下呼吸道標(biāo)本中分離出念珠菌

1、下呼吸道標(biāo)本中分離出念珠菌是否常規(guī)進(jìn)行抗真菌治療在2013年8月21-24日召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆感染與抗微生物治療論壇暨第十屆全國(guó)感染性疾病及抗微生物化療學(xué)術(shù)會(huì)議上南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任施毅教授指出，由于國(guó)外尸檢報(bào)告結(jié)果顯示，肺念珠菌肺炎與肺膿腫非常罕見，而痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性結(jié)果較為常見。因此國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，不推薦下呼吸道標(biāo)本念珠菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性作為臨床抗念珠菌感染治療的指證。但也有學(xué)者認(rèn)為，肺念珠菌感染患者臨床癥狀相對(duì)較輕，加之有藥物治療手段，大部分患者不會(huì)因?yàn)榉文钪榫腥径鴮?dǎo)致死亡。因此用尸檢結(jié)果作為流行病學(xué)調(diào)查手段很可能會(huì)低谷臨床肺念珠菌感染的發(fā)病率。施毅教授所在南京軍區(qū)呼吸病研究

2、所對(duì)臨床100余例經(jīng)肺穿刺活檢確診的肺真菌感染患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，46%左右為曲霉菌感染，26%左右為隱球菌感染，還有約23%為酵母菌感染，其中多數(shù)為念珠菌感染。由此可知，在實(shí)際臨床工作中，肺念珠菌感染發(fā)病率應(yīng)高于國(guó)外尸檢報(bào)告描述的“非常罕見”，至少是“可見”的。施毅教授指出，對(duì)于“下呼吸道標(biāo)本中分離出念珠菌有無臨床意義”目的臨床存在較為普遍的誤區(qū)；一但發(fā)現(xiàn)下呼吸道標(biāo)本中分離出念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，就錯(cuò)誤的認(rèn)為是肺念珠菌感染，并給予抗真菌治療。事實(shí)上，下呼吸道標(biāo)本中分離出念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不能代表一定存在肺部念珠菌感染，大部分情況可能是定值念珠菌造成的。甚至有個(gè)別醫(yī)師，還沒有看到下呼吸道標(biāo)本

3、培養(yǎng)，僅憑患者接受了廣譜抗菌藥物治療。擔(dān)心真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，就給予患者預(yù)防性抗真菌治療。結(jié)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，施毅教授提醒臨床醫(yī)師注意以下兩點(diǎn)。第一，不能以單純下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)，陽(yáng)性結(jié)果作為抗念珠菌感染的治療依據(jù)，否則會(huì)存在濫用抗真菌藥的風(fēng)險(xiǎn)。第二抗念珠菌治療時(shí)機(jī)的判斷應(yīng)結(jié)合念珠菌感染危險(xiǎn)因數(shù)（如發(fā)熱、高齡、導(dǎo)管或腫瘤化療導(dǎo)致的粘膜屏障完整性破壞等高危因數(shù)的疊加）、血清標(biāo)志物結(jié)果及痰培養(yǎng)結(jié)果綜合評(píng)估，再?zèng)Q定是否需要抗真菌感染。英國(guó)警告口服二膦酸鹽的食管癌風(fēng)險(xiǎn)英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）在藥物安全更新上報(bào)道了口服二膦酸鹽可能導(dǎo)致食管癌風(fēng)險(xiǎn)。雖然尚無充分的證據(jù)表明口服二膦酸鹽可導(dǎo)致食管癌，但因其對(duì)食道

4、造成刺激，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的指導(dǎo)服用，同時(shí)，一旦出現(xiàn)食道刺激如吞咽疼痛、吞咽困難、胸痛、胃灼熱等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。醫(yī)生在給個(gè)別患有食管慢性炎伴腺上皮化生（Barrett食管）的病人處方阿侖膦酸或伊班膦酸時(shí)，因充分衡量利弊?？诜⑺猁}用于治療骨質(zhì)疏松癥、佩吉特?。≒agets disease）以及骨相關(guān)的癌癥。歐洲藥品管理局（EMA）對(duì)已發(fā)表的二膦酸鹽片劑與食管癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究進(jìn)行評(píng)估后得出結(jié)論：口服二膦酸鹽增加食管癌風(fēng)險(xiǎn)。已有明確的證據(jù)證明含氮二膦酸鹽可致食管刺激和反應(yīng)。（1）阿侖膦酸鹽及口服伊班膦酸鹽不適用于食管異常和/或其他延遲食管排空的因素，如食管狹窄的患者；利塞膦酸鹽在這些患者

5、中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）阿侖膦酸鹽、口服伊班膦酸鹽以及利塞膦酸鹽在近期曾有過或正有上消化道問題的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（3）對(duì)于明確患有食管慢性炎伴腺上皮化生的患者，處方醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者逐個(gè)進(jìn)行使用阿侖膦酸鹽及口服伊班膦酸鹽的利弊的衡量。（4）建議患者應(yīng)嚴(yán)格遵循說明書劑量服用。早上起床后立即在空腹的情況下用大于200ml清水將整片藥片服下。服藥后應(yīng)保持至少30分鐘或1小時(shí)的直立狀態(tài)，同時(shí)不能進(jìn)食、飲水和服用其他說明書中規(guī)定的不能服用的藥物。（5）如果患者出現(xiàn)食管刺激的癥狀如吞咽疼痛、吞咽困難、胸痛、胃灼熱或胃灼熱加重等，應(yīng)停止服藥并向醫(yī)生尋求治療。（英國(guó)MHRA網(wǎng)站）美國(guó)修訂說明書警示二膦酸鹽藥物的骨折風(fēng)

6、險(xiǎn)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布信息，稱所有的二膦酸鹽藥物說明書的警示部分均會(huì)添加用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)可能出現(xiàn)大腿骨的非典型骨折風(fēng)險(xiǎn)（已知的有股骨轉(zhuǎn)子下和大楗骨骨干骨折）的信息。非典型轉(zhuǎn)子下大楗骨骨折發(fā)生在髖關(guān)節(jié)下。大楗骨骨干骨折發(fā)生在大腿骨較長(zhǎng)的部分。這兩種骨折在所有髖部和大楗骨骨折中的比率不超過1%。雖然不清楚二膦酸鹽與這些非典型骨折之間的因果關(guān)系，但這些非典型骨折主要都是在服用二膦酸鹽的患者中發(fā)生的。雖然尚不清楚二膦酸鹽用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的最佳用藥持續(xù)時(shí)間，但這些非典型骨折的發(fā)生可能與二膦酸鹽的長(zhǎng)時(shí)間使用有關(guān)。FDA要求在說明書的適應(yīng)癥與用法部分增加新的使用期限，并將注明目前

7、尚不清楚二膦酸鹽用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的最佳治療時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員須知的信息：（1）請(qǐng)注意關(guān)注服用二膦酸鹽患者可能出現(xiàn)的非典型轉(zhuǎn)子下部骨折和大楗骨骨干骨折風(fēng)險(xiǎn)。（2）如出現(xiàn)股骨干骨折，應(yīng)停止使用骨吸收抑制劑（包括二膦酸鹽）。（3）請(qǐng)定期評(píng)估是否需要繼續(xù)使用二膦酸鹽進(jìn)行治療，尤其是對(duì)于那些使用二膦酸鹽超過5年的患者。（美國(guó)FDA網(wǎng)站）EMA對(duì)含重組人生長(zhǎng)激素藥物進(jìn)行評(píng)估歐洲藥品管理局（EMA）提醒使用者應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)癥和批準(zhǔn)的劑量用藥，不應(yīng)超過重組人生長(zhǎng)激素藥物的最大推薦劑量50µg/kg體重/天。重組人生長(zhǎng)激素是使用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的一種人生長(zhǎng)激素，用于治療與生長(zhǎng)激素缺乏有關(guān)的疾病和身材矮小癥。包括因生長(zhǎng)激素缺乏、特納綜合征或慢性腎功能不全而導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙的兒童。研究的結(jié)果表明與普通人群相比，用重組人生長(zhǎng)激素治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。（EMA網(wǎng)站）本藥訊所涉及內(nèi)容僅供參考，藥品使用應(yīng)以藥品說明書為準(zhǔn)二膦酸類主要用于骨質(zhì)疏松癥，實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛及變形性骨炎等?？诜苿┲饕糜陬A(yù)防或治療骨質(zhì)疏松癥，而注射制劑主要用于癌癥骨轉(zhuǎn)換所致的骨痛，目前國(guó)內(nèi)常用的二膦酸鹽有：依替膦酸鈉（邦得林、依膦） 、  氯屈膦酸二鈉（骨膦）、  帕米膦酸鈉（阿可達(dá)、博寧）、伊班膦酸鈉（艾本）、唑來膦酸（擇泰）