美國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療臨床治療指南(一)

1、·2011年08月第21卷第08期·今日藥學(xué)美國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療臨床治療指南（一）羅明琍，吳新榮，譯（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州510010）美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者的循證指南。該指南用于指導(dǎo)MRSA感染患者的治療。該指南就多種與MRSA疾病相關(guān)的臨床癥狀的治療進(jìn)行了論述，包括：皮膚和軟組織感染（SSTI）、菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染等。該指南重點(diǎn)介紹了關(guān)于萬古霉素用量及監(jiān)測(cè)，以及對(duì)萬古霉素低敏的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株感染的治療方案及治療失敗的處置。

2、概述MRSA是在醫(yī)院和社區(qū)都可能發(fā)生的感染的一個(gè)主要原因。本文是美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布的關(guān)于治療MRSA感染的首部指南。指南的主要目的是為接診MRSA感染的成人和患兒的醫(yī)師們所遇到的一些最常見臨床癥狀提供治療建議。在指南中解決了用萬古霉素治療MRSA感染的相關(guān)問題，包括量效關(guān)系，藥敏試驗(yàn)的局限性，以及當(dāng)萬古霉素治療失敗或?qū)θf古霉素低敏菌株感染時(shí)替代療法的使用。在先前發(fā)行的指南中已明確的多重耐藥菌篩查以及一些在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立的預(yù)防MRSA感染的策略本指南不再贅述。指南的每個(gè)章節(jié)以一個(gè)特定的臨床問題開始，緊接著是有限的建議以及支持這些建議的最相關(guān)的論據(jù)概述。在整個(gè)文件中指出了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的局限

3、性、數(shù)據(jù)矛盾和需要補(bǔ)充研究的爭(zhēng)議的問題，并在研究空白部分作了強(qiáng)調(diào)。關(guān)鍵的建議見概述項(xiàng)下；每個(gè)主題在指南的主要部分進(jìn)行了非常詳細(xì)的論述。需要注意的是有關(guān)萬古霉素給藥劑量與監(jiān)測(cè)的具體建議未在各個(gè)臨床癥狀部分進(jìn)行論述，但是集中在VIII部分進(jìn)行了詳細(xì)的論述。社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）發(fā)生的情況下，如何處置皮膚軟組織感染（SSTIs）1 對(duì)于表皮膿腫，主要處理方法是切開排膿（循證級(jí)別A-）。對(duì)單純性膿腫或水泡，切開排膿已足夠。但是如果使用了抗生素，則需要提供資料以進(jìn)一步說明抗生素在此病例中的的作用。2 建議當(dāng)膿腫伴隨以下情況時(shí)可使用抗生素治療：嚴(yán)重的或廣延的疾病（例如：多處感染）或者出現(xiàn)一些

4、可使病情快速蔓延相關(guān)情況，如：蜂窩組織炎、全身性疾病的體征和癥狀、合并感染或免疫抑制高齡或嬰幼兒患者、難以排膿部位的膿腫（如：臉部，手，外生殖器）、化膿性靜脈炎，施行切開排膿術(shù)無效等。3 對(duì)于化膿性蜂窩組織炎（例如：可排膿蜂窩組織炎或無膿性滲出液）的門診患者，在報(bào)告藥敏培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)按CA-MRSA感染并根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行510d的個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)治療。不需要按-溶血性鏈球菌引起的感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療（循證級(jí)別A-）。4 對(duì)于未化膿蜂窩組織炎（例如，不流膿或滲膿蜂窩組織炎和不形成膿腫）門診患者，需按-溶血性鏈球菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療（循證級(jí)別A-）。CA-MRSA的作用目前還不清楚。當(dāng)患者對(duì)抗-溶血性

5、鏈球菌感染治療無效并且治療藥物會(huì)發(fā)生全身性毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采用針對(duì)CA-MRSA感染并根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行510d的個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)治療。5 對(duì)于患有皮膚和軟組織感染的門診患者，CA-MRSA的經(jīng)驗(yàn)用藥包括以下幾種口服抗生素：克林霉素（循證級(jí)別A-）、復(fù)方磺胺甲惡唑（TMP-SMX）（循證級(jí)別A-）、四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素或米諾環(huán)素）（循證級(jí)別A-）及利奈唑胺。如果希望同時(shí)抗-溶血性鏈球菌和CA-MRSA感染，克林霉素單獨(dú)使用（循證級(jí)別A-），也可復(fù)方磺胺甲惡唑或四環(huán)素類與-內(nèi)酰胺類抗生素（如：阿莫西林）聯(lián)合使用（循證級(jí)別A-），或者是利奈唑胺單獨(dú)使用（循證級(jí)別A-）。6 不推薦單獨(dú)或作為輔助療法使用利

6、福平治療皮膚和軟組織感染（循證級(jí)別A-）。7 對(duì)于嚴(yán)重的皮膚和軟組織感染（深部軟組織感染，手術(shù)傷口/外傷感染，嚴(yán)重膿腫，蜂窩織炎，潰瘍和燒傷創(chuàng)面感染）的住院患者，除了外科手術(shù)清創(chuàng)和廣譜抗生素的應(yīng)用外，還可在藥敏結(jié)果報(bào)告之前，采用以下方法進(jìn)行抗MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)用藥：靜脈滴注萬古霉素（A-）、每日2次口服或靜脈滴注利奈唑胺600mg（循證級(jí)別A-）、每日1次靜脈滴注達(dá)托霉素4mg/kg（循證級(jí)別A-）、每日1次靜脈滴注廣譜脂糖肽類抗生素特拉萬星10mg/k（循證級(jí)別A-）、每日3次口服或者靜脈滴注克林霉素600mg（循證級(jí)別A-）?？筂RSA感染治療無效的非化膿性蜂窩織炎的住院患者建議使用-內(nèi)酰

7、胺類抗生素（如頭孢唑林）（循證級(jí)別A）。一般根據(jù)患者的臨床進(jìn)行個(gè)體化治療12周。8 有下列情況的患者建議從膿腫和化膿性皮膚軟組織感染病灶采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，這些情況包括接受抗生素治療的患者、嚴(yán)重的病灶感染或有全身性癥狀、對(duì)最初的治療效果不佳、或者擔(dān)心病情加重時(shí)（循證級(jí)別A-）。兒科患者治療方案9 對(duì)于輕微皮膚感染（如：膿皰?。┖屠^發(fā)性皮膚損傷（如濕疹，潰瘍或撕裂傷）的患兒，用2%莫匹羅星軟膏涂于患處（循證級(jí)別A-）。10 四環(huán)素類不能用于8a的兒童（循證級(jí)別A-）。11 對(duì)于cSSTI的住院患兒，可使用萬古霉素。對(duì)于病情穩(wěn)定無進(jìn)展性菌血癥或靜脈感染的患兒，若克林霉素耐藥率低（例如10%），可每6

8、8h靜脈滴注1013mg·kg1·d1克林霉素（給藥量40mg·kg1·d1）。如果菌種易感，可改用口服藥物治療（A-）。也可以口服或靜注利奈唑胺，推薦劑量為：12a的患兒每日2次每次600mg，12a以下患兒，每8h1次，每次10mg/kg（循證級(jí)別A-）。怎么處理復(fù)發(fā)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌皮膚軟組織感染（MRSASSTIs）復(fù)發(fā)性皮膚和軟組織感染12 所有患有SSTI的患者都應(yīng)接受個(gè)人衛(wèi)生健康和傷口護(hù)理宣教。宣教的內(nèi)容應(yīng)包括：i 用清潔、干燥的紗布敷在引流傷口上（循證級(jí)別A-）。ii 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，接觸感染皮膚或者與引流傷口接觸的物品后，正

9、常洗浴和用肥皂水洗手，或用含酒精的洗手液擦拭（循證級(jí)別A-）。iii 避免重復(fù)使用或共用接觸感染皮膚的個(gè)人物品（例如：廢棄的剃刀，內(nèi)衣和毛巾）13 復(fù)發(fā)性SSTI患者在家庭和公用場(chǎng)所也要采取良好的環(huán)境衛(wèi)生措施。i 清潔與暴露皮膚或未痊愈的感染部位接觸機(jī)會(huì)較多的物品的表面，像柜臺(tái)、門把手、浴盆和馬桶座圈等（循證級(jí)別C-）。ii 可以選用市售的清潔劑或洗滌劑對(duì)需清潔的物品表面進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜粘Ｇ鍧崳ㄑC級(jí)別C-）。14 以下情況需考慮去定植治療：i 盡管采取了很好的傷口護(hù)理和衛(wèi)生措施而仍然會(huì)患復(fù)發(fā)性SSTI的患者（循證級(jí)別C-）ii 盡管采取了很好的傷口護(hù)理和衛(wèi)生措施而家庭成員或其它親密接觸者仍會(huì)被傳

10、染（循證級(jí)別C-）。15 去定植措施應(yīng)該與不斷強(qiáng)化的衛(wèi)生措施結(jié)合實(shí)施，可包括以下幾點(diǎn)：i 鼻腔使用莫匹羅星每日2次，療程為510d（循證級(jí)別C-）。ii 鼻腔去定植使用莫匹羅星每日2次，療程為510d；身體表面使用皮膚消毒液擦洗（例如，洗必泰）514d或者稀釋的漂白劑（以1茶匙稀釋于每加侖3.785L水中）洗浴。可以每次浸洗15min，每周2次，療程為約3個(gè)月。）（循證級(jí)別C-）16 口服抗生素療法僅適用于活動(dòng)性感染的治療，而不宜作為常規(guī)的滅菌療法（循證級(jí)別A-）。如果菌種是易感的，且感染重復(fù)發(fā)生盡管以上方法已經(jīng)使用，可以考慮利用一種聯(lián)合使用利福平口服制劑進(jìn)行抗菌。17 假如疑似家人或其他人之

11、間的傳染發(fā)生：i 在與患者接觸時(shí)，應(yīng)采取一定的個(gè)人和環(huán)境的衛(wèi)生措施（循證級(jí)別A-）。ii 能否接觸必須根據(jù)金黃色葡萄球菌感染的跡象來評(píng)估：a與有癥狀的患者接觸后必須評(píng)估和處理（循證級(jí)別A-）；在對(duì)活動(dòng)性感染的抗菌治療后，可進(jìn)行鼻腔和局部病灶的抗菌措施（循證級(jí)別C-）。b與無癥狀家人接觸后可進(jìn)行鼻腔和身體表面的抗菌（循證級(jí)別C-）。18 對(duì)復(fù)發(fā)性SSTI患者治療過程中細(xì)菌培養(yǎng)的作用是有局限性的：i 如果一種以上的MRSA感染已被報(bào)告，在去定植之前不建議進(jìn)行常規(guī)的篩選性培養(yǎng)（循證級(jí)別B-）。ii 在去定植之前進(jìn)行的監(jiān)測(cè)性培養(yǎng)一般不用于非活動(dòng)性感染（循證級(jí)別B-）。怎樣治療MRSA細(xì)菌感染及感染性心

12、內(nèi)膜炎號(hào)菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，先天性瓣膜炎19 對(duì)于患有單純性菌血癥（定義如下：血培養(yǎng)結(jié)果陽性并排除心內(nèi)膜炎、無假體植入、在標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)MRSA菌落后，仍然追蹤24d血培養(yǎng)結(jié)果、在進(jìn)行有效治療72h內(nèi)退燒的患者、無感染灶發(fā)生轉(zhuǎn)移的跡象）的成年患者，可使用萬古霉素（循證級(jí)別A-）或達(dá)托霉素6mg/kg，每日1次，靜脈注射（循證級(jí)別A-），療程至少2周。而對(duì)于患有復(fù)雜菌血癥（定義如下：血培養(yǎng)結(jié)果陽性及不符合上述簡(jiǎn)單菌血癥標(biāo)準(zhǔn)）的成年患者，根據(jù)感染程度，建議治療46周。部分專家認(rèn)為，可加大達(dá)托霉素劑量至810mg/kg，每日1次，靜脈注射（循證級(jí)別B-）。20 對(duì)于患有感染性心內(nèi)膜炎的成年患者，建議

13、靜脈注射萬古霉素（循證級(jí)別A-）或達(dá)托霉素6mg/kg，每日1次，療程為6周（循證級(jí)別A-）。部分專家認(rèn)為，可加大達(dá)托霉素劑量至810mg/kg，每日1次，靜脈注射（循證級(jí)別B-）。21 在使用萬古霉素治療菌血癥或自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，不建議加用慶大霉素（循證級(jí)別A）。22 在使用萬古霉素治療菌血癥或原發(fā)瓣膜感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，不建議加用利福平（循證級(jí)別A-I）。23 可采用外科清創(chuàng)術(shù)來確定感染源及感染程度（循證級(jí)別A-）。24 在細(xì)菌培養(yǎng)陽性后，尚需進(jìn)行24d的血培養(yǎng)，以排除菌血癥（循證級(jí)別A-）。25 專家建議，所有成年菌血癥患者均需行超聲心動(dòng)圖檢查，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）列為首選，

14、而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）列為二線考慮（循證級(jí)別A-）。26 如有以下情況時(shí)可考慮瓣膜置換術(shù)：較大的微生物（直徑10mm）、在治療的前2周時(shí)發(fā)生1栓塞事件、嚴(yán)重的心臟瓣膜功能不全、瓣膜穿孔或開裂、代償失調(diào)性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)病的心臟傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性發(fā)熱或菌血癥（循證級(jí)別A-）。感染性心內(nèi)膜炎，修復(fù)性心臟瓣膜27 靜脈滴注萬古霉素聯(lián)合口服或靜脈注射利福平300mg，每8h1次，至少持續(xù)6周，再聯(lián)合靜脈滴注慶大霉素1mg/kg，每8h1次，使用2周（循證級(jí)別B-）。28 盡早進(jìn)行心臟瓣膜修復(fù)術(shù)的評(píng)估（循證級(jí)別A-）。兒科治療29 對(duì)兒童菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療，可靜脈注射萬古霉素每次15mg/kg，每6h1次（循證級(jí)別A-）。根據(jù)感染源，血管內(nèi)感染是否存在以及感染病灶是否轉(zhuǎn)移等情況，治療時(shí)間范圍26周。雖然可以選擇靜脈滴注達(dá)托霉素610mg/kg，每日1次，但該藥治療兒童的安全性和有效性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，不宜