解凍周期序貫移植治療反復種植失敗的臨床研究

1、解凍周期序貫移植治療反復種植失敗的臨床研究摘要解凍周期序貫移植法能夠顯著提高rif 患者臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產率，尤其是序貫移植2 枚胚胎在顯著提高臨床妊娠率和活產率的同時不增加多胎妊娠率。序貫移植可成為rif 患者的一種有效的治療手段。近年來，隨著輔助生殖技術（art ）應用越來越廣泛 , 試管嬰兒成功率趨于穩(wěn)定。雖然art 已經取得了許多進展，但反復種植失?。╮if ）仍是困擾臨床醫(yī)生新的難題。目前對rif 還沒有公認的定義1-2, 般認為超過 3 次植入失敗，或超過10 個優(yōu)質或整倍體胚胎移植失敗符合 rif 診斷3 。為了改善妊娠結局，臨床醫(yī)生嘗試了許多治療手段，但效果有限。有文

2、獻報道與傳統(tǒng)卵裂期或囊胚移植相比，序貫 移植可以明顯改善rif 患者臨床妊娠結局 4-6 。本硏究回顧性分析本中心解凍周期序貫移植、卵裂期胚胎移植及囊胚移植治療rif 患者 的臨床妊娠及分娩結局， 探討序貫移植胚胎數與臨床妊娠結局的關系，為提高 rif 患者妊娠率提供臨床治療依據。資料與方法一 ?研究對象與分組回顧性分析 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期間就診于天津市中心婦產科醫(yī)院生殖中心符合條件的患者資料。按移植胚胎類型和數目分為4 組，a 組為卵裂期+囊胚期共 2 枚胚胎組； b 組為卵裂期 +囊胚期共3 枚胚胎組； c 組為卵裂期胚胎移植組； d 組為囊胚移植組。納入標準：

3、不孕年限二1 年；女性年齡 20-40 歲；有胚胎種植失敗史3 次以上或者累計移植10 枚高質量胚胎均未植入者：并且至少有一種體外受精 / 卵胞質內單精子注射（ivf/icsi ）指征。排除標準：子宮畸形（單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮）；子宮腺肌?。火つは伦訉m肌瘤；宮腔粘連和瘢痕子宮；妻子或丈夫染色體異常（不包括染色體多態(tài)性）；有art 和妊娠禁忌證；對妊娠疾病有明確影響患者：如心臟病、高血壓和糖尿病（不包括控制在正常范圍者）。本硏究符合赫爾辛基宣言的原則。二?控制性超促排卵及胚胎移植1.促性腺激素釋放激素拮抗劑（gnrh-a ）方案：于月經第2? 3 日開始促排卵，使用重組人卵泡刺激

4、素（rfsh , 普利康，荷蘭歐加農；或果納芬，瑞士默克雪蘭諾） 或注射用尿促性素 （hmg , 珠海麗珠醫(yī)藥） 、 麗申寶 （ufsh ,珠海麗珠醫(yī)藥）控制性超排卵，藥物劑量范圍150-375 iu/d , 當主導卵泡達到約 14 mm 時，予 gnrh-a （醋酸西曲瑞克，思則凱，瑞士默克雪蘭諾；或醋酸加尼瑞克，荷蘭歐加農）；當至少有2個卵泡達到直徑18mm, 當日20 : 00 使用重組人絨毛膜促性腺激素（ rhcg , 艾澤，瑞士默克雪蘭諾）250 pg 或 2000 ? 7000 iu hcg （珠海麗珠醫(yī)藥）和 / 或 gnrh 激動劑（ gnrh-a ,達必佳 , 德國輝凌） 0

5、.20.3 mg 扳機，使卵母細胞成熟。2. gnrh-a 短效激動劑方案：黃體中期予gnrh-a 降調節(jié)，隨后于月經第 3 日使用 rfsh 或 ufsh 超促排卵；當至少有2個卵泡達到直徑 18 mm ,當日 20 00 使用rhcg 250 pg 或 2000? 7000 iu hcg 扳機，使卵母細胞成熟。3?激素測定：扳機日行黃體生成素（lh ）、雌二醇和孕酮檢測；扳機36 h 后經陰道超聲引導下取卵；根據精子質量及不孕病史，行ivf/icsi 授精；正常受精胚胎為2 個原核（ 2pn）;卵裂期胚胎及囊胚進行 gardners分級 7 , d5 評分 n3bb 或 d6 評分 n4b

6、b 的囊 胚視為優(yōu)質囊胚。4.解凍周期移植（ fet ）: 自然周期超聲監(jiān)測排卵，序貫移植法為排卵后第2日移植 1? 2 枚第 3 日（d3 ）胚胎，排卵后第4 日移植 1 枚第 5/6 日（d5/d6 ） 囊胚；卵裂期胚胎移植組為排卵后第2日移植 1 2 枚優(yōu)質（d3 ）胚胎；囊胚期胚胎移植組為排卵后第4 日移植 1? 2 枚 d5/d6 囊胚。胚胎選擇根據分級按由高到低順序。所有患者移植日起予黃體支持，口服地屈孕酮（達芙通，美國雅培）10 mg/ 次, bid x14 do三?觀靈指標1 ?臨床結局判斷 8: 臨床妊娠指超聲見到一個或多個孕囊；持續(xù)妊娠指妊娠周數超過12 周；早期流產指確認

7、妊娠后，孕12 周內自 然流產（生化妊娠除外）；異位妊娠指孕囊在子宮體腔以外著床；分娩指妊娠在 28 周以后結束; 活產指滿 28 周后分娩的新生兒7 d 內有生命跡象。早產指妊娠28 周至 36 + 6 周期間分娩；多胎妊娠指一次妊娠懷有 2 個及 2 個以上胎兒；巨大兒指任何孕周的胎兒體質量超過4000 g ; 低體質量兒指足月胎兒出生體質量不足 2500 g 。2.觀察指標：胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、早期流產率、異位妊娠率、活產率、早產率、多胎妊娠率、畸形率、巨大兒出生率、低體質量兒出生率等。結果一 ?患者的一般臨床資料本硏究共納入rif 患者共 317 例，患者年齡、體質量指

8、數、不孕因素、不孕年限、既往失敗次數、基礎內分泌、竇卵泡數等各組間比較, 差 異均無統(tǒng)計學意義（p0.05 ）, 詳見表 1二. 患者ivf/icsi周期促排卵及胚胎學資料所有患者采用拮抗劑方案或短效激動劑方案進行促排卵治療，四組促性腺激素（gn）用量、用藥時間及授精方案相似。在扳機日雌二醇、獲卵數、受精卵數、解凍移植當日內膜厚度上組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（p0.05 ）。d 組的 d3 優(yōu)質胚胎率較b、c 組明顯低（ p 均 二0.002 ）。移植周期的優(yōu)質胚胎數占總移植數比例方面，a 組與 c 組 及 b組與 c 組間差異有統(tǒng)計學意義（p 二 0.036 , p = 0.003 ）, 其

9、他各組間差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。三?患者臨床妊娠、分娩結局資料a、b、d 組的胚胎種植率較c 組顯著升高（pvo.001 、pvo.001 、p 二 0.026 ）。a 組和 b 組序貫移植的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產率均明顯高于（2 組（ p 均0.05 ）。c、d組間 除活產率差異有統(tǒng)計學意義（p 二 0.033 ）外，其他指標差異均無統(tǒng)計 學意義。四組中a 組早期流產率最低，與c 組差異有統(tǒng)計學意義（p = 0.028 ），與 b 組、d 組差異無統(tǒng)計學意義。b 組的多胎妊娠率較為 a 組、 c 組、 d 組有升高趨勢，差異無統(tǒng)計學意義（p0.05 ）; b 組有 1例為臨床確認四

10、胎妊娠, 2 例為三胎妊娠，均經減胎后順利分娩雙活胎。四組中 b 組早產率最高，比d 組比顯著升高（ p 二 0.020 ）; 與其他兩組間差異無統(tǒng)計學意義。其余指標四組間差異無統(tǒng)計學意義，詳見表 3。討論rif 是困擾生殖醫(yī)生的一個難題，盡管臨床醫(yī)師嘗試了多種治療方法：宮腔鏡檢查、子宮內膜搔刮、hcg 宮腔灌注、囊胚移植、輔助孵化、植入前遺傳學篩查等 9 ，但治療效果有限， 尚沒有統(tǒng)一共識。既往硏究 4,10報道新鮮周期序貫移植法的持續(xù)妊娠率明顯高于傳統(tǒng)的卵裂期移植。 本中心前期的硏究 11 分析了解凍周期序貫移植方法對臨床妊娠結局的影響，發(fā)現序貫移植法有利于提高rif 患者 的持續(xù)妊娠率，

11、 但可能造成多胎妊娠率增加。由于樣本量限制，并未區(qū)分序貫移植2 枚或 3 枚胚胎對妊娠結局的影響，也未追蹤至分娩。在此基礎上，本研究增加硏究樣本量，特別根據序貫移植胚胎數進一步分組，探究序貫移植與傳統(tǒng)移植對臨床妊娠結局的影響。本硏究結果顯示 , 解凍周期序貫移植對rif 患者的妊娠結局有積極影響。單純卵裂期胚胎移植日優(yōu)質胚胎所占比例較序貫移植組明顯高，但序貫移植的胚胎種植率顯著高于單純卵裂期胚胎移植。序貫移植的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產率均明顯高于單純卵裂期胚胎或單純囊胚移植，差異有統(tǒng)計學意義 ( p 均0.05 ) 。與 machtinger 等5 、 yazbeck 等12 的硏究結果相

12、似 , 結果提示與單純卵裂期或單純囊胚移植相比，解凍周期序貫移植可明顯改善rif 患者的臨床妊娠結局。本硏究結果顯示，序貫移植并沒有顯著増加多胎妊娠的風險，與fang 等13、 tehraninejad 等14 的研究結果一致。序貫移植3 枚 胚胎的多胎妊娠有升高的趨勢，該組個別病例出現三胎甚至四胎妊娠, 考慮與移植胚胎個數相關, 已有文獻報道稱移植 3 枚胚胎會提高多胎妊娠的風險 15 。序貫移植3 枚胚胎組早產率較高，可能與多胎發(fā)生率升高有關。但序貫移植2 枚胚胎的多胎率無明顯升高，與單純卵裂期和囊胚期胚胎移植相比差異無統(tǒng)計學意義。序貫移植 2 枚胚胎的早期流產率最低，與b、c 組相比差異

13、有統(tǒng)計學意義。同樣地，丫 azbeck 等12 的硏究顯示 , 序貫移植后的流產率較單純囊胚移植顯著下降(11.32% 比 25.0% , p 二 0.02 ) 。但目前關于序貫移植可降低早期流產率的文獻報道較少，仍需更多的臨床數據進一步驗證。因此，建議在處理rif 患者時，選擇性地將其卵裂期胚胎及囊胚分別單個凍存，便于以后進行序貫移植 2 枚胚胎，即卵裂期胚胎和囊胚各移植1 枚。 simon 等16的硏究表明， rif 患者失敗因素中2/3 是子宮內膜容受性因素，1/3 是胚胎質量因素。因此 , 除了提高胚胎質量和胚胎培養(yǎng)環(huán)境外，提高子宮內膜容受性及其與胚胎發(fā)育同步很關鍵。序貫移植能夠提高

14、rif 患者種植率及妊娠率的可能機制有：提高子宮內膜容受性與胚胎同步化的概率。子宮內膜種植窗”可能持續(xù)幾個小時或幾天。有學者假設在同一周期內先后移植2? 3 個不同發(fā)育階段的胚胎，使胚胎與子宮內膜種植窗同步的概率最大化，提高妊娠率 4 。 改善胚胎種植環(huán)境17 , 第一次胚胎移植增加了胚胎與子宮內膜同步發(fā)育的機會。提高了胚胎發(fā)育潛能，胚胎對子宮內膜的誘導作用可改善其容受性，為囊胚提供了更好的內膜環(huán)境。關于序貫移植同樣存在爭議： ashkenazi 等18 報道序貫移植中第二次導管移植可 能會增加感染或創(chuàng)傷風險，對胚胎植入產生不良影響。在本研究中， 解凍周期序貫移植沒有増加感染風險，所有移植周期

15、均未發(fā)生感染，而且序貫移植沒有增加胚胎浪費。本硏究與tur-kaspa 等19 致 , 表明第二次移植對植入過程沒有不良影響。但有硏究指出新鮮周期序貫移植( 1 枚優(yōu)質卵裂期胚胎 + 2 枚優(yōu)質囊胚 ) 與單純囊胚移植相比，并不能顯著提高臨床妊娠率(40%比 38% , p = 0.85 ) 14o本研 究為解凍周期序貫移植法, 結果與研究對象不同有關。后續(xù)將繼續(xù)擴大解凍周期序貫移植樣本量，進一步證實其有效性。總之，解凍周期序貫移植對于rif 患者是一種有效的治療方法。本研究全面系統(tǒng)地分析比較序貫移植2 枚胚胎及 3 枚胚胎與傳統(tǒng)卵裂期胚胎及囊胚移植對臨床妊娠結局影響的差異。結果顯示，序貫移植法不僅可以提高臨床妊娠率，序貫移植2 枚胚