不能控制的血尿，腎周圍或腎實質(zhì)出血。（2）妊娠：但在極少數(shù)病例，出現(xiàn)不能控制，頑固性疼痛或結(jié)石急性梗阻嚴重損害腎功能時，去除結(jié)石的治療已不能等待，對于腎和輸尿管最上段結(jié)石仍可試

14、行體外沖擊波治療。（3）結(jié)石遠端梗阻；腎盞頸部狹窄；腎輸尿管交界處狹窄；輸尿管狹窄；嚴重的前列腺增生癥。（4）年老體弱：全身情況很差，或有嚴重科疾病心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，嚴重高血壓等也是體外碎石的禁忌癥。（5）有明顯的尿路感染或并發(fā)膿腎，有可能導致感染的擴散甚至產(chǎn)生敗血癥的嚴重后果，應該先用抗生素治療，待感染控制后再行治療。（6）傳染性疾病未治愈的，碎石可引起免疫力下降，如乙型肝炎活動期。doc 專業(yè)資料 .（二）、碎石中遇到的問題（1）腎下盞結(jié)石， 碎石后應倒立排石，如不能倒立的，取健側(cè)臥位，叩擊腎區(qū)每日二次，毎次 500 次。（2）對于完全性鹿角狀結(jié)石，采用“蠶食”碎石法，嚴格

15、控制每次碎石雖，但因結(jié)石體積較大，治療需時長約 6個月，治療前需銀病人講清楚。密切隨訪，一旦出現(xiàn)石街，積極治療。如兩側(cè)鹿角狀結(jié)石，應先治療腎功能較差一側(cè)，等結(jié)石完全排凈后再治療另一側(cè)。（3）雙腎結(jié)石，有積水的或積水重的先碎，無腎積水或積水輕的后碎，原則上雙腎結(jié)石不能同時碎。一側(cè)結(jié)石較小， 另一側(cè)結(jié)石較大， 則先碎小結(jié)石后碎大結(jié)石。一側(cè)癥狀明顯，另一側(cè)癥狀不明顯，則先碎癥狀明顯的一側(cè)。 一側(cè)一腎結(jié)石，對側(cè)輸尿管結(jié)石，應先碎輸尿管結(jié)石，后碎腎結(jié)石，同側(cè)腎、輸尿管結(jié)石，先碎輸尿管結(jié)石，后碎腎結(jié)石。對于腎多發(fā)性結(jié)石：先碎小結(jié)石，后碎大結(jié)石，先碎有梗阻，影響腎功能的結(jié)石，后碎無梗阻的結(jié)石，腎功能好的結(jié)石

16、，先碎密度低脆性高的結(jié)石， 后碎密度高脆性低的結(jié)石。（4）雙輸尿管結(jié)石。先治療腎功能好的一側(cè)，后治療腎功能差的一側(cè)；先治療容易擊碎的結(jié)石一側(cè)，后治療不易擊碎的一側(cè)。 同側(cè)多發(fā)生輸尿管結(jié)石， 先碎輸尿管積水端結(jié)石，即先近端后遠端。對于結(jié)石較大的輸尿管結(jié)石，直徑大于1.5cm停留時間過長，腎積水較嚴重，可試行廣3 次 eswl 治療。臨床證明，大部分患者可獲得滿意效果。（5）eswl 對尿路結(jié)石的粉碎效果應隨結(jié)石成分而異。從易到難依次為：磷酸鐵鎂一二水酸鈣一尿酸一一水酸鈣一胱氨酸。治療一水草鈣結(jié)石應采用功率較大的液電式碎石機，在規(guī)定的劑雖用足沖擊能量。一般一次沖擊量不大于8萬焦耳。 （6）有下列情

17、況仍應行開放性技術1）雙側(cè)上尿路結(jié)石伴嚴重尿毒癥； 2） 一側(cè)腎巨大鹿角形結(jié)石又無明顯積水的；3） 一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻時間過長，引起巨大腎積水，腎已無功能的。碎石機主要組成部分及常見故障體外震波碎石機是一種非侵入式的治療設備，因此對人體的損傷較小，治療效果較好，在臨床上得到廣泛的應用。體外震波碎石機主要由：做功（充、放電回路，沖擊波源）、定位、計算機輔助及操作（操作臺及床旁操作盤）等四個系統(tǒng)組成。1.做功系統(tǒng) （working system）做功的原理：電磁能轉(zhuǎn)化為機械能。超聲波在通過不同的介質(zhì)時，因介質(zhì)的密度不同，會產(chǎn)生沖擊方向上的改變。人體密度與水的密度相差不大，因而人體與水接觸面上不

18、會造成變化，而人體密度與結(jié)石密度相差很大，因而沖擊波會在結(jié)石表面處產(chǎn)生一種機械的推與拉的作用，從而將結(jié)石粉碎。沖擊波源產(chǎn)生的方式可分為三類：液電式?jīng)_擊波源、壓電式?jīng)_擊波源、電磁式?jīng)_擊波源。沖擊波源以液電式居多，因其發(fā)展較早，技術成熟，碎石效果好，而被廣泛應用，電磁式?jīng)_擊波源發(fā)展較新，能量穩(wěn)定，制作工藝比壓電式簡單，聚焦性好，相對對人體的損傷小，因而越來越多地被采用，以下就電磁doc 專業(yè)資料 .式與液電式?jīng)_擊波源論述比較。電磁波碎石是通過高壓電容器對一個電感線圈放電，產(chǎn)生的脈沖電流形成一個很強的脈沖磁場，使線圈上覆蓋的振膜感應產(chǎn)生磁場，振膜磁場與線圈磁場相互作用產(chǎn)生排斥力，在水介質(zhì)中振膜的另一

19、面形成沖擊波，再通過透鏡(雙凹面透鏡) 聚焦，焦點與體結(jié)石相重合，使其務碎。電磁沖擊波是一種平面波，它全部通過透鏡聚焦，不存在未經(jīng)聚焦而直接沖擊人體組織的沖擊波，避免了直達波對人體組織的傷害；而液電沖擊波是采用電極放電產(chǎn)生的，是一種球面波，球面波到達反射杯的部分被反射，反射后聚焦于第二焦點。反射杯是開放的，有相當一部分的沖擊波沒有聚焦，而是直接沖擊人體，而且液電沖擊波的能雖相對較大，從而對人體造成一定的傷害。電磁沖擊波由磁盤放電產(chǎn)生，電磁盤在使用過程中只會損壞，不會產(chǎn)生偏差，沖擊波經(jīng)透鏡(很 凹面透鏡)聚焦后，其焦點位置不會漂移， 焦斑大小也不會變化， 只要定位準確，沖擊波能雖就集中在結(jié)石上，

20、因而不會對人體組織造成傷害。液電沖擊波采用電極放電，隨著電極的放電耗損，其尖端變粗，形成電極尖端的邊緣發(fā)生放電現(xiàn)象，產(chǎn)生的沖擊偏離第一焦點，經(jīng)反射杯反射后，在聚焦點的偏差會加大數(shù)倍，第二焦點將變成一個大的焦斑，焦斑太大致使沖擊波能雖不能集中在結(jié)石上，部分健康的組織將受到?jīng)_擊，從而造成一定的傷害。2. 定位系統(tǒng) (locating system) 目前采用醫(yī)用 x 射線與 b 超兩種定位系統(tǒng)進行定位。在x 射線定位中，過去采用固定的雙球管、雙影像增強器進行定位，經(jīng)濟成本高，而且很難避開骨骼組織的阻扌當，圖像無法看清，操作也復雜，故現(xiàn)都采用三維可移動式c 形臂單球管 x 光機，c 形臂以沖擊波焦點

21、f 為圓心可做平面轉(zhuǎn)動或球面運動， x射線投彩中心經(jīng)過焦點f 將 c 形臂任意轉(zhuǎn)動改變一個角度，就可進行定位，此種定位系統(tǒng)定位準確、快捷，成本相對較低，因而優(yōu)點遠大于前者。該系統(tǒng)可對腎、輸尿管結(jié)石全方位定位。x 射線定位：直觀、準確、方便、快捷，是采用三維坐標定位的，成本相對較高，對人體有一定的傷害，因而要求盡可能曝光時間短，x 射線的劑雖盡量小，對操作房間的防護要求也較高；b 超定位：是一種極坐標方式定位的， 對陰、陽結(jié)石均可顯示， 可實時跟蹤監(jiān)控、 對人體傷害小、 對操作者技術要求很高，而且圖像質(zhì)量不如x 光機，很難確認，不如x 光機定位直觀、方便、快捷，所以現(xiàn)在 k 射線定位較多， b 超可以輔助定位 (經(jīng)濟條件允許情況下 ) 。3. 計算機輔助系統(tǒng) (computer supplementary sy st erm) 計算機輔助系統(tǒng)是配有數(shù)字醫(yī)學影像系統(tǒng)(dmis: digital medical imaging system) o主要功能 有兩個：(1)數(shù)據(jù)采集、存儲 (date collection / storage) (2) 影像捕捉 (imaging grasp), 在 計算機配置上增加了視頻捕捉卡，即動態(tài)視頻捕捉 / 播放卡，它能夠同時抓取動態(tài)視頻、音頻信號，并加以壓縮、存儲和回放，它的功能是將 pal 制式信號轉(zhuǎn)換為svg