泛影葡胺聯(lián)合多平面重建在粘連性腸梗阻診療中的應(yīng)用價(jià)值

1、泛影葡胺聯(lián)合多平面重建在粘連性腸梗阻診療中的應(yīng)用價(jià)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科湖南衡陽(yáng)421001【摘 要】 目的 探討泛影葡胺聯(lián)合多平面重建(multi-planar reconstruction,mpr)在粘連性腸梗阻的診斷和治療中的作用方法 回顧性分析2013年6月 -2015年10月我科收治的156例粘連性腸梗阻患者的臨床資料，分為泛影葡胺 聯(lián)合mpr診治組(造影組，84例)與單用ct組(對(duì)照組，72例)，比較兩組患 者入院后腸道恢復(fù)通暢時(shí)間、非手術(shù)治療成功比例、手術(shù)治療術(shù)中腸管壞死情況 及住院時(shí)間。結(jié)果 造影組的84例腸道恢復(fù)時(shí)間(5.0±1.4) d短于對(duì)照

2、組(6.1 ±2.6) d (p<0.05),中轉(zhuǎn)手術(shù)比例 41.7% (49/84)小于對(duì)照組 59.7% (43/72) (p<0.05),造影組術(shù)中9.89% (17/49)可發(fā)現(xiàn)有腸壁點(diǎn)狀缺血 壞死,對(duì)照組為34.9% (15/43) (p<005),平均住院時(shí)間造影組短于對(duì)照組(8.3±2.7d<10.4±1.8d, p<0.01),兩組均無(wú)吻合口漏及死亡 病例。結(jié)論泛影葡胺不僅能在一定程度上促進(jìn)腸道梗阻恢復(fù)，結(jié)合mpr還能 為手術(shù)時(shí)機(jī)提供重要參考，

3、縮短住院時(shí)間?！娟P(guān)鍵詞】粘連性腸梗阻；泛影葡胺；多平面重建粘連性腸梗阻是常見(jiàn)的急腹癥約占腸梗阻總數(shù)的40%60%1。臨床表現(xiàn)差異大，病情變化迅速，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致腸壞死、感染 性休克甚至死亡。如何提高診治水平，降低死亡率，是目前研究的重點(diǎn)。通過(guò)回 顧性分析我院2013年2015年10月收治的156例粘連性腸梗阻患者的臨床資料, 將結(jié)合泛影葡胺和mpr診治的患者與僅行ct評(píng)估的患者進(jìn)行對(duì)比，探討泛影葡 胺的治療作用與mpr的診治作用相結(jié)合在粘連性腸梗阻診療屮的應(yīng)用價(jià)值。1資料及方法2013年2015年10月我科收治的156例粘連性腸梗阻，男90例，女66例，年齡13歲85歲，結(jié)合患者病史(腹痛

4、、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排 便、既往手術(shù)史或腹腔炎癥史)、急診ct掃描(腸管擴(kuò)張并液氣平面)確診腸梗 阻，排除腫瘤、糞石、套疊等非粘連因素，常規(guī)予以禁飲禁食、胃腸減壓，抑酸 補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡、清潔洗腸等一般治療。其中84例接受了泛影葡胺與 mpr的聯(lián)合診治為造影組：100ml 76%泛影葡胺配100ml生理鹽水稀釋成200ml 溶液，每次40ml,每隔2小吋1次經(jīng)胃管注入，注入后夾閉胃管，10小吋全部 造影劑服用完后即行螺旋ct掃描并行mpr,通過(guò)多角度觀察造影劑在腸管內(nèi)下 行情況，判斷梗阻部位，示造影劑通過(guò)狹窄部位情況判斷梗阻程度，如mpr顯 示造影劑滯留于梗阻點(diǎn)，未能通過(guò)，則行手術(shù)治

5、療，如能通過(guò)，則繼續(xù)保守治療， 服用造影過(guò)程密切觀察腹部情況，必要時(shí)復(fù)查腹部cto72例僅行ct進(jìn)行評(píng)估為對(duì)照組：一般治療同前，不行泛影葡胺造影, 通過(guò)患者癥狀、心率、體溫、影像測(cè)量腸管擴(kuò)張程度綜合判斷。如出現(xiàn)以下情況 考慮手術(shù)治療：非手術(shù)治療48h無(wú)效者；陣發(fā)性腹痛間隔時(shí)間逐漸縮短或持 續(xù)性腹痛不緩解，腹脹逐漸加重者；脈率快，體溫升高;胃腸減壓液、排便或腹 腔穿刺液中可見(jiàn)血性液體;腸型固定,不隨體位而改變者;復(fù)查ct提示腸管橫 徑逐漸增寬者23 o腹痛腹脹好轉(zhuǎn)、肛門恢復(fù)通氣通便為梗阻解除指標(biāo)，腹痛 腹脹癥狀完全消失，進(jìn)食易消化食物無(wú)癥狀為出院指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)方法比較兩組患者從入院到梗阻解除時(shí)間，平

6、均住院時(shí)間，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療比 例，術(shù)中腸管出現(xiàn)點(diǎn)狀缺血或壞死比例及住院天數(shù)。采用spss13. 0統(tǒng)計(jì)軟件處 理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)擻據(jù)以均數(shù)(用x±s表示閑率表示。應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn), p<o. 05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果兩組患者在年齡、性別上無(wú)明顯差異，均無(wú)腸破裂、穿孔，無(wú)死亡病例， 造影組的84例腸道恢復(fù)時(shí)間(5.0±1.4) d短于對(duì)照組(6.1±2.6) d,造影組中轉(zhuǎn)手術(shù)41.7% (49/84)例小于對(duì)照組59.7% (43/72),造影組術(shù)中 9.89% (17/49)可發(fā)現(xiàn)有腸壁點(diǎn)狀缺血壞

7、死，對(duì)照組為34.9% (15/43)。平均住 院時(shí)間造影組短于對(duì)照組(8.3±2.7d<10.4±1.8d, p<0.01)o 造影組中49例中轉(zhuǎn)手術(shù)的，術(shù)中情況與術(shù)前mpr對(duì)比，梗阻點(diǎn)判斷準(zhǔn)確率為 91.84% （45/49）o 45例mrp分別于橫截面及縱切面顯示了梗阻點(diǎn)，造影劑于狹 窄近端停留，腸管明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端空虛，有明確的粘連帶卡壓，或腸管粘連成角、 扭轉(zhuǎn)。4例由于造影吋間過(guò)短，根據(jù)患者臨床癥狀、體查，判斷患者梗阻加重, 即行mrp評(píng)估，未能將梗阻位點(diǎn)明確顯示，予以行急診手術(shù)治療，但術(shù)中未發(fā) 現(xiàn)腸管壞死。對(duì)照組

8、43例中轉(zhuǎn)手術(shù)者有12例為不完全性梗阻，僅行粘連松解, 17例可見(jiàn)腸管缺血，或是狹窄環(huán)，行腸部分切除。mpr下粘連性腸梗阻的表現(xiàn)：（1）腹腔內(nèi)可見(jiàn)一處或多處系膜與系膜間、 系膜與腹壁間、腸壁與腹壁間、腸壁與腸壁間條索狀、粗短條狀、小片狀、三角 形等不同形態(tài)的高密度影,術(shù)中證實(shí)均為瘢痕或粘連帶（圖1）;（2）粘連對(duì)腸管造成的卡壓、牽拉或扭轉(zhuǎn)征象，腸管的局限性牽拉變尖、腸管成角，腸管皺縮，擴(kuò) 張腸管驟然變細(xì)呈鉤狀或鳥(niǎo)嘴狀改變川、腸或結(jié)腸移位表現(xiàn)（圖2）；（3）腸管系膜糾纏盤曲粘連成團(tuán)，伴或不伴腸管纖維條索包裹（圖三）；（4）排除性診斷。ct± 腸管壁光滑、厚度均勻，不伴周圍腸管明顯異常而

9、排除腫瘤、腸套疊、腸阻塞等 其它梗阻原因后作出粘連性腸梗阻的診斷。討論腸粘連是腸梗阻的主要病因之一 4,此類患者常有腹部手術(shù)或腹膜炎 病史。粘連性腸梗阻主要的治療措施為非手術(shù)治療，但患者常常面臨手術(shù)時(shí)機(jī)的 艱難選擇，部分患者可能因?yàn)橛^察的吋間過(guò)長(zhǎng)，最后不得不面對(duì)腸管壞死的風(fēng)險(xiǎn), 急性單純性腸梗阻死亡率一般在5%-10%,當(dāng)伴有絞窄性腸梗阻時(shí)，其死亡率可 增加到10%-20%5o其死亡原因主要是因?yàn)樵\斷困難，延誤了最佳手術(shù)吋機(jī)、 治療方案選擇不當(dāng)或合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等。粘連性腸梗阻的治療中，怎樣 把握手術(shù)的時(shí)機(jī)是普外科醫(yī)師面臨的最棘手問(wèn)題之一 6?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)于粘連性腸梗阻的診

10、斷已經(jīng)能得到相對(duì) 準(zhǔn)確的結(jié)果了，特別是隨著多層螺旋ct （msct）的薄層掃描，通過(guò)后期處理進(jìn) 行mpr,可以為粘連性腸梗阻提供了更加豐富的影像信息和診治指導(dǎo)。它能從 狹窄、梗阻的兩端觀察腸腔的解剖和病變，可靠得顯示病變的部位和大小，并能 同時(shí)提供腔內(nèi)腔外的情況，定位準(zhǔn)確，對(duì)明確腸梗阻的部位、原因，判斷是否伴 有絞窄以及各種并發(fā)癥，具有很高的臨床價(jià)值7-8o結(jié)合臨床常用的造影劑泛 影葡胺，不僅能在mpr下顯示梗阻部位及梗阻程度，而且可以通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察造 影劑通過(guò)腸管的速度和劑量，判斷梗阻的進(jìn)展情況。對(duì)于其他胃腸道穿孔、腸梗 阻、腹部外傷等急腹癥也有重要意義9-10o沒(méi)有稀釋的泛影葡胺滲透壓為 1

11、900mos/l,是細(xì)胞外液滲透壓的6倍。利用高滲透性吸收細(xì)胞間和血管內(nèi)液到 腸管，對(duì)腸內(nèi)容物進(jìn)行稀釋，擴(kuò)張腸管，加快蠕動(dòng)，減輕腸管的水腫，增加腸梗 阻的壓力，使得腸內(nèi)容物更加容易穿過(guò)狹窄段llo相關(guān)研究表表明，泛影葡胺 達(dá)到冋盲部的平均時(shí)間是45min12,如造影劑24小時(shí)后仍未到達(dá)結(jié)腸，可作 為手術(shù)治療指證之一1344。由于泛影葡胺能使腸內(nèi)壓升高，腸蠕動(dòng)增快，在造 影過(guò)程中，需密切觀察患者腹部情況變化，部分梗阻相對(duì)完全的患者，造影過(guò)程 中腹部癥狀有加重可能，促使臨床醫(yī)師提前做出手術(shù)決定。朱維銘15認(rèn)為對(duì)反復(fù)發(fā)作，影響正常生活和工作的腸梗阻必有器質(zhì)性 問(wèn)題存在，不要等到腸管絞窄才決定手術(shù)。黎

12、介壽16認(rèn)為已明確為粘連性完全 性腸梗阻,尤其是以往有反復(fù)發(fā)作史，雖無(wú)絞窄癥狀，主張?jiān)诎Y狀發(fā)生后48h內(nèi)手 術(shù)。對(duì)于粘連性腸梗阻觀察保守治療的時(shí)間意見(jiàn)不一，目前多數(shù)人認(rèn)為2448h 為宜17。本研究結(jié)果顯示將泛影葡胺的治療和造影作用與mpr的診斷作用相結(jié) 合，不僅提高了粘連性腸梗阻保守治療的效果，同吋也為手術(shù)治療提供了正確的 時(shí)機(jī)和指導(dǎo)，而避免不必要的手術(shù)。在非手術(shù)治療成功的情況下，造影組所需要 的吋間更短。雖然有患者服用泛影葡胺后岀現(xiàn)癥狀加重，但是從另一方面來(lái)講， 它對(duì)預(yù)期保守治療無(wú)效的患者可加速手術(shù)決策，縮短患者治療時(shí)間和費(fèi)用。 參考文獻(xiàn)：1陳孝平，汪建平外科學(xué)(第8版)m.北京:人民衛(wèi)生

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