腦血管病的預(yù)防

1、第一章腦血管病的一級預(yù)防（概述）腦血管病的一級預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。從流行病學(xué)角度看，只有一級預(yù)防才能降低疾病的人群發(fā)病率。所以對于病死率及致殘率很高的腦血管病來說，重視并加強(qiáng)開展一級預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級預(yù)防。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，導(dǎo)致國民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大的變化。目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能

2、力，其中重度致殘者約占 40%。目前，全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加， 55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.11.51。此外, 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性。可干預(yù)的一些主要

3、危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。現(xiàn)分述如下：一、 高血壓我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。表1 血壓水平分類和定義分類分類正常血壓正常高值高血壓：1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）<120 和 80120-139 和/或 80-89140 和/或 90140-159 和/或 90-99160-179 和/或 100-109180 和/或 110140 和 <90健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓）都

4、是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。BMI體重(公斤)身高(米)²表2 防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；體育運(yùn)動；不吸煙；不過量飲酒；減輕精神壓力，保持心理平衡。鈉鹽攝入每日應(yīng)少于6克，并增加食物中鉀鹽的攝入量。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m，控制高熱量食物的攝入，適當(dāng)控制主食(碳水化合物)用量，總脂肪少于總熱量的30%，飽和脂肪少于10%，新鮮蔬菜每日400g-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，食油20-25g，少糖、甜食。規(guī)律的、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，

5、以自我感覺良好且可保持理想體重為主。不吸煙，限酒，每日酒精攝入量男性25克；女性15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。減輕精神壓力，適合的文化活動，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量。早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應(yīng)在醫(yī)囑指導(dǎo)下加用抗高血壓藥物治療。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方

6、制劑。二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。美國明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無心臟病者高 2倍以上。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險(xiǎn)度均為2.2，先天性心臟病為1.7。心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險(xiǎn)因素。循證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)確定對其進(jìn)行有效的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為 35，大約占血栓栓塞性卒中的50。據(jù)美國Framingham研究，房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與年齡增高呈正相關(guān)，5059歲發(fā)病率為1.5%，8089歲增加至23.5%。國外有5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察

7、了華法令和阿司匹林治療房顫預(yù)防腦卒中的效果，綜合分析結(jié)果表明：應(yīng)用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的相對危險(xiǎn)減少68。其他類型心臟病包括擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病（如二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險(xiǎn)。建 議 ：（ 1）成年人（40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟??；（ 2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；（ 3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.03.0；對年齡75歲者，INR應(yīng)在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300m

8、g/d，或其他抗血小板聚集藥物。（ 4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林，或其他抗血小板聚集藥物。二、 糖尿病 表3 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/La(1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1或(2）空腹血糖（FPG） 7.07.0或(3）葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖 11.111.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）；a只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，

9、糖尿?。?h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且<12.2mmol/LCDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)，因此，應(yīng)重視對糖尿病的預(yù)防和控制。美國TIA防治指南建議：空腹血糖應(yīng)7mmol/L（126mg/dl），必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素 可改變因素年齡糖耐量異常或合并空腹血糖受損（

10、極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并空腹血糖受損（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境我國糖尿病流行的可能原因：1、城市化2、老齡化3、生活方式改變4、肥胖和超重比例增加5、中國人易感性6、糖尿病人生存期增加。2型糖尿病的控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖a（mmol/L） 空 腹3.97.2非 空 腹10.0HbA1c（%）<7.0HDL-C（mmol/L）男 性 >1.0，女 性 >1.3甘油三酯（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合

11、并冠心病 <2.6，合并冠心病 <2.07體重指數(shù)（kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)或：尿白蛋白排泄率男 性 <2.5(22mg/g)，女 性 <3.5(31mg/g)<20g/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）150注：a毛細(xì)血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血紅蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇三、 血脂異常 國際上公認(rèn)的異常血脂治療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào): （1）應(yīng)根據(jù)患者有無心腦血管病危險(xiǎn)因素而制定相應(yīng)分級診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)；（2）糖尿病患者無論是否有冠心病均應(yīng)被列入積極治

12、療的對象；（3）降低LDL-C為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為100mg/dl。處理原則（ 1）對已有卒中或冠心病危險(xiǎn)因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（36個月）進(jìn)行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（ 2）根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險(xiǎn)因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式?；颊咧委熜陨罘绞礁淖儯═herapeutic lifestyle changes, TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC包括：減少飽和脂肪酸（<總熱量 的 7%）和膽固醇（<300mg/d）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低 LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘

13、性纖維（1025g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。（ 3）藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定（參見附錄II-2）。單純TC（總膽固醇）增高或以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG（甘油三酯）增高或以TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。四、 吸煙其對機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。主動、被動吸煙都是危險(xiǎn)因素啊！六、 飲

14、酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭議。長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗死的危險(xiǎn)因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。少量飲酒可能會減少心腦血管病的發(fā)生，所以飲酒要適度。但平時不飲酒者，暫沒有大量數(shù)據(jù)支持少量飲酒有益。七、頸動脈狹窄建 議：（ 1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。（ 2）對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)（但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥以及患者的身體狀況等進(jìn)行全面的分析討論后確定）。八、肥胖體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m，腰圍（男小于85cm，女小于80cm）,腰臀比（當(dāng)男性小于0.9，女性小于0.8）腰臀比（WHR）是腰圍和臀圍的比值，是 判定中心性肥胖的重要指標(biāo)。腰圍是取