泌尿系統(tǒng)護(hù)理

1、梁詠梅梁詠梅內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理n1概述概述n2泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理n3腎小球疾病概述腎小球疾病概述n4腎小球腎炎腎小球腎炎 n （1）急性腎小球腎炎（）急性腎小球腎炎（2）急進(jìn)性腎小球腎炎）急進(jìn)性腎小球腎炎n （3）慢性腎小球腎炎）慢性腎小球腎炎n5腎病綜合征腎病綜合征n6尿路感染尿路感染n7急性腎衰竭急性腎衰竭n8慢性腎衰竭慢性腎衰竭n9血液凈化治療的護(hù)理血液凈化治療的護(hù)理n （1）血液透析（）血液透析（2）腹膜透析）腹膜透析 n1概述概述 泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、尿

2、道及有關(guān)的血管和神經(jīng)組成，主尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)組成，主要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。概述 腎臟的解剖腎臟的解剖 腎小球腎小球 腎小體腎小體腎單位腎單位 腎小囊腎小囊 腎小管腎小管 腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊構(gòu)成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收構(gòu)成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產(chǎn)生

3、功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產(chǎn)生多種激素，如腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素多種激素，如腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等的主要場所。胰高血糖素等的主要場所。 尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱暫時(shí)貯存，當(dāng)尿在膀胱中積聚到一定量時(shí)，暫時(shí)貯存，當(dāng)尿在膀胱中積聚到一定量時(shí)，通過神經(jīng)反射引起膀胱收縮，尿道括約肌通過神經(jīng)反射引起膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。松弛，使尿排出體

4、外。 感染、自身免疫反應(yīng)、血管病變、代感染、自身免疫反應(yīng)、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創(chuàng)傷、謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)石及導(dǎo)致腎血流量減少等因素，腫瘤、結(jié)石及導(dǎo)致腎血流量減少等因素，均可引起泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟的損害。均可引起泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟的損害。n第第1 1節(jié)節(jié) 常見癥狀的護(hù)理常見癥狀的護(hù)理 一、腎性水腫一、腎性水腫（一）概述（一）概述 腎性水腫（腎性水腫（renal edemarenal edema）是指由腎臟疾?。┦侵赣赡I臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。分

5、為：脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。分為： 腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率下降而腎小管腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率下降而腎小管 的重吸收功能正常，導(dǎo)致的重吸收功能正常，導(dǎo)致“球管失衡球管失衡”，引起，引起水、鈉潴留而水腫。水、鈉潴留而水腫。 腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過低、腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。織間隙而產(chǎn)生水腫。（二）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理評(píng)估1.1.病因病因 原發(fā)性腎臟疾病。原發(fā)性腎臟疾病。 繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。

6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重者波及全身，常伴血壓升高。面開始，嚴(yán)重者波及全身，常伴血壓升高。（2 2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。（3 3）伴隨癥狀）伴隨癥狀（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題 體液過多體液過多 四）護(hù)理措施四）護(hù)理措施1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理 休息。休息。 限制水和鈉鹽的攝入。限制水和鈉鹽的攝入。 保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒。保持

7、病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒。 合理提供高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，低蛋合理提供高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，低蛋 白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素。白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素。2.2.皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、 平整、柔軟平整、柔軟 。 臥床者經(jīng)常變換體位。臥床者經(jīng)常變換體位。 眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊 水腫者，用吊帶托起。水腫者，用吊帶托起。 避免皮膚損傷，慎用熱水袋。避免皮膚損傷，慎用熱水袋。 嚴(yán)重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜嚴(yán)重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜 脈給藥。脈給藥。 3.3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 利尿劑利尿劑 糖皮質(zhì)激素糖皮

8、質(zhì)激素 環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑4.4.病情觀察病情觀察 觀察水腫的分布、部位、特觀察水腫的分布、部位、特 點(diǎn)、程度及消長等。點(diǎn)、程度及消長等。 觀察生命征（特別注意血壓變觀察生命征（特別注意血壓變 化）及有無心、腦臟器損害表化）及有無心、腦臟器損害表 現(xiàn)等。現(xiàn)等。 二、尿路刺激征二、尿路刺激征（一）概述（一）概述尿路刺激征又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角尿路刺激征又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區(qū)受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣，引起區(qū)受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣，引起的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。（二）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理評(píng)估

9、1.1.病因病因 最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系 疾??；常見誘因有導(dǎo)尿、尿路器械檢查、疾??；常見誘因有導(dǎo)尿、尿路器械檢查、 勞累等。勞累等。2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿頻。尿急。尿痛。伴發(fā)癥尿頻。尿急。尿痛。伴發(fā)癥 狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等。檢狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等。檢 查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及 各輸尿管點(diǎn)壓痛等。各輸尿管點(diǎn)壓痛等。（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛排尿異常：尿頻、尿急、尿痛（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理 急性發(fā)作期

10、間臥床休息。急性發(fā)作期間臥床休息。 鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿。鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿。 熱水袋熱敷下腹部。熱水袋熱敷下腹部。 勤換內(nèi)褲、勤洗會(huì)陰部。勤換內(nèi)褲、勤洗會(huì)陰部。 導(dǎo)尿、留置尿管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o導(dǎo)尿、留置尿管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。菌原則。 正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。及時(shí)送檢。2.2.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按時(shí)、按量、按療程服藥，注意觀察治按時(shí)、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良。療效果及不良。 給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。路刺激征。 尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯尿路刺激征明顯者

11、予以阿托品、普魯苯辛等治療。辛等治療。3.3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無器官功能損害表現(xiàn)。變化，有無器官功能損害表現(xiàn)。三、其他癥狀三、其他癥狀（一）腎性高血壓（一）腎性高血壓 腎性高血壓（腎性高血壓（renal hypertensionrenal hypertension）是指由于腎實(shí)）是指由于腎實(shí)質(zhì)性疾病，腎動(dòng)脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持質(zhì)性疾病，腎動(dòng)脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持久血壓升高，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素久血壓升高，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素根據(jù)根據(jù)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制分為：分為： 容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。

12、容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。 腎素依賴型，因腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素依賴型，因腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活引起。被激活引起。根據(jù)根據(jù)病因病因分為：分為： 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引起。腎衰竭等引起。 腎血管性高血壓：主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起。腎血管性高血壓：主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起。（二）尿量異常（二）尿量異常 尿量異常是指尿量異常是指2424小時(shí)排尿量過多或過少，包括小時(shí)排尿量過多或過少，包括多多尿、少尿和無尿尿、少尿和無

13、尿。正常人。正常人2424小時(shí)尿量為小時(shí)尿量為100010002000ml2000ml。多尿：指多尿：指2424小時(shí)尿量超過小時(shí)尿量超過2500ml2500ml。少尿：指少尿：指2424小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于400ml400ml。無尿：指無尿：指2424小時(shí)尿量不足小時(shí)尿量不足100ml100ml。（三）蛋白尿（三）蛋白尿 蛋白尿是指尿蛋白量超過蛋白尿是指尿蛋白量超過150mg/d150mg/d，尿蛋白定性陽，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超過如尿蛋白含量超過3.5g/d3.5g/d稱大量蛋白尿。稱大量蛋白尿。

14、蛋白尿最常見于腎小球器質(zhì)性疾病引起腎小球?yàn)V過蛋白尿最常見于腎小球器質(zhì)性疾病引起腎小球?yàn)V過膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多出量較多2g/d2g/d。（四）血尿（四）血尿血尿分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和血尿分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞3 3個(gè)或個(gè)或1h1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過1010萬）。萬）。血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等。腎小球病變炎、泌尿系

15、統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等。腎小球病變引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。（五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛（五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛腎區(qū)疼痛是指單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性脹痛、腎區(qū)疼痛是指單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。癥、腎腫瘤等。腎絞痛的特點(diǎn)為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側(cè)下腹、腎絞痛的特點(diǎn)為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側(cè)下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時(shí)外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚

16、至引起休克。主要由輸尿管結(jié)石移行所致。起休克。主要由輸尿管結(jié)石移行所致。1.1.腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重時(shí)波腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重時(shí)波及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴(yán)重，無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。始，水腫較嚴(yán)重，無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2.2.尿路刺激征的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿路刺激征的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護(hù)理措施尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護(hù)理措施是合理休

17、息、鼓勵(lì)多飲水、正確使用抗菌藥。是合理休息、鼓勵(lì)多飲水、正確使用抗菌藥。3.3.腎性高血壓以腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見，是導(dǎo)致腎腎性高血壓以腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、功能進(jìn)一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其他疾病血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其他疾病引起；腎絞痛主要由輸尿管結(jié)石引起，常伴血尿。引起；腎絞痛主要由輸尿管結(jié)石引起，常伴血尿。 第第3 3節(jié)節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征患者的護(hù)理原發(fā)性腎病綜合征患者的護(hù)理（一）一）概述概述腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床

18、表現(xiàn)的一組綜合征。表現(xiàn)的一組綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白：尿蛋白3.5g/d3.5g/d；血漿白蛋白；血漿白蛋白30g/d30g/d；水腫；血脂升高。和兩項(xiàng)為診斷；水腫；血脂升高。和兩項(xiàng)為診斷所必需。所必需。分類分類：原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾?。涸l(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾病（如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎）過程中（如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎）過程中的腎病綜合征，免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。的腎病綜合征，免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。 繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、糖炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝

19、病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。（二）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理評(píng)估1.1.健康史健康史 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）大量蛋白尿大量蛋白尿：2424小時(shí)尿蛋白定量大于小時(shí)尿蛋白定量大于3.5g3.5g，尿尿 液中出現(xiàn)大量泡沫。液中出現(xiàn)大量泡沫。（2 2）低蛋白血癥低蛋白血癥：血漿蛋白低于：血漿蛋白低于30g/l30g/l。（3 3）水腫水腫：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部 和下肢水腫外，嚴(yán)重時(shí)水腫可波及全身。和下肢水腫外，嚴(yán)重時(shí)水腫可波及全身。（4 4）高脂血癥高脂血癥（5 5）并發(fā)癥并發(fā)

20、癥：感染。血栓和栓塞：腎靜脈血栓：感染。血栓和栓塞：腎靜脈血栓 最最常見。急性腎衰竭。蛋常見。急性腎衰竭。蛋白質(zhì)及脂白質(zhì)及脂肪代謝紊肪代謝紊亂。亂。3.3.輔助檢查輔助檢查 尿液檢查。血液檢查。腎功能尿液檢查。血液檢查。腎功能 檢查。腎穿刺活檢。檢查。腎穿刺活檢。 （三）治療要點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.1.主要治療主要治療 糖皮質(zhì)激素。細(xì)胞毒藥物。環(huán)糖皮質(zhì)激素。細(xì)胞毒藥物。環(huán)孢素。孢素。2.2.對(duì)癥治療對(duì)癥治療（1 1）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。噻嗪類利尿藥。潴誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。噻嗪類利尿藥。潴鉀利鉀利尿藥。尿藥。袢利

21、尿藥。滲透性利尿藥。提袢利尿藥。滲透性利尿藥。提高血漿膠體滲透壓，常用血漿或血漿白蛋白。高血漿膠體滲透壓，常用血漿或血漿白蛋白。（2 2）減少尿蛋白：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）減少尿蛋白：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei）或血管緊張素）或血管緊張素受體拮抗劑。受體拮抗劑。3.3.防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 感染。血栓和栓塞。急性腎感染。血栓和栓塞。急性腎衰竭。衰竭。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.1.體液過多體液過多 2.2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 4.4.有感染的危險(xiǎn)有感染

22、的危險(xiǎn) （五）護(hù)理措施（五）護(hù)理措施1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理 休息。皮膚和口腔黏膜護(hù)理。飲食休息。皮膚和口腔黏膜護(hù)理。飲食：給予：給予正常正常量量0.80.81.0g/1.0g/（kgkgd d）富含必需氨）富含必需氨基酸的基酸的動(dòng)物蛋白，動(dòng)物蛋白，腎功能減退時(shí)給予低蛋白飲腎功能減退時(shí)給予低蛋白飲食；保食；保證熱量不低于證熱量不低于126126147kj/147kj/（kgkgd d），），以碳水以碳水化合物為主；控制鈉化合物為主；控制鈉鹽攝入（鹽攝入（3g/d3g/d）；注補(bǔ)）；注補(bǔ)充維生素、可溶性纖維和充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。鈣、鐵等。2.2.皮膚皮膚護(hù)理：護(hù)理：保護(hù)床鋪平整干燥、

23、皮膚清潔，衣褲保護(hù)床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬寬松柔軟松柔軟。避免皮膚長期受壓和水腫皮膚受損。避免皮膚長期受壓和水腫皮膚受損。嚴(yán)嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。格無菌操作，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。3.3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物療效和不良按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。反應(yīng)。4.4.病情觀察病情觀察 ：密：密切觀察生命體征切觀察生命體征( (尤其是血壓變化尤其是血壓變化),),觀觀察水腫察水腫消長情況、有無感染征象，監(jiān)測尿常規(guī)消長情況、有無感染征象，監(jiān)測尿常規(guī)、腎功腎功能、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等。能、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等。（六）健康教育（六）健康教育

24、原發(fā)性腎病綜合征具有原發(fā)性腎病綜合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見四大臨床特征，常見并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂。質(zhì)及脂代謝紊亂。首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，用藥原則是首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，用藥原則是“起始足起始足量、緩慢減藥、長期維持量、緩慢減藥、長期維持”。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和皮膚護(hù)理，避免勞累和預(yù)防護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和皮膚護(hù)理，避免勞累和預(yù)防感染是最重要的健康教育內(nèi)容。感染是最重要的健康教育內(nèi)容。 （一）概述（一）概述腎盂腎炎主要是由

25、細(xì)菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)腎盂腎炎主要是由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎質(zhì)的炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎2 2大大類。育齡女性（女類。育齡女性（女男約為男約為8181）及老年人多見。）及老年人多見。致病菌以革蘭陰性桿菌常見，其中尤以大腸埃希菌最致病菌以革蘭陰性桿菌常見，其中尤以大腸埃希菌最常見（占常見（占80%80%90%90%）；約）；約5%5%10%10%由革蘭陽性球菌由革蘭陽性球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。感染途經(jīng)，以上行感染最常見（占感染途經(jīng)，以上行感染最常見（占95%95

26、%）。）。易感因素包括：尿路梗阻，膀胱易感因素包括：尿路梗阻，膀胱- -輸尿管反流，機(jī)體輸尿管反流，機(jī)體免疫功能低下，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，性別和性活免疫功能低下，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，性別和性活動(dòng)，醫(yī)源性因素，泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，遺傳因素等。動(dòng)，醫(yī)源性因素，泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，遺傳因素等。（二）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理評(píng)估1.1.健康史健康史 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）急性腎盂腎炎：）急性腎盂腎炎： 全身癥狀：急起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退等。全身癥狀：急起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退等。 泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難 及下腹痛、腰痛、腎區(qū)不適等。及下腹痛、腰痛

27、、腎區(qū)不適等。 體征：肋脊角、輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊體征：肋脊角、輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊 痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。（2 2）慢性腎盂腎炎：有急性腎盂腎炎病史，病情反）慢性腎盂腎炎：有急性腎盂腎炎病史，病情反 復(fù)發(fā)作或遷延不愈超過半年。復(fù)發(fā)作或遷延不愈超過半年。（3 3）心理狀態(tài)：煩躁、焦慮。）心理狀態(tài)：煩躁、焦慮。3.3.輔助檢查輔助檢查 （1 1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞增多、）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞增多、 核左移。核左移。（2 2）尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞增多，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞）尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞增多，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞 5 5個(gè)個(gè)/hp/hp，白細(xì)胞

28、管型，白細(xì)胞管型( (有診斷價(jià)值有診斷價(jià)值) )；鏡下；鏡下血血 尿、少數(shù)為肉眼血尿。尿、少數(shù)為肉眼血尿。（3 3）尿白細(xì)胞排泄率：白細(xì)胞計(jì)數(shù)）尿白細(xì)胞排泄率：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3 310105 5/h/h。（4 4）尿細(xì)菌培養(yǎng)尿細(xì)菌培養(yǎng)：確診腎盂腎炎：確診腎盂腎炎最重要最重要的方法。清的方法。清 潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)10105 5/ml/ml為陽性為陽性 （真性菌尿），可確診腎盂腎炎；（真性菌尿），可確診腎盂腎炎；10104 4/ml/ml 10105 5/ml/ml為可疑陽性；為可疑陽性；10104 4/ml/ml可能為污染?？赡転槲廴?。（5 5）亞硝酸鹽還原試驗(yàn)）

29、亞硝酸鹽還原試驗(yàn)（6 6）腎功能檢查）腎功能檢查（7 7）影像學(xué)檢查）影像學(xué)檢查（三（三）治療要點(diǎn)）治療要點(diǎn)1.1.急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 抗菌藥物治療：首選對(duì)革蘭陰性桿菌有抗菌藥物治療：首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥效的藥物，常物，常用藥物有喹諾酮類、半合成用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素青霉素、頭孢菌素等，療、頭孢菌素等，療程程14d14d。堿化尿液。堿化尿液。休息、多飲水、勤排尿。休息、多飲水、勤排尿。 2.2.慢性腎盂慢性腎盂腎炎：最腎炎：最重要的治療關(guān)鍵是尋找和祛重要的治療關(guān)鍵是尋找和祛除易除易感感因素，同時(shí)注意保護(hù)腎功能。因素，同時(shí)注意保護(hù)腎功能。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題（四）主

30、要護(hù)理診斷及合作性問題1.1.體溫過高體溫過高 2.2.疼痛：腰痛、尿痛疼痛：腰痛、尿痛 3.3.排尿異常排尿異常 4.4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防和治療尿路感染的知識(shí)。缺乏預(yù)防和治療尿路感染的知識(shí)。（五）護(hù)理措施（五）護(hù)理措施1.1.一般護(hù)理一般護(hù)理 合理安排休息。供給足夠的熱量，合理安排休息。供給足夠的熱量，多飲水（在多飲水（在2000ml/d2000ml/d以上）使尿量保持在以上）使尿量保持在2000ml/d2000ml/d左右。左右。2.2.對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 高熱。腰痛、下腹痛。高熱。腰痛、下腹痛。4.4.正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本 清晨清晨第第1 1次次清

31、清潔、新鮮中段尿液（尿液在膀胱內(nèi)停留的時(shí)間達(dá)潔、新鮮中段尿液（尿液在膀胱內(nèi)停留的時(shí)間達(dá)6 68h8h）送檢。留取標(biāo)本前用肥皂水清洗會(huì)陰部。）送檢。留取標(biāo)本前用肥皂水清洗會(huì)陰部。在抗生素使用前或停藥在抗生素使用前或停藥5d5d后收集尿標(biāo)本。中后收集尿標(biāo)本。中段尿置于無菌容器中，于段尿置于無菌容器中，于1h1h內(nèi)送檢。尿液標(biāo)本內(nèi)送檢。尿液標(biāo)本不能混入不能混入消毒藥液和分泌物消毒藥液和分泌物等。等。5.5.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按醫(yī)囑使用抗菌藥物和完成療程，注按醫(yī)囑使用抗菌藥物和完成療程，注意療效及副作用。意療效及副作用。6.6.病情觀察病情觀察 觀察體溫變化、尿路刺激征和腰痛變觀察體溫變化、尿路刺激征

32、和腰痛變化化。腎盂腎炎主要是由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎盞和腎腎盂腎炎主要是由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥，是常見的重要的尿路感染類型。致實(shí)質(zhì)的炎癥，是常見的重要的尿路感染類型。致病菌以大腸埃希菌最常見，感染途徑以上行感染病菌以大腸埃希菌最常見，感染途徑以上行感染最常見。最常見。急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為高熱、尿路刺激征及腰痛、急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為高熱、尿路刺激征及腰痛、腎區(qū)叩擊痛。尿細(xì)菌培養(yǎng)是確診腎盂腎炎最重要腎區(qū)叩擊痛。尿細(xì)菌培養(yǎng)是確診腎盂腎炎最重要的方法，常采用清潔中段尿。主要治療是應(yīng)用有的方法，常采用清潔中段尿。主要治療是應(yīng)用有效抗生素，并完成療程。效抗生素，并完成療程。慢性腎盂腎

33、炎的治療關(guān)鍵是尋找和祛除易感因素。慢性腎盂腎炎的治療關(guān)鍵是尋找和祛除易感因素。最主要的護(hù)理措施和健康教育是對(duì)癥護(hù)理和指導(dǎo)多最主要的護(hù)理措施和健康教育是對(duì)癥護(hù)理和指導(dǎo)多飲水、勤排尿、少憋尿。飲水、勤排尿、少憋尿。慢慢性腎衰竭患者的護(hù)理性腎衰竭患者的護(hù)理（一）概述（一）概述慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率進(jìn)慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)的臨床綜合征。crfcrf分為：腎功能代償期。腎功能

34、失代償期分為：腎功能代償期。腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期）。腎功能衰竭期（尿毒癥前（氮質(zhì)血癥期）。腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。尿毒癥期。期）。尿毒癥期。crfcrf分期分期 肌酐清除率（肌酐清除率（ccrccr）（）（ml/minml/min） 血血肌酐（肌酐（scrscr） （mol/lmol/l） （mg/dlmg/dl）腎功能代償期腎功能代償期 505080 13380 133177 177 1.61.62.0 2.0 腎功能失代償期腎功能失代償期 202050 17850 178442 442 2.12.15.0 5.0 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 101020 44320 443706

35、706 5.15.17.97.9尿毒癥期尿毒癥期 10 707 10 707 8.08.0 病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血高血壓腎小壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)病變、腎血管動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺病變、遺傳性腎傳性腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見病等，慢性腎小球腎炎為最常見的病因（的病因（50%50%60%60%），其次為慢性腎盂腎炎（占），其次為慢性腎盂腎炎（占15152020）。）。漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低低蛋白血蛋白血癥及吸煙等。癥及吸煙等。急性

36、加重的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓急性加重的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、病、糖尿病糖尿病缺血性腎病等的復(fù)發(fā)或加重，低血壓、缺血性腎病等的復(fù)發(fā)或加重，低血壓、脫水、脫水、大出血大出血或休克引起的血容量不足，腎臟局或休克引起的血容量不足，腎臟局部供血急部供血急劇減少劇減少，嚴(yán)重高血壓未能控制，腎毒性，嚴(yán)重高血壓未能控制，腎毒性藥物的應(yīng)用，藥物的應(yīng)用，泌尿道泌尿道梗阻，嚴(yán)重感染及高鈣血癥、梗阻，嚴(yán)重感染及高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等。嚴(yán)重肝功能不全等。尿尿毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液因子因子或營養(yǎng)或營養(yǎng)素缺乏有關(guān)。素缺乏有關(guān)。二）

37、護(hù)理評(píng)估二）護(hù)理評(píng)估1.1.健康史健康史 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：酸堿平衡）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：酸堿平衡紊亂，紊亂，水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā)生低血容水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā)生低血容量和低鈉血癥。鉀代謝量和低鈉血癥。鉀代謝紊亂，紊亂，鈣磷代謝紊亂：鈣磷代謝紊亂：低血鈣、高血磷。鎂代謝低血鈣、高血磷。鎂代謝紊亂。紊亂。（2 2）蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝）蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂。紊亂。（3 3）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神經(jīng)肌肉、經(jīng)肌肉、 皮膚、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭皮

38、膚、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭是最常見的死亡原因，嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)呼吸是最常見的死亡原因，嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)呼吸深長，食欲不振是深長，食欲不振是 最常見的早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚最常見的早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常難以忍受，腎性骨營養(yǎng)不良較常見。瘙癢常難以忍受，腎性骨營養(yǎng)不良較常見。（4 4）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。（三）治療要點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.1.病因治療病因治療 治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血 壓、壓、糖尿病腎病等。糖尿病腎病等。2.2.避免和消除導(dǎo)致避免和消除導(dǎo)致c

39、rfcrf急劇惡化的危險(xiǎn)因素急劇惡化的危險(xiǎn)因素 控制高血壓：血壓控制高血壓：血壓130/80mmhg130/80mmhg。 控制高血糖：空腹血糖控制高血糖：空腹血糖5.05.07.2mmol/l7.2mmol/l、糖化血紅、糖化血紅蛋白（蛋白（hba1chba1c）7%7%。 控制蛋白尿：蛋白尿控制蛋白尿：蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h。 其他：糾正貧血等。其他：糾正貧血等。3.3.營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 控制蛋白攝入量：控制蛋白攝入量：0.60.60.8g/0.8g/（kgkgd d），以動(dòng)物蛋），以動(dòng)物蛋白為主白為主低磷飲食：低磷飲食：600600800mg/d800mg/d。高熱量：高

40、熱量：125.6125.6146.5kj/kg30146.5kj/kg3035kcal/35kcal/（kgkgd d） 。4.4.藥物治療藥物治療（1 1）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂：糾正代謝性酸）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂：糾正代謝性酸中毒中毒。水鈉紊亂的防治。高鉀血癥的防治。水鈉紊亂的防治。高鉀血癥的防治。 低鈣血癥、高磷血癥的治療。低鈣血癥、高磷血癥的治療。（2 2）高血壓的治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）高血壓的治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素或血管緊張素受體受體 拮抗劑。拮抗劑。（3 3）貧血的治療：主要應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素。）貧血的治療：主要應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素。（4 4）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。（5 5）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥治）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口服吸附療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口服吸附或?qū)a療法排泄尿毒癥毒素等?；?qū)a療法排泄尿毒癥毒素等。5 5. .替代治療替代治療 透析療法（血液透析、腹膜透析）和透析療法（血液透析、腹膜透析）和腎移植。腎移植。（四）主要護(hù)理診斷及合（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題作性問題1.1.體液過多體液過多 2.2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.3.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無