良性陣發(fā)性位置性眩暈

1、一位 58 歲的女性患者，某天早上起床時突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，為此向她的主治醫(yī)師尋求診治。當(dāng)時眩暈持續(xù)時間不超過 1 分鐘，該患者躺下、翻身、或爬起時，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認(rèn)耳鳴及聽力下降。對此情況，我們該如何診斷和治療？臨床上的難題到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為 BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。有報道顯示，BPPV 的年患病率為 10.7-64.0/100000 人，終生患病率為 2.4%。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時間通常不超過 1 分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。雖然有少部分患者描述為較持久的眩暈和

2、不平衡感，但醫(yī)生通過詳盡的病史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會加重。眩暈發(fā)作時，很多患者伴有惡心，有時伴嘔吐。BPPV 的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁的自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約 15%。在日?；顒又?，患者容易摔倒和受傷。在老年人群和女性人群中，BPPV 的患病率明顯增高，50-60 歲為高發(fā)年齡段，男女比例為 1：2-3。有報道顯示，BPPV 與骨質(zhì)疏松、血清維生素 D 水平下降有關(guān)，當(dāng)然，首先排除了年齡和性別因素引起的骨質(zhì)疏松和血清維生素 D 水平下降。其實，BPPV 的基本病理生理過程是，從橢圓囊脫落的耳石掉入半規(guī)管。當(dāng)患者頭位

3、突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的 BPPV 最為常見，可占全部病例的 60%-90%。然而，我們可能低估了水平半規(guī)管型患者的比例，因為該型患者的耳石比后半規(guī)管型更容易自發(fā)復(fù)位。由于前半規(guī)管位置高，耳石碎屑較難進(jìn)入而很少受累，故前半規(guī)管型 BPPV 患者相對少見。臨床要點(diǎn)：1. BPPV 是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。2. 診斷后半規(guī)管型 BPPV 須根據(jù)眼震激發(fā)試驗：對患者行 DixHallpike 試驗時，當(dāng)頭部側(cè)向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地

4、面。3. 水平半規(guī)管型 BPPV 患者行 DixHallpike 試驗時，當(dāng)患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時，可見向地性眼震或背地性眼震。4. 耳石手法復(fù)位對 BPPV 療效顯著（如 Epley 手法復(fù)位對后半規(guī)管型 BPPV 有效）。方案與根據(jù)BPPV 與其他急性或突發(fā)性眩暈不同（見表 1），通過病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查往往能與腦卒中、前庭神經(jīng)元炎引起的眩暈鑒別。行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時應(yīng)包括眼震激發(fā)試驗，眼球偏斜檢測及一套能提示中樞性原因的前庭反應(yīng)。有研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對診斷腦卒中至關(guān)重要，其診斷參考價值超過頭顱 CT 和早期使用 MRI，如頭位改變誘發(fā)眩暈這一特征性癥狀支持 BPPV 的診斷

5、。由于大部分內(nèi)科醫(yī)師不熟悉人體內(nèi)耳半規(guī)管的具體解剖結(jié)構(gòu)，在這里我們不便展開闡述各種形式的眼震及正確手法復(fù)位的詳細(xì)步驟。有部分患者的耳石可累及單側(cè)或雙側(cè)多個半規(guī)管，這時，誘發(fā)出的眼震形式不能提示診斷，也不利于為患者選擇最好的治療方式。一般來說，像這種復(fù)雜的病例，另外還有眼震不明顯和復(fù)位后加重的病人，建議找經(jīng)驗豐富的專家診療。  表1. 急性眩暈的鑒別診斷原因起病與病程眼震聽覺癥狀其它情況BPPV反復(fù)發(fā)作，短暫，與體位有關(guān)，通常由翻身、躺下、起床等頭位改變誘發(fā)與體位有關(guān)，累及前、后、水平半規(guī)管的各種垂直旋轉(zhuǎn)性眼震無最近有過一些可能成為誘因的經(jīng)歷（如在牙醫(yī)辦公室或發(fā)廊斜躺，時間過長的床上休

6、息，頭部外傷）；類似的發(fā)作史腦卒中自發(fā)性，持續(xù)時間往往比較長，體位改變后可能加重自發(fā)性，眼震方向不定或改變偶爾神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征可能有頭痛和眼球垂直偏斜；甩頭試驗正常前庭神經(jīng)元炎自發(fā)性，持續(xù)時間長，體位改變后可能加重自發(fā)性，水平眼震最常見無可能有前驅(qū)病毒感染史；甩頭試驗異常前庭型偏頭痛反復(fù)發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數(shù)分至數(shù)小時，可能與體位有關(guān)少見，一旦出現(xiàn)，往往與體位有關(guān)偶爾偏頭痛，運(yùn)動疾病，家族史梅尼埃病反復(fù)發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時間為數(shù)小時自發(fā)性，水平眼震波動性聽力下降，耳鳴耳痛，耳脹BPPV 表示良性陣發(fā)性位置性眩暈。 甩頭試驗異常：當(dāng)患者頭突然被旋轉(zhuǎn)到一側(cè)，為維持視覺固定，出現(xiàn)矯正性動作（快

7、速眼動）。診斷通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70% 以上的 BPPV 患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進(jìn)行誘發(fā)復(fù)位。圖 1. 采用 DixHallpike 手法對右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV 患者誘發(fā)眼震?；颊哒唬ˋ），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn) 45 度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部 20 度懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向右側(cè)（D）。1. 后半規(guī)管型對后半規(guī)管型 BPPV 患者采用 DixHallpike 手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表 2、圖 1）。當(dāng)后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震

8、為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。眼震一般在 2-5 秒后出現(xiàn)，1 分鐘內(nèi)消失（通常 30 秒），坐起時則眼震方向相反。當(dāng)重復(fù)測試后，由于眼球疲勞會出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。對患者進(jìn)行 DixHallpike 手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型 BPPV 一項重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。2. 水平半規(guī)管型診斷水平半規(guī)管型 BPPV 往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn) 90 度（

9、見表 2），當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。明確患側(cè)是正確治療水平眼震型 BPPV 的首要任務(wù)。假如當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時更加明顯，則說明左側(cè)為患側(cè)。3. 前半規(guī)管型前半規(guī)管型 BPPV 極少見，我們對其病理機(jī)制則是知之甚少。它的特點(diǎn)是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相朝患側(cè)。當(dāng)病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。治療BPPV 患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。一項前瞻性縱向研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型 7 天，后半規(guī)管型 17 天。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、

10、有效地治療 BPPV，藥物主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截斷術(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當(dāng)患者癥狀特別嚴(yán)重且不能控制，對手法復(fù)位毫無效果時可以考慮。圖 2.Epley 耳石復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV。DixHallpike 手法誘導(dǎo)的眼震消失后（A、B 和 C），頭向健側(cè) (左側(cè)) 旋轉(zhuǎn) 90 度（D），使耳石轉(zhuǎn)移到總腳旁，如果此時出現(xiàn)眼震，方向則與之前 DixHallpike 手法誘導(dǎo)的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn) 90 度，身體也同向旋轉(zhuǎn) 90 度，此時患者臉朝地面，身體于健側(cè)側(cè)躺（E）; 耳石順勢遷移。然后患者坐起（F），耳石則通過總腳掉回了前庭。每個姿

11、勢應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于 30 秒。1. 后半規(guī)管型Epley 耳石手法復(fù)位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭（見圖 2）。復(fù)位過程中，耳石順著各個手法步驟在管道中移動，最終回到前庭。每個位置都應(yīng)該停留，通常至少保持 30 秒，直到眼震或眩暈消失。一次 Epley 手法復(fù)位的成功率約為 80%，四次復(fù)位的成功率則增加至 92%。五個隨機(jī)對照實驗的 Meta- 分析結(jié)果顯示，后半規(guī)管型 BPPV 患者采用 Epley 手法復(fù)位治療，相對于假手法組和陰性對照組，眩暈癥狀及眼震情況有顯著的改善。一些臨床醫(yī)師主張在對患者行 Epley 手法復(fù)位時用便攜式振動器置于患側(cè)乳突處振動，或建議在

12、手法復(fù)位后限制患者頭部和身體的運(yùn)動，但這些建議尚無證據(jù)支持。然而，手法復(fù)位后保持正坐姿勢 15 分鐘似乎是有道理的。表2. 不同類型BPPV的診斷和治療半規(guī)管定位診斷治療     后半規(guī)管誘發(fā)手法類型手法操作介紹誘發(fā)的眼震形式復(fù)位手法類型手法操作介紹  DixHallpike手法患者坐位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45度，保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部懸于床沿下  上升和同相扭轉(zhuǎn)  Epley手法DixHallpike手法完成后，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度；囑患者頭再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，接著軀干也

13、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，此時患者臉朝地面，身體向健側(cè)側(cè)臥，然后扶患者坐起 側(cè)臥法囑患者側(cè)臥（患側(cè)向下），將患者頭部快速向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45度 上升和同相扭轉(zhuǎn) Semont復(fù)位法 囑患者從患側(cè)向健側(cè)180度快速地側(cè)身翻轉(zhuǎn)    水平半規(guī)管眼震向地型     仰臥轉(zhuǎn)頭法    囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)90度     向地型 翻滾法囑患者從患側(cè)側(cè)臥仰臥健側(cè)側(cè)臥俯臥，連續(xù)翻滾

14、270度 Gufoni手法囑患者健側(cè)側(cè)臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度；然后扶患者坐起強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥12小時  水平半規(guī)管眼震背地型   仰臥轉(zhuǎn)頭法  囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)90度   背地型 Gufoni手法囑患者患側(cè)側(cè)臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度；然后扶患者坐起 搖頭法囑患者快速搖頭，每秒來回兩次，連續(xù)15秒 醫(yī)生給患者行 Epley 手法復(fù)位時須仔細(xì)觀察患者的眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。當(dāng)患者頭部由患側(cè)往回

15、旋轉(zhuǎn) 90 度，偶爾會再次出現(xiàn)位置性眼震。有研究報道顯示，有 99 位患者在一至兩次 Epley 手法復(fù)位后原來的眼震消失，但這些患者后來均有再次出現(xiàn)過與之前同向的眼震。另外有 15 位患者在復(fù)位后眼震方向改變，與原方向相反，但其中有 3 人痊愈了。然而，這些患者雖未痊愈，但癥狀的確有所改善，畢竟耳石從后半規(guī)管中出來了一些。圖 3.Semont 復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV。囑患者正坐（A），然后向健側(cè)躺下（B）。令患者頭部及身體從患側(cè)向健側(cè) 180 度快速地翻轉(zhuǎn)（C），此時頭向健側(cè)（左側(cè)）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個姿勢應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于 2 分鐘。

16、Semont 復(fù)位法也可以用來治療后半規(guī)管型 BPPV（見圖 3）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在 1.3 秒內(nèi)由患側(cè)向健側(cè) 180 度快速地翻轉(zhuǎn)。當(dāng)患者因脖子旋轉(zhuǎn)困難而不能耐受 Epley 手法時，可以選擇 Semont 復(fù)位法。正如 Epley 手法一樣，Semont 復(fù)位法進(jìn)行到第二個姿勢時，若出現(xiàn)向患側(cè)的眼震，則驗證了該手法的正確性。這兩種方法可能都要重復(fù)幾次才能達(dá)到預(yù)期的效果, 因此，患者在家中可反復(fù)執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。一項隨機(jī)對照實驗的結(jié)果顯示，患者自行采用 Epley 法復(fù)位的成功率高達(dá) 95%，采用 Semont 法的成功率為 58%。有研究認(rèn)為，在臨床上，患者在正確指

17、導(dǎo)下自行復(fù)位的效果比被動復(fù)位明顯要好。復(fù)位過程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復(fù)位之后在頭動時會出現(xiàn)不平衡感和短暫的頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當(dāng)時復(fù)位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復(fù)位結(jié)束幾分鐘后會出現(xiàn)短暫的眩暈。復(fù)位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進(jìn)了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型 BPPV 轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型 BPPV，這種情況并不常見，發(fā)生率低于 5% 。當(dāng)這種情況發(fā)生后，我們又可以采用相應(yīng)的其他復(fù)位手法治療水平半規(guī)管型 BPPV，具體如下。2. 水平半規(guī)管型水平半規(guī)管型 BPPV 分兩種類型向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復(fù)位治療

18、，囑患者依次患側(cè)側(cè)臥仰臥健側(cè)側(cè)臥俯臥，連續(xù)翻滾 270 度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種復(fù)位法稱 Vannucchi 強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥 12 小時。這種方法適合癥狀嚴(yán)重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側(cè)的患者。如果患者側(cè)躺 12 小時后癥狀無明顯改善，則可以嘗試換另一側(cè)側(cè)躺 12 小時。另外還有一種方法可供備選，即 Gufoni 復(fù)位法，  囑患者快速躺下，健側(cè)側(cè)臥 1 至 2 分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn) 45 度，保持 2 分鐘后立即扶患者坐起。某課題組對 60 名患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示 Vannucchi 強(qiáng)迫側(cè)臥療法

19、與 Gufoni 復(fù)位法對患者的療效無明顯差異，但這兩種復(fù)位法均比翻滾法效果明顯 (成功率依次為 76%、89%、38%)。最近有另一隨機(jī)試驗報道，翻滾法、Gufoni 復(fù)位法的療效高于假手法復(fù)位組（成功率一次為 68%、61%、35%）。水平半規(guī)管型眼震背地性 BPPV 產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動的耳石碎屑。對應(yīng)的復(fù)位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中（見表 2）?？捎糜诖朔N類型患者的復(fù)位法有搖頭法、改良的 Semont 法和 Gufoni 法。Gufoni 手法，囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側(cè)臥倒，保持姿勢 1 至 2 分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉(zhuǎn) 45 度，保持 2 分鐘后讓患者緩慢坐起。該手法旨在使水平半規(guī)管長臂壺腹帽處的耳石碎屑轉(zhuǎn)移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再結(jié)合 Gufoni 手法協(xié)助治療。一項隨機(jī)試驗結(jié)果顯示，與假手法組相比，采用搖頭法、Gufoni 手法均有很高的成功率（復(fù)位后癥狀立即消失，依次為 35%,62%、73%）,  并且在之后一個月內(nèi)的效果也明顯比假手法組好。還有研究