心血管常用介入診療ppt課件

1、心血管常用介入診療技術(shù)及護(hù)理心血管常用介入診療技術(shù)及護(hù)理 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院 南南 京京 市市 心心 血血 管管 病病 醫(yī)醫(yī) 院院 常常 蕓蕓心血管介入診療技術(shù)心血管介入診療技術(shù) interventional therapy for interventional therapy for cardiovascular diseases cardiovascular diseases 是指經(jīng)過導(dǎo)管術(shù)，將診斷或治療用的是指經(jīng)過導(dǎo)管術(shù)，將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內(nèi)進(jìn)展疾病診斷各種器材送入心臟或血管內(nèi)進(jìn)展疾病診斷及治療的方法。及治療的方法。心血管常用介入

2、診療技術(shù)心血管常用介入診療技術(shù) 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 PCI(PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療) ) 腔內(nèi)電生理檢查腔內(nèi)電生理檢查 射頻消融射頻消融( (主要治療快速心律失常主要治療快速心律失常) ) 人工起搏器安裝人工起搏器安裝( (治療緩慢心律失常治療緩慢心律失常) ) 先天性心臟病介入診療先天性心臟病介入診療 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 自動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)自動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù) 一、冠狀動脈造影術(shù)一、冠狀動脈造影術(shù) coronary arterial coronary arterial a

3、ngiography angiography 是指經(jīng)皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影導(dǎo)是指經(jīng)皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影導(dǎo)管送至自動脈根部或左、右冠狀動脈開口，管送至自動脈根部或左、右冠狀動脈開口，推注造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確推注造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確冠狀動脈能否有病變，病變的部位、程度冠狀動脈能否有病變，病變的部位、程度等。等。 冠狀動脈解剖評定冠狀動脈血流和狹窄程度評定冠狀動脈血流和狹窄程度 TIMI血流血流0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流流I級：造影劑部分經(jīng)過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)級：造影劑部分經(jīng)過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能充分顯影端不能充分顯影I

4、I級：冠狀動脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯級：冠狀動脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢影慢III級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動脈血流充盈或消除，為正常冠狀動脈血流局限性局限性1、CAG僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對冠狀動脈粥樣硬化的檢出率不高，CAG正常的冠狀動脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動脈粥樣硬化；2、CAG對管壁斑塊的形狀與性質(zhì)診斷存在一定局限，IVUS在此方面明顯優(yōu)于CAG；3、對小血管病變不能提供診斷根據(jù)：X綜合征、高血壓和糖尿病的微血管病變；4、多種要素影響冠脈造影結(jié)果分析的準(zhǔn)確性，往往是對嚴(yán)重的冠狀動脈病變低估其狹窄程度。

5、冠脈造影順應(yīng)癥冠脈造影順應(yīng)癥 無病癥的患者無病癥的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)；患者的職業(yè)對其他人平安構(gòu)成影響；患者的職業(yè)對其他人平安構(gòu)成影響；可疑冠心病患者復(fù)蘇勝利后；可疑冠心病患者復(fù)蘇勝利后；有病癥的患者有病癥的患者藥物、藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者；、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者；不穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；變異型心絞痛；變異型心絞痛；心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù),同時有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改動，同時有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改動，不能耐受藥物治療

6、，反復(fù)緣由不明的肺水腫；不能耐受藥物治療，反復(fù)緣由不明的肺水腫；實施血管手術(shù)前有心絞痛的患者；實施血管手術(shù)前有心絞痛的患者；復(fù)蘇勝利但是沒有急性心肌堵塞的患者；復(fù)蘇勝利但是沒有急性心肌堵塞的患者；冠脈造影順應(yīng)癥冠脈造影順應(yīng)癥不典型胸痛不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷實驗提示高危冠脈病變心電圖和核素負(fù)荷實驗提示高危冠脈病變疑心冠脈痙攣疑心冠脈痙攣伴有左心功能不全伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期急性心肌梗死恢復(fù)期休憩或活動后心絞痛休憩或活動后心絞痛左心功能不全左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的根據(jù)非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的根據(jù)非非Q波心肌梗死波心肌梗死冠脈造影順應(yīng)癥冠脈造影順應(yīng)癥瓣膜疾病瓣膜疾病實

7、行瓣膜手術(shù)，胸部不適實行瓣膜手術(shù)，胸部不適35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實行瓣膜手術(shù)歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實行瓣膜手術(shù)先天性心臟病先天性心臟病有冠心病病癥或跡象的患者有冠心病病癥或跡象的患者疑心冠脈畸形疑心冠脈畸形40歲男性，絕經(jīng)后的女性實行根治手術(shù)歲男性，絕經(jīng)后的女性實行根治手術(shù)其他情況其他情況自動脈疾病自動脈疾病無明顯緣由的、收縮功能正常的左心衰竭無明顯緣由的、收縮功能正常的左心衰竭35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實行瓣膜手術(shù)絞痛，實行瓣膜手術(shù)冠脈造影正常的心絞痛冠脈造影正常的心絞痛X綜合征：嚴(yán)厲的綜合征：嚴(yán)厲的X綜合征的診斷必需綜

8、合征的診斷必需1臨臨床上有典型的勞力性心絞痛；床上有典型的勞力性心絞痛；2心電圖運(yùn)動心電圖運(yùn)動實驗陽性；實驗陽性；3CAG正常；正常；4麥角胺誘發(fā)麥角胺誘發(fā)實驗陰性。機(jī)理未完全明確，能夠與冠狀動脈實驗陰性。機(jī)理未完全明確，能夠與冠狀動脈微血管病變，導(dǎo)致冠狀動脈貯藏功能下降有關(guān)微血管病變，導(dǎo)致冠狀動脈貯藏功能下降有關(guān)變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。為冠狀動脈段壓低。為冠狀動脈忽然痙攣所致。忽然痙攣所致。冠狀動脈血流緩慢綜合征：造影正常的冠狀動冠狀動脈血流緩慢綜合征：造影正常的冠狀動脈在脈在2個心動

9、周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個冠個心動周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個冠脈系統(tǒng)的景象。機(jī)理不明，有人以為系冠狀動脈系統(tǒng)的景象。機(jī)理不明，有人以為系冠狀動脈微循環(huán)灌注妨礙所致。脈微循環(huán)灌注妨礙所致。術(shù)前訪視術(shù)前訪視訊問既往介入診療病史和藥物過敏史；檢查雙側(cè)橈動脈、足背動脈的搏動情況；向病人引見醫(yī)院資質(zhì)和手術(shù)醫(yī)師，講解造影過程及本卷須知，消除顧慮和恐懼心思；詳細(xì)了解病情、危險要素和輔助檢查結(jié)果如心電圖、Holter、超聲心動圖、運(yùn)動實驗等；解答病人和家屬疑問，交代本卷須知，如有特殊要求予以轉(zhuǎn)達(dá)或盡量滿足；Allen實驗實驗術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理迎接病人，核對信息。請病人取仰臥位，留意保暖，銜接心電監(jiān)護(hù)，末梢血

10、氧飽和度，告知病人儀器會自動測血壓；消毒皮膚時不要遷延，防止病人受涼，留意維護(hù)隱私，鋪好無菌單后交代病人不要亂動；部分麻醉，穿刺動脈血管，監(jiān)測有創(chuàng)壓力和心電波形；術(shù)中病人清醒，能覺得到造影導(dǎo)管在血管內(nèi)移行，如有不溫馨請通知醫(yī)生預(yù)備就緒后插入造影導(dǎo)管，注入造影劑，造影；指點病人咳嗽，以利造影劑迅速排空撤出導(dǎo)管。如醫(yī)生需討論治療意見或正在和家屬溝通說話，告知病人請耐心等待術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理了解穿刺部位情況。橈動脈可運(yùn)用彈力帶和氣囊壓迫器，普通46小時撤除。鼓勵病人多飲水，促進(jìn)造影劑排泄;訊問術(shù)后的感受，有無不適；病情察看：心電圖、心肌酶變化心思護(hù)理；安康教育;并發(fā)癥并發(fā)癥部分并發(fā)癥部分并發(fā)癥 動脈閉

11、塞動脈閉塞 血腫血腫 腹膜后血腫腹膜后血腫 假性動脈瘤假性動脈瘤 高齡高齡 多次穿刺多次穿刺 壓迫不到位壓迫不到位 血管血管畸形畸形 肝素肝素 動脈夾層動脈夾層 血管迷走反響血管迷走反響二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCIPCI 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，PTCA和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療手段。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)支架術(shù)術(shù)前預(yù)備術(shù)前預(yù)備物品預(yù)備：導(dǎo)管室預(yù)備手術(shù)器械

12、、敷料、搶救設(shè)備等。藥物預(yù)備：造影劑、肝素鹽水、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺等。病人預(yù)備知識宣教：引見術(shù)中能夠出現(xiàn)的覺得和本卷須知，使病人心中有數(shù)。必要時術(shù)前晚適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑；藥物：術(shù)前晚口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物，波立維和阿司匹林各0.3。腎功能不全患者予水化；通知進(jìn)食情況；保證快速輸液通路，三通口1-2個開放，盡量不用硝酸甘油；余同CAG；操作步驟操作步驟消毒鋪巾；穿刺動脈置入鞘管；造影導(dǎo)絲(0.035)引導(dǎo)下插入指引導(dǎo)管到目的血管；送入導(dǎo)引導(dǎo)絲(0.014)，添加支撐，留意分支維護(hù)；插入球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張，直徑從小到大；球囊撤出后插入支架球囊；擴(kuò)張后支架釋放植入，球囊退出；需求時高壓球囊后擴(kuò)張，

13、分叉病變對吻擴(kuò)張；再次造影，必要時血管內(nèi)超聲檢查，效果稱心手術(shù)終了。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理部分并發(fā)癥察看部分并發(fā)癥察看 動脈閉塞動脈閉塞 血腫血腫 腹膜后血腫腹膜后血腫 假性動脈瘤假性動脈瘤 高齡高齡 多次穿刺多次穿刺 壓迫不到位壓迫不到位 血管血管畸形畸形 肝素肝素 動脈夾層動脈夾層 血管迷走反響血管迷走反響術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理全身并發(fā)癥察看全身并發(fā)癥察看心肌梗死：心電圖、心肌酶心肌梗死：心電圖、心肌酶冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常造影劑嚴(yán)重過敏反響造影劑嚴(yán)重過敏反響周圍血管并發(fā)癥周圍血管并發(fā)癥心力衰竭心力衰竭三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)RFCA

14、心腔內(nèi)電生理檢查是利用心臟電刺激技術(shù)和記錄心腔內(nèi)心電圖明確心律失常的發(fā)病機(jī)制及其嚴(yán)重程度，是實施射頻消融手術(shù)前應(yīng)進(jìn)展的詳細(xì)檢查。 射頻消融是指經(jīng)過靜脈或動脈血管進(jìn)入心臟的電極導(dǎo)管頭端釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與部分的心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，到達(dá)一定溫度后，使特定的部分心肌細(xì)胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導(dǎo)性都發(fā)生改動，從而使心律失常得以根治。順應(yīng)癥順應(yīng)癥 伴有房顫且心室率快速的預(yù)激綜合癥 發(fā)作頻繁和藥物治療無效的室上性心動過速 發(fā)作頻繁或病癥重、藥物治療不稱心的心肌梗死后室速 不適當(dāng)室速合并心動過速心肌病 頑固性房撲，特發(fā)性房顫 藥物治療不稱心的流出道室性早搏術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理病人預(yù)備病人預(yù)備

15、向病人解釋檢查和治療的目的、方法、本卷須知，消除顧向病人解釋檢查和治療的目的、方法、本卷須知，消除顧慮；慮；手術(shù)部位備皮；手術(shù)部位備皮；術(shù)前術(shù)前3天停用各種抗心律失常藥物，消除藥物對心肌細(xì)胞天停用各種抗心律失常藥物，消除藥物對心肌細(xì)胞電生理特性的影響?？诜返馔牟∪耍枨笸Ｋ庪娚硖匦缘挠绊??？诜返馔牟∪?，需求停藥1個個月藥物才干排出體外；月藥物才干排出體外；協(xié)助病人練習(xí)床上排尿；協(xié)助病人練習(xí)床上排尿；術(shù)前一晚可運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠；術(shù)前一晚可運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠；術(shù)前術(shù)前2小時禁食；小時禁食；物品預(yù)備：射頻消融儀、多導(dǎo)生理記錄儀、冠狀竇電極導(dǎo)物品預(yù)備：射頻消融儀、多導(dǎo)生理記錄儀、冠狀竇

16、電極導(dǎo)管、射頻電極導(dǎo)管、銜接線等。管、射頻電極導(dǎo)管、銜接線等。藥物預(yù)備：肝素鹽水、異丙腎上腺素、藥物預(yù)備：肝素鹽水、異丙腎上腺素、ATP、利多卡因等。、利多卡因等。 操作過程操作過程局麻下穿刺鎖骨下靜脈取下頸部飾物，去枕，長發(fā)女病人需戴手術(shù)帽，插入冠狀竇電極導(dǎo)管；穿刺股靜脈，分別置電生理電極導(dǎo)管于高右房、希氏束、右心室；分別進(jìn)展心房、心室等部位刺激，檢查竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)功能，判別心動過速的發(fā)活力制；病人會自覺陣發(fā)性心慌，為正常據(jù)發(fā)活力制穿刺股動脈或股靜脈或行房間隔穿刺，插入射頻消融電極導(dǎo)管，以適宜的能量進(jìn)展消融。放電消融時病人會自覺胸痛不適，應(yīng)鼓勵堅持配合治療護(hù)士在操作射頻消融儀中要集中思

17、想，隨叫隨停，以免損傷正常傳導(dǎo)系統(tǒng)。消融勝利后需電生理和藥物驗證，防止復(fù)發(fā)。告知病人反復(fù)誘發(fā)的意義 四、人工心臟起搏器安裝術(shù)四、人工心臟起搏器安裝術(shù) 人工心臟起搏器是經(jīng)過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，經(jīng)過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而模擬正常心臟的激動構(gòu)成和傳導(dǎo)，以治療某些心律失常所致的心臟功能妨礙。 人工心臟起搏器安裝術(shù)人工心臟起搏器安裝術(shù)順應(yīng)癥順應(yīng)癥伴有臨床病癥的任何程度的完全或高度房室傳導(dǎo)阻伴有臨床病癥的任何程度的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯滯伴有病癥的束支伴有病癥的束支-分支程度阻滯分支程度阻滯,間歇性間歇性II度房室傳導(dǎo)度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房

18、結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏心率逸搏心率3s有竇房結(jié)功能妨礙或房室傳導(dǎo)阻滯有竇房結(jié)功能妨礙或房室傳導(dǎo)阻滯,必需采器具減慢必需采器具減慢心率作用的藥物治療時心率作用的藥物治療時神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥藥物治療效果不稱心的頑固性心衰藥物治療效果不稱心的頑固性心衰肥厚型梗阻性心肌病；肥厚型梗阻性心肌?。蝗斯ば呐K起搏器安裝術(shù)人工心臟起搏器安裝術(shù) 永久起搏組成：1脈沖發(fā)生系統(tǒng)起搏器。包括能源、集成電路、附件。2能量傳輸系統(tǒng)電極。包括電極頭、螺旋導(dǎo)線和電插頭。起搏器的編碼和常見起搏器 單腔起搏：AAI/VVI 雙腔起搏：DDD NASPE北美心臟起搏和電生理學(xué)會北美心臟起搏和電生理學(xué)會/ BPEG英國

19、心臟起搏和電生理學(xué)會英國心臟起搏和電生理學(xué)會Generic Pacemaker Code頻率順應(yīng)性 R有頻率順應(yīng)性感知后的反響方式 I抑制 T觸發(fā) D抑制和觸發(fā) O無感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O無起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O無 試圖了解：DDDR, DDD, VVIR, VVI, AAIR, AAI, VDDR, VDD 銷售編碼：SSI(R)NBG編碼：通常用編碼：通常用3-5位英文字母表述一個起搏器的類型和起搏方式位英文字母表述一個起搏器的類型和起搏方式心房電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線被動固定電極導(dǎo)線自動固定電極導(dǎo)線螺旋電極螺旋電極螺旋電極翼狀電極翼狀電極術(shù)前預(yù)備術(shù)前預(yù)備物品預(yù)備：起搏器、電極、靜脈扯開鞘、穿刺針、手術(shù)包等。藥物預(yù)備：利多卡因、異丙腎病人預(yù)備：知識宣教；備皮：上起頜下，下至劍突，左右至腋后線，包括雙側(cè)上臂；練習(xí)床上排尿；必要時停用抗血小板凝聚藥物；改換病員服紐扣在背后，改換床單元；操作方法操作方法消毒鋪巾；分別切開頭靜脈或穿刺鎖骨下靜脈；插入起搏電極；電極到位后的測試；血管切開處固定；起搏器囊袋的制造；起搏器安頓與囊袋縫合。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)畢查心電圖一次，起搏器切口沙袋0