獲得性純紅細(xì)胞再生障礙診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、獲得性純紅細(xì)胞再生障礙診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)為進(jìn)一步提高我國(guó)純紅細(xì)胞再生障礙(pure red cell aplasia, prca)的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病 ( 貧血 ) 學(xué)組在廣泛征求國(guó)內(nèi)多位專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下我國(guó)獲得性prca 診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)。一、prca 定義及發(fā)病機(jī)制prca 是一種以正細(xì)胞正色素貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減低和骨髓中紅系前體細(xì)胞顯著減低或缺如為特征的綜合征。prca 可分為先天性prca(diamond-blackfan 貧血，dba)和獲得性 prca 。dba是由核糖體蛋白結(jié)構(gòu)基因突變導(dǎo)致核糖體生物合成異常，為紅細(xì)胞內(nèi)源性生成缺陷所致，多在出

2、生后 1 年內(nèi)發(fā)病，約1/3 合并先天畸形。此外，pearson 綜合征，一種骨髓衰竭和胰腺外分泌功能缺乏的先天性線粒體疾病，也表現(xiàn)為紅系前體細(xì)胞增生減低，有時(shí)歸類(lèi)為prca 。獲得性 prca主要是由于藥物、病毒、抗體或免疫細(xì)胞等直接或間接攻擊紅系祖細(xì)胞、紅細(xì)胞生成素(epo)、epo受體等，抑制紅系增殖和分化成熟，最終導(dǎo)致發(fā)病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性 prca 與自身免疫有關(guān)，無(wú)明確誘因或原發(fā)疾病，目前認(rèn)為其多由t 細(xì)胞免疫異常介導(dǎo)， 少部分由nk細(xì)胞或 b細(xì)胞介導(dǎo)。幼年短暫性有核紅細(xì)胞減少是一種罕見(jiàn)原發(fā)獲得性 prca ，發(fā)病于 3 個(gè)月到 4 歲，多為自限性。部分骨髓增生異常綜合

3、征的患者有時(shí)表現(xiàn)類(lèi)似于原發(fā)性prca ， 但其本質(zhì)仍為惡性克隆性疾病，應(yīng)注意鑒別。繼發(fā)性prca常繼發(fā)于不同疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多為免疫性。二、獲得性prca 的診斷建議( 一) 病史采集1. 有無(wú)既往基礎(chǔ)疾病: 感染、結(jié)締組織病、腎功能衰竭、慢性溶血性貧血、甲狀腺疾病、胸腺瘤、血液系統(tǒng)腫瘤及其他實(shí)體腫瘤。2. 有無(wú)用藥史及化學(xué)品接觸史: 詳細(xì)了解患者用藥、化學(xué)品接觸史， 詢(xún)問(wèn)有無(wú)抗結(jié)核藥、氯磺丙脲、 硫唑嘌呤、 epo 、拉米夫定、苯妥英鈉、卡馬西平、氯吡格雷、氯霉素、青霉素、頭孢菌素等應(yīng)用史。3. 有無(wú)妊娠。4. 有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。5. 有無(wú)家族史 : 患者近親中有無(wú)貧血相關(guān)病史、父母有無(wú)近

4、親結(jié)婚等情況。( 二) 實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī) : 包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 ; 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、血小板計(jì)數(shù); 血細(xì)胞涂片等。prca 的紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素性。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的絕對(duì)值一般小于 10109/l( 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2. 血清肝腎功能、電解質(zhì)測(cè)定。3. 血清 epo水平、 epo抗體檢測(cè) :epo 水平與 prca患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。 epo抗體檢測(cè)可明確epo相關(guān) prca 或自身抗體介導(dǎo)的 prca 。4. 結(jié)締組織病相關(guān)抗體檢測(cè): 完善自身免疫相關(guān)檢查，除外結(jié)締組織病。5. 甲狀腺功能檢查，除外甲狀腺疾病。6. 病毒學(xué)檢測(cè) : 繼發(fā)性 prca常由細(xì)小病

5、毒b19、肝炎病毒、 eb病毒、獲得性人類(lèi)免疫缺陷病毒(hiv) 、成人 t 細(xì)胞白血病 - 淋巴瘤病毒、巨細(xì)胞病毒等引起，需明確。如發(fā)現(xiàn)病毒提示可進(jìn)一步檢測(cè)病毒載量。7. 血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè): 獲得性 prca 可繼發(fā)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤及多種實(shí)體腫瘤。8. 鐵代謝相關(guān)指標(biāo)測(cè)定: 包括血清鐵、總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、 轉(zhuǎn)鐵蛋白及鐵蛋白水平。鐵蛋白水平與prca預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。9. 血清葉酸、維生素b12 水平測(cè)定。10. 溶血相關(guān)檢查 : 包括抗人球蛋白試驗(yàn)(coombs試驗(yàn) )，cd55 、cd59 、嗜水氣單胞菌溶素變異體(flaer)等檢測(cè)，以及各種先天性溶血性貧血的相關(guān)檢查，以除外溶

6、血性疾病。11. 骨髓涂片 : 分析造血組織增生程度，粒、紅、淋巴細(xì)胞形態(tài)和各階段比例，巨核細(xì)胞數(shù)目和形態(tài)，骨髓小粒造血細(xì)胞面積，是否有異常細(xì)胞等。原發(fā)性獲得性prca骨髓幼紅細(xì)胞減少或缺乏(5%)，髓系巨核系均正常。出現(xiàn)大早幼紅細(xì)胞伴有液泡細(xì)胞質(zhì)和偽足提示細(xì)小病毒b19感染。淋巴細(xì)胞比例增高、聚集，伴或不伴漿細(xì)胞增多，提示機(jī)體可能存在免疫活化。12. 骨髓細(xì)胞組織化學(xué)染色: 包括堿性磷酸酶陽(yáng)性率及積分、有核紅細(xì)胞糖原染色、鐵染色。prca 患者鐵染色多正常，部分合并鐵過(guò)載，環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞出現(xiàn)提示存在骨髓增生異常綜合征。13. 骨髓活檢 : 至少取2 cm 骨髓組織 ( 髂骨) 標(biāo)本用以評(píng)估

7、骨髓增生程度、各系細(xì)胞比例、造血組織分布情況，以及是否存在異常細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)、骨髓纖維化等。必要時(shí)行免疫組化染色。14. 流式細(xì)胞術(shù)檢查: 獲得性 prca 多為免疫性， 行 t、b、nk 亞群等明確患者免疫狀態(tài)，以針對(duì)性治療。獲得性prca常繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)增殖性疾病及其他血液系統(tǒng)腫瘤( 詳見(jiàn)表1) ，建議根據(jù)具體情況進(jìn)行必要的流式細(xì)胞術(shù)免疫分型檢測(cè)，以排除上述疾病。15.t 細(xì)胞受體重排、免疫球蛋白重鏈重排:prca常繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，行此項(xiàng)檢查排除t/b 淋巴細(xì)胞克隆增殖性疾病。亦有報(bào)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)由t 細(xì)胞介導(dǎo)的prca存在 tcr重排。16. 遺傳學(xué)檢查 : 包括細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)檢

8、查，以除外先天性貧血及骨髓增生異常綜合征等疾病。17. 影像學(xué)檢查 : 包括 b 超、 ct 、mri 等，目的在于發(fā)現(xiàn)胸腺瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、其他實(shí)體瘤、感染存在的證據(jù)。( 三) 國(guó)內(nèi)獲得性prca 診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床表現(xiàn) : (1) 有貧血癥狀和體征，如心悸、氣短、面色蒼白等; (2) 無(wú)出血及發(fā)熱 ; (3) 無(wú)肝脾腫大。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 : (1) 血常規(guī) : 血紅蛋白水平低于正常值( 男性 (2) 血細(xì)胞比容較正常減少。(3) 紅細(xì)胞平均體積(mcv)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(mch)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(mchc) 在正常范圍內(nèi)。(4) 骨髓象 : 骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)各階段顯著低于正常

9、值。有核紅細(xì)胞比例1 000 g/l時(shí)，應(yīng)給予去鐵治療。( 三) 其他治療有報(bào)道脾切除、 血漿置換、 骨髓移植對(duì)個(gè)例獲得性prca有效。四、幾種特殊的繼發(fā)性prca ( 一) 細(xì)小病毒 b19 相關(guān) prca 細(xì)小病毒b19 可以導(dǎo)致prca發(fā)生，尤其是在免疫低下患者中。細(xì)小病毒b19 通過(guò)紅細(xì)胞表面p 抗原直接感染人類(lèi)紅系祖細(xì)胞，導(dǎo)致prca 發(fā)生。所有診斷prca 的患者，都應(yīng)篩查細(xì)小病毒b19，如發(fā)現(xiàn)細(xì)小病毒b19 抗體 igm 陽(yáng)性、病毒 dna拷貝數(shù)升高，除外其他引起prca的繼發(fā)因素，可考慮該診斷。合并細(xì)小病毒b19 感染的患者骨髓中可發(fā)現(xiàn)伴有液泡細(xì)胞質(zhì)和偽足的大早幼紅細(xì)胞( 巨大

10、原紅細(xì)胞 ) 。單純繼發(fā)于細(xì)小病毒b19感染的患者可予大劑量靜注人免疫球蛋白沖擊治療 ( 靜脈滴注 400 mgkg - 1d - 15 d) ，約 90% 患者有效，但約三分之一的患者會(huì)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為4.3 個(gè)月，建議反復(fù)多療程輸注直至病毒清除。( 二) 胸腺瘤相關(guān)prca 胸腺瘤是造成繼發(fā)性prca的最常見(jiàn)原因。1928 年，matras 與 priesel最先報(bào)道了胸腺瘤與prca 的關(guān)系，并證實(shí)了胸腺瘤是引起繼發(fā)性prca 的最主要原因， 占繼發(fā)性 prca的 7%20% 。而胸腺瘤合并prca 的發(fā)病率為4%15% ，其發(fā)病機(jī)制不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道在胸腺瘤繼發(fā)prca患者體內(nèi)檢測(cè)到

11、寡克隆 t 淋巴細(xì)胞增殖，因此認(rèn)為其可能為t 細(xì)胞介導(dǎo)的紅系生長(zhǎng)抑制所導(dǎo)致。胸腺瘤相關(guān)prca診斷相對(duì)容易，病史或影像學(xué)檢查提示曾患/ 合并胸腺瘤，即可診斷。prca可與胸腺瘤同時(shí)出現(xiàn)，也可在胸腺瘤發(fā)生前或胸腺瘤切除之后出現(xiàn)。胸腺瘤相關(guān)prca的治療首選胸腺及胸腺瘤切除術(shù)聯(lián)合免疫抑制治療， 單純進(jìn)行手術(shù)切除可使25%30% 的 prca 獲得緩解，聯(lián)合應(yīng)用csa 和 cs 治療可使有效率進(jìn)一步提高至60%80% 。( 三) 淋巴增殖性疾病相關(guān)prca 淋巴增殖性疾病可合并prca ，其中報(bào)道最多的是lgll和慢性淋巴細(xì)胞白血病(cll) ，淋巴瘤、骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥也有報(bào)道。目前，關(guān)于此

12、類(lèi)prca的發(fā)病機(jī)制缺乏大規(guī)模研究證實(shí)，推測(cè)可能與免疫相關(guān)。在淋巴增殖性疾病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)與本病不相符的貧血，符合prca診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮該診斷。lgll是引起 prca最主要的繼發(fā)因素。who 分類(lèi)將其分為 t 細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(t-lgll) 、 nk細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病 (clpd-nk)和侵襲性 nk細(xì)胞白血病， 其中 t-lgll最為常見(jiàn)，占85% 以上，且更易合并prca 。lgll 相關(guān) prca的患者，可合并淋巴細(xì)胞增多、肝脾淋巴結(jié)腫大及其他自身免疫性疾病 ( 如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 ) ，侵襲性nk-lgll 患者可出現(xiàn)高熱、黃疸、全血細(xì)胞減少、

13、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等，甚至出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征及多臟器功能衰竭。對(duì)于懷疑lgll相關(guān) prca 的患者可采用標(biāo)準(zhǔn)的多色流式細(xì)胞術(shù)對(duì)患者淋巴細(xì)胞免疫表型進(jìn)行分析，常見(jiàn)的抗體組合包括cd2 、cd3 、cd4 、cd5 、cd7 、cd8 、cd16 、cd27 、cd28 、cd45 、cd56 、cd57 、tcr ，利用上述抗體組合觀察異常淋巴細(xì)胞表面抗原表達(dá)情況，大于20% 為陽(yáng)性。典型的 t-lgll 表型為 cd3+tcr+cd4- cd5dim cd8+cd16+cd27-cd28-cd45ro-cd57+。此外，患者流式細(xì)胞術(shù)可變 鏈反應(yīng)譜分析 (fc- v)呈陽(yáng)性， tcr

14、受體重排為陽(yáng)性，也是診斷t-lgll 的證據(jù)之一。 clpd-nk和侵襲性nk細(xì)胞白血病的表型為cd2+scd3-cd4-cd16+ cd56+ cd57-。文獻(xiàn)報(bào)道在 30%40% 的 lgll患者中可存在stat3突變，且該基因突變與 prca 的發(fā)生有關(guān)。 stat3突變也是治療失敗的一個(gè)早期預(yù)測(cè)指標(biāo)， stat3 y640 突變是 mtx治療反應(yīng)良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外， lgll相關(guān) prca的有效率、無(wú)病生存率、總生存率均低于原發(fā)性prca 。淋巴增殖性疾病相關(guān)prca的治療包括控制原發(fā)病、對(duì)癥支持、免疫抑制治療， 可根據(jù)原發(fā)病選擇cs聯(lián)合 csa 、 ctx 、mtx 、阿倫單抗、

15、atg 、利妥昔單抗等藥的方案。( 四)abo-不相容造血干細(xì)胞移植相關(guān)prca abo-不 相 容 造 血 干 細(xì) 胞 移 植 后prca 的 發(fā) 生 率 為7.5%30% 。在本病無(wú)復(fù)發(fā)情況下，骨髓移植后持續(xù)輸血依賴(lài)超過(guò) 90 d，骨髓穿刺提示紅系增生重度減低，粒系、巨核細(xì)胞增生正常，除外感染或藥物作用，可考慮該診斷。發(fā)病機(jī)制可能為供者紅細(xì)胞上表達(dá)的不相容abo抗原與受體內(nèi)存在的同族凝集素相互作用。其可能與嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少相關(guān)。這種 prca在同族凝集素 116 及含有抗 a 凝集素的患者中更易出現(xiàn)。另外，文獻(xiàn)報(bào)道，與使用csa+ 霉酚酸酯治療gvhd 的患者相比， 使用 csa+ctx

16、 治療的患者更易出現(xiàn)移植相關(guān) prca 。部分 abo-不相容造血干細(xì)胞移植后prca 患者可自行緩解，如移植后抗供者同族血細(xì)胞凝集素存在超過(guò)2 個(gè)月( 出現(xiàn)在30%40% 的患者中 ) ，則須給予免疫抑制治療包括調(diào)節(jié)免疫抑制方案 (csa、 他克莫司、 cs 、 靜注人免疫球蛋白等) 、供者淋巴細(xì)胞輸注、血漿置換和利妥昔單抗治療。( 五) 藥物相關(guān) prca 據(jù)報(bào)道，已有50 余種藥物可引起prca ，包括異煙肼、利福平、 苯妥英鈉、 硫唑嘌呤等。 目前尚缺乏相關(guān)機(jī)制研究。應(yīng)用藥物期間出現(xiàn)貧血并符合prca診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可考慮此診斷。主要治療包括停用可疑藥物并給予免疫抑制治療。此類(lèi) prc

17、a 中，重組人epo(rhepo)相關(guān) prca 報(bào)道較多，其可能機(jī)制為長(zhǎng)期應(yīng)用rhepo 導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生抗epo抗體，它既針對(duì)外源性epo ，也針對(duì)內(nèi)源性epo ，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙。 rhepo 相關(guān) prca的報(bào)道多集中在eprex 及hx575兩種 rhepo中，目前認(rèn)為與其佐劑或使用的注射器有關(guān)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)rhepo治療 4 周以上，在rhepo劑量不變或增加的情況下， 突然出現(xiàn)血紅蛋白每周下降510 g/l ，或每周需要輸入12 個(gè)單位的紅細(xì)胞才能維持血紅蛋白水平;(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值 10109/l，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)正常 ;(3)骨髓涂片可見(jiàn)紅系嚴(yán)重增生

18、不良，有核紅細(xì)胞比例 5%;(4) 抗 epo抗體檢測(cè)陽(yáng)性。 出現(xiàn)的平均時(shí)間為epo使用 1618 個(gè)月。主要的治療包括立即停用rhepo，給予輸血支持治療及免疫抑制治療。首選方案為csa ，其次為潑尼松聯(lián)合口服ctx ，持續(xù)應(yīng)用至抗體轉(zhuǎn)陰; 因腎性貧血使用rhepo 的患者，若有條件可行腎移植，治療無(wú)效患者死亡率較高。( 六) 妊娠相關(guān) prca 妊娠相關(guān)prca較少見(jiàn)，妊娠期間出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減低和骨髓中紅系前體細(xì)胞顯著減低或缺如，符合prca診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮該診斷。多數(shù)患者可正常分娩，大多數(shù)患者貧血可在妊娠結(jié)束時(shí)緩解。妊娠期間其主要治療為成分輸血及cs ，應(yīng)避免使用csa。對(duì)于合并細(xì)小病毒 b19 感染的患者，予靜注人免疫球蛋白治療。分娩后，如貧血持續(xù)存在，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)免