經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的應(yīng)用

1、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的應(yīng)用黃石市愛康醫(yī)院 湖北黃石435000【中圖分類號(hào)】r614.2+4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1674-8999(2015) 6-0310-01經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ercp)誕牛于60年代后期，醫(yī)牛將十二指腸鏡 插至十二指腸降部，找到i二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口 部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。1968年首次報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡 逆行胰膽管造影術(shù)，可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗 阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年,kawai、classen等相繼報(bào)道了 ercp下 十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(est),開辟了

2、治療性ercp時(shí)代。通過ercp可以在 內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管(enbd)治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引 流術(shù)、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，mrcp因其無創(chuàng)、 無x線照射、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)己逐步取代診斷性ercp,成為胰膽疾病首選的 診斷方法，ercp逐漸轉(zhuǎn)向胰膽疾病的治療，由于ercp不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù) 時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾 十年中ercp在臨床上取得了巨大的成績(jī)，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手 段01在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用1.1膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽

3、管炎或膽源性胰腺炎。ercp診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前 在專家手中，ercp乳頭括約肌切開取石成功率大于90%,總的并發(fā)癥的發(fā)牛率 5%,死亡率小于1%,均優(yōu)于手術(shù)治療。在選擇性膽管插管失敗時(shí)，可行預(yù)切開 術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)方法。除乳頭扌舌約肌切開外，另外可選擇膽 道括約肌氣囊擴(kuò)張。一些特殊病例，如凝血異常、erc術(shù)后胰腺炎高危人群等, 可選擇氣囊擴(kuò)張。取出結(jié)石通常選擇氣囊或網(wǎng)籃，大結(jié)石或按頓結(jié)石，取石較困 難，可以選擇機(jī)械碎石。取石不成功，應(yīng)置入膽道支架或鼻膽引流管引流2 o1.2良惡性膽道狹窄ercp可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)

4、下穿 刺均可提供組織學(xué)診斷，但總的敏感度不高于62%。ercp也用于膽道良性梗阻、 膽道先天性異常及手術(shù)后并發(fā)癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發(fā)癥。對(duì)于膽 管狹窄可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供 有效引流，其中金屬支架暢通吋間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金 屬支架適用于預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及塑料支架開通時(shí)間短的病人。膽 道支架也有助于術(shù)后膽道狹窄及膽?zhàn)舻闹委煛?.3 oddi氏括約肌功能障礙oddi氏括約肌功能障礙表現(xiàn)與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約 肌切開后疼痛消失。一些研究認(rèn)為括約肌切開有益，但尚未得到公認(rèn)，應(yīng)進(jìn)一步 研究；od

5、di氏括約肌功能障礙患者ercp后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎。1.4慢性胰腺炎ercp行胰管造影，對(duì)有癥狀的胰管結(jié)石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治 療。胰管狹窄通過擴(kuò)張和支架治療可得到有效的治療，對(duì)于慢性阻塞性胰腺炎腹 痛患者首選內(nèi)鏡治療，只有內(nèi)鏡治療無效或復(fù)發(fā)的病例可考慮采用手術(shù)治療。慢 性胰腺炎患者按頓的胰管結(jié)石可誘發(fā)腹痛和急性胰腺炎，因?yàn)橐裙塥M窄，胰管括 約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內(nèi)鏡下取石。1.5胰痿胰管破裂或胰痿多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術(shù)損傷造成。 胰痿可出現(xiàn)胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同吋存在。胰管支架已成為胰痿的 常用的治療方法。人部分嚴(yán)

6、重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。1.6胰腺囊腫ercp可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及 胰腺壞死。與膜管相通的液體積聚可經(jīng)乳頭治療，不通者可經(jīng)胃或十二指腸引流。eus可用來穿刺前定位，以避開血管。與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊 腫，可由經(jīng)乳頭放置胰管支架。經(jīng)胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術(shù)要求較高，但技術(shù)熟練的醫(yī)師成功率仍 大于80%o假性囊腫引流的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。2適應(yīng)癥2.1膽道梗阻引起的黃疸2.2臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化 性膽管炎等）2.3胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、膜腺囊腫等

7、2.4原因不明的胰腺炎2.5 oddi括約肌測(cè)壓2.6胰管或膽管的組織活檢需要強(qiáng)調(diào)的是由于ct、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（mrcp）的 進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ercp 0前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確 實(shí)需要ercp協(xié)助診斷ii寸才考慮應(yīng)用3禁忌癥3.1嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者3.2急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.3對(duì)碘造影劑過敏4術(shù)前準(zhǔn)備4.1嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)，操作難度，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的 術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。4.2術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)可能的并發(fā)癥。 ercp是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)

8、的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、 手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。4.3術(shù)前作碘造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食68小時(shí)。4.4術(shù)前用藥：哌替p® 50mg肌注，可靜注解痙靈20mg,以減少患者術(shù)中的 不適反應(yīng)。4.5對(duì)于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以 及抗凝藥物，術(shù)前檢測(cè)血小板和凝血指標(biāo)。5操作過程5.1插鏡：患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過食管、 胃、進(jìn)入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。5.2插管：選擇性插管是順利進(jìn)行ercp診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo) 管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入乳頭。多數(shù)erc

9、p 醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85 %以上，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。5.3造影：在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯 影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。5.4拍片：胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。5.5治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施（如括約肌 切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、痿管支架放置等）。6術(shù)后護(hù)理6.1術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。6.2密切觀察臨床上有無發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。6.3術(shù)后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動(dòng)態(tài)變化情況。7并發(fā)癥7.1胰腺炎：ercp術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7 %,有些情況下發(fā)病率會(huì)更高。 內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知病人ercp術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院吋間延長(zhǎng)、需 要手術(shù)治療甚至死亡。病人和操作的因素都會(huì)影響ercp術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率， 在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。7.2括約肌切開術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患 者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手 術(shù)治療。7.3感染性并發(fā)癥：膽管炎多見。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過：l%,而膽囊炎 的發(fā)病率為0.2-0.5 %o在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。7.4消化道穿孔：穿孔可能由于導(dǎo)絲、括約肌切開或內(nèi)鏡在遠(yuǎn)離乳頭部位引 起的。ercp術(shù)