輸卵管性不孕診治的中國專家共識

1、輸卵管性不孕診治的中國專家共識背景輸卵管性不孕約占女性不孕的2 5 % 3 5 %, 是女性不孕最主要的病因之一。引起不孕的輸卵管病變包括輸卵管近端梗阻、遠端梗阻、全程阻塞、輸卵管周圍炎、輸卵管功能異常和先天性輸卵管畸形。輸卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、異位妊娠史、盆腹部手術(shù)史、闌尾炎、宮腔操作史、子宮內(nèi)膜異位癥。近2 0 多年來，對于輸卵管性不孕的治療正在被新興的輔助生殖技術(shù)替代，由于治療結(jié)局與診斷的準確性、病變的特征、醫(yī)療手段的供給以及患者的個人意愿都密切相關(guān)，個體化的治療方案是大勢所趨，而各級醫(yī)生對該領(lǐng)域的認知存在很大差異，當前僅有美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會就此問題提出過專家共識。 根據(jù)目

2、前的中國國情， 參考分析了國內(nèi)外的相關(guān)循證證據(jù),中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會提岀了輸卵管性不孕診治的中國專家共識。方法本專家共識采用共識會議法，由中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會專家以公開討論方式針對輸卵管性不孕診治的硏究證據(jù)進行評估, 最終專家小組成員得出致性程度較高的推薦意見。(1) 子宮輸卵管造影(hys-terosalpingograph y , h s g) 是診斷輸卵管通暢性的首選。 ( 2 ) 超聲子宮輸卵管造影( h ysterosal-pingo-cont rastsonogra phy,hycosy) 評估輸卵管通暢性有一定價值，該技術(shù)的推廣尚待進一步驗證。(3) 宮腔鏡下插管通液可作為排

3、除假性近端梗阻的一種檢查方式 ( g p p ) 。( 4 ) 腹腔鏡下亞甲藍通液是目前評估輸卵管通暢性最準確的方法，但因操作復(fù)雜、價格昂貴等原因不作為首選。(5 ) 輸 卵管鏡可作為評估輸卵管功能的補充手段，但作為常規(guī)診斷手段證據(jù)不足。1.hsg:hsg 方便、廉價，可以檢查輸卵管近端和遠端的阻塞，顯示峽部的結(jié)節(jié)性輸卵管炎，了解輸卵管的細節(jié)并評估輸卵管周圍的炎癥情況。2 0 1 1年的一項薈萃分析 ( 樣本量 4 5 2 1 例) 發(fā)現(xiàn)， h s g 的敏 感性和特異性分別為 5 3% 和 8 7 %; 2 0 14年的一項薈萃分析 ( 樣 本量 4 2 2 1 例) 報道其敏感性和特異性高

4、達9 4 %和 9 2 % 。如果 h s g 提示輸卵管通暢，則輸卵管梗阻的可能性很小。但h sg 的缺點是對輸卵管近端梗阻診斷敏感性不高, 回顧性研究發(fā)現(xiàn) h sg 診斷為輸卵管近端梗阻的患者在腹腔鏡探查時僅3 7 % 5 2 % 獲得重現(xiàn)；另一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對 h sg 發(fā)現(xiàn)輸卵管近端梗阻的患者再次 h sg , 6 0% 的病例提示輸卵管通暢。對于h sg 提示輸卵管近端梗阻的患者需結(jié)合病史選擇是否進一步檢查排除由于粘液栓、組織碎片堵塞或子宮輸卵管口痙攣導(dǎo)致的假陽性。2.hycosy:hycos y是近 2 0 年來新興的檢查手段， 2 0 16 年的薈萃分析 （樣本量 1 15 3

5、 例）發(fā)現(xiàn)， h y c o s y對輸卵管通暢性診斷的敏感性和特異性分別為 9 2% 和 91%;2014 的一篇文獻回顧指出 h y c o s y敏感性和特異性較 h s g 高，但 h y c o s y 檢 查結(jié)果為”不確定（無法確定輸卵管是通暢還是堵塞）的比例較h s g 更 高（8.8%vs.0.5% ），且 h ycos y 檢查準確程度對超聲檢查醫(yī)生的依賴性很大，其推廣和普及有待進一步驗證。與h s g 相比，hy co s y 無放射性，對子宮粘膜下肌瘤、宮腔息肉、宮腔粘連等病 變的診斷有更高的敏感性。對于懷疑有子宮內(nèi)膜病變的患者，或患者對 h s g 的放射性有顧慮時 ,

6、 可選擇有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生行h yco s y 檢查。3 . 宮腔鏡下輸卵管插管通液：2 0 1 5 年 a s rm 關(guān)于女性不孕診斷的共識中指出：宮腔鏡下插管通液可以對h sg 提示的輸卵管近端梗阻進行確認和排除。宮腔鏡可直接觀察到患者的宮腔情況，可在檢查的同時給予治療，合并有宮腔病變的患者可選擇宮腔鏡下插管通液評估輸卵管通暢性。4.腹腔鏡下亞甲藍通液：腹腔鏡檢查可作為其它檢查手段發(fā)現(xiàn)可疑輸卵管病變的確診方法， 對同時合并生殖系統(tǒng)病變需要腹腔鏡手術(shù)處理者可直接選擇腹腔鏡下亞甲藍通液術(shù)作為檢查手段。但腹腔鏡診斷也有3% 左右的假陽性率，另外因價格昂貴、需要住院及可能面臨手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，腹腔鏡

7、檢查只能作為輸卵管性不孕的二線診斷方法。5?輸卵管鏡檢查：輸卵管鏡可了解輸卵管內(nèi)部的粘膜情況，可配合腹腔鏡更全面地評估輸卵管功能。有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管鏡檢查結(jié)果對患者的生育結(jié)局有較好的預(yù)測 , 在輸卵管病損程度的評估方面腹腔鏡和輸卵管鏡檢查有很高的吻合度，但因為輸卵管鏡檢查需要腹腔鏡配合進行，對設(shè)備要求高，價格昂貴，且缺乏統(tǒng)一的對于輸卵管鏡下輸卵管病變程度的評價標準, 目前臨床應(yīng)用較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。二輸卵管性不孕治療策略的選擇問題 2 : 雙側(cè)輸卵管梗阻的治療方案選擇專家觀點或推薦(1 ) 選擇體外受精 ( i v f ) 或手術(shù)治療前需要對患者夫婦的生育能力進行充分評估 , 尤其是卵巢儲備

8、功能及男方精子質(zhì)量( g p p ) 。( 2 ) 高齡或卵巢儲備功能低下或合并其他不孕因素患者推薦ivfo (3) 雙 側(cè)輸卵管近端梗阻推薦直接 i v f。( 4 ) 雙側(cè)輸卵管遠端梗阻可選擇i v f 或手術(shù)治療 ( g p p ) 。( 5 ) 采取治療前需患者夫婦充分知情同意, 醫(yī)生的技術(shù)特長和患者的意愿都應(yīng)納入考慮 ( g p p ) 。1 v f 技術(shù)已經(jīng)日漸成熟 , 女方各種因素導(dǎo)致的配子運輸障礙是ivf 的 主要適應(yīng)證。 2 0 15 年美國輔助生殖年度報表中i v f 治療每移植周期的妊娠率達到 5 0%, 輸卵管性不孕患者i v f 后異位妊娠率為2 . 3% 3 . 7

9、% 。輸卵管遠端梗阻手術(shù)治療后的總體妊娠率約2 5 % 2 9 % 、異位妊娠率約9 % 1 1 % 、活產(chǎn)率約 2 2 % 2 8 % 。 伴隨卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年齡大于3 8 歲的女性活產(chǎn)率小于19.2%, 故對高齡或卵巢儲備功能低下或合并其他不孕因素者強烈建議 i v fo輸卵管近端梗阻插管疏通術(shù)后的總體妊娠率2 5 % ? 3 0 % 、 異位妊娠率 3 % ? 5 % 。薈萃分析顯示對于峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎 （sin）和輸卵管纖維化性阻塞，9 3% 的患者無法再通，故結(jié)合病史，對輸卵管近端梗阻的患者推薦直接i vfoi v f 的優(yōu)點是具有較高的成功率，創(chuàng)傷小，但存在卵巢過

10、度刺激、多胎妊娠、費用相對較高、需要注射的藥物較多等弊端；手術(shù)的優(yōu)勢是患者術(shù)后不需要反復(fù)就診且每個月均可試孕, 但其缺點是缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生實施手術(shù)可能會影響效果，也面臨出現(xiàn)出血、感染、臟器損傷和麻醉反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，輸卵管術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險也相對增高。而且手術(shù)無法同時兼顧其它影響妊娠的因素。 因此，選擇 i v f 或手術(shù)治療前需要充分考慮患者的年齡、卵巢功能、男方精子質(zhì)量、是否合并其他不孕因素、 輸卵 管病變位置及程度、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗以及每種治療的并發(fā)癥、成功率、異位妊娠的風(fēng)險、費用及患者的意愿。問題 3 : 有輸卵管手術(shù)史和輸卵管妊娠史的輸卵管梗阻患者的治療方案專家觀點或推薦復(fù)發(fā)性輸卵

11、管梗阻推薦直接i v fo有輸卵管妊娠病史的輸卵管梗阻推薦直接i v f。隊列硏究發(fā)現(xiàn)，二次輸卵管整形手術(shù)的妊娠率明顯低于初次手術(shù)(10%vs.30.7%,p0.0001),另有研究報道既往有輸卵管手術(shù)史，是異位妊娠的高危因素，且輸卵管梗阻治療術(shù)后輸卵管積水復(fù)發(fā)率較高，故不建議患者反復(fù)進行輸卵管整形矯治術(shù)。有輸卵管 妊娠史者行輸卵管整形術(shù)后妊娠率較無輸卵管妊娠史者明顯降低( 1 5 . 8%v s . 3 0 . 1%), 術(shù)后異位妊娠率達10.5% 。故有輸卵管妊娠史的輸卵管梗阻患者推薦直接行i v f 治療。問題 4 : 單側(cè)輸卵管梗阻的治療選擇專家觀點或推薦卵巢儲備功能正常、不合并其他不

12、孕因素的單側(cè)輸卵管近端梗阻患者可考慮先促排卵人工授精( c o n t rol ledova r ians t imu lation/int rauterineinsemination, cos / iui ), 綜合患者個體情況，1 3 個周期未妊娠者可推薦行 ivf ; 卵巢儲備功能正常、不合并其他不孕因素的單側(cè)輸卵管遠端梗 阻患者建議手術(shù)治療, 否則可選擇 i v f 治療( g p p ) 。單側(cè)輸卵管梗阻患者的理想治療方案尚無定論。多項病例對照硏究報道，單側(cè)輸卵管梗阻患者行單周期co s / iui 妊娠率為 1 5 . 9 % 1 7.3%,3個周期 cos/iu1 累積妊娠率 1

13、5.2%30.9%, 與不明原因不孕患者相當；其中單側(cè)輸卵管近端梗阻患者單周期cos/ iui 妊娠率 2 1 . 7%2 5%, 3個周期cos / iu1 累積妊娠率21. 8%-38. 2%; 單側(cè)輸卵管遠端梗阻單周期cos / i u 151 娠率 12.5%13.9%,3個周期 cos/iui 累積妊娠率僅7 . 4% 1 9% 。上述硏究的對象均為年齡4 0 歲患者。對于單側(cè)輸卵管遠端梗阻患者手術(shù)治療的相關(guān)報道較少，一項小樣本病例報道單側(cè)輸卵管遠端梗阻行整形術(shù)后妊娠率為4 3.5%, 術(shù)后平均妊娠時間為1 3 . 4 個月。近期的一項小樣本量的隊列研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)輸卵管積水患者行腹腔

14、鏡下輸卵管切除術(shù)后可獲得 5 2% 的妊娠率 , 術(shù)后平均妊時間2?3 月，然該結(jié)果有待于進一步數(shù)據(jù)積累和 rct 研究。問題 5 : 輸卵管絕育術(shù)后患者治療方案的選擇及預(yù)后專家觀點或推薦】(1 ) 絕育術(shù)后患者可選擇輸卵管吻合術(shù)或: v f。( 2 ) 高齡、合并其他不孕因素者推薦直接i v f。( 3 ) 輸卵管吻合術(shù)可在腹腔鏡下實施。項 1 0 6 8 9 例患者的薈萃分析報道, 輸卵管絕育術(shù)后實施吻合術(shù)可獲得 4 2 %? 6 9 % 的妊娠率，異位妊娠率4 %? 1 3 % 。在一些病例系列報道中，腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的妊娠率也可達到69%81%, 療效 并不低于開腹手術(shù)。術(shù)后妊娠率

15、與年齡、絕育方式及吻合后的輸卵管長度均有關(guān)。很多硏究認為隨著年齡的增長術(shù)后妊娠率下降，特別是3 7 4 0歲以后妊娠率迅速下降。銀夾結(jié)扎的患者吻合術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯高于結(jié)扎、電凝阻斷或其它不明方式的絕育手術(shù)。輸卵管吻合術(shù)需要醫(yī)生具有較高的手術(shù)技巧，術(shù)前應(yīng)該充分告知患者輸卵管吻合手術(shù)和i v f 各自的成功率和風(fēng)險。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管長度4 cm 或有明顯的輸卵管卵巢粘連或合并 m? iv 期子宮內(nèi)膜異位癥，可放棄手術(shù)直接i v fo三輸卵管梗陰的手術(shù)治療及術(shù)后助孕時機選擇問題 6: 輸卵管近端梗阻的手術(shù)方法及術(shù)后助孕時機選擇專家觀點或推薦(1) 輸卵管近端梗阻的主要手術(shù)方式是輸卵管插管疏通術(shù)。(

16、2) 插管 疏通術(shù)后 6 個月未孕推薦行i v fo ( 3 ) 不推薦行顯微輸卵管- 子宮角植入術(shù) ( g p p ) 。輸卵管近端阻塞約占輸卵管性不孕的10 % 2 5 %, 阻塞原因可以是粘液栓、不規(guī)則碎片和子宮輸卵管口痙攣造成，也可以是峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎(sin )和盆腔炎性疾病或內(nèi)異灶引起的纖維化造成的真性解剖意義上的梗阻。 除了h s g 清晰顯示 s in 引起的近端梗阻，其它阻塞可以嘗試行選擇性輸卵管插管通液和導(dǎo)絲疏通術(shù)。薈萃分析提示輸卵管插管疏通的復(fù)通率約為8 5% , 但術(shù)中輸卵管穿孔的發(fā)生率為 3% 1 1% , 且約三分之一的輸卵管會在疏通術(shù)后半年內(nèi)重新阻塞。輸卵管插管

17、疏通可在x 線透視下、 超聲引導(dǎo)下或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下完成。經(jīng) x線透視下插管疏通術(shù)后妊娠率為2 3% 2 9%,而腹腔鏡監(jiān)視下插管疏通術(shù)后妊娠率為 2 6 % 3 7 %, 究其原因可能是腹腔鏡直視下插管疏通損傷較小和可同時處理盆腔及輸卵管遠端病變。輸卵管疏通術(shù)后6 個月妊娠率進入平臺期。曾有報道顯微輸卵管- 子宮角植入術(shù)后可獲得定的活產(chǎn)率 , 但手術(shù)操作較復(fù)雜 , 異位妊娠率高達2 0%且有妊娠期子宮角破裂的風(fēng)險， 故不推薦采用。問題 7 : 輸卵管遠端病損嚴重程度分級及手術(shù)方法和術(shù)后助孕時機選擇專家觀點或推薦】(1) 輸卵管遠端病損的嚴重程度分級主要評定項包括輸卵管擴張程度、管壁厚度、傘端皺

18、裝存在比例、周圍粘連范圍和致密程度。推薦采用美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會的輸卵管遠端梗阻評分系統(tǒng)。病損分級對于治療策略的選擇和手術(shù)治療的預(yù)后評估非常重要。(2) 輸卵管遠端梗阻手術(shù)方式的選擇須根據(jù)手術(shù)治療的預(yù)后情況決定。(3) 輕度的輸卵管遠端積水或傘端粘連, 可選擇輸卵管造口或輸卵管傘端擴大整形術(shù)。(4) 重度輸卵管遠端梗阻推薦行輸卵管切除或近端阻斷，后續(xù)ivfo (5) 輸卵管病變手術(shù)治療后 1 年未妊娠者推薦行i v f。目前輸卵管病損的嚴重程度主要采用手術(shù)中所見分級。常用的是美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會提出的輸卵管遠端梗阻評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)根據(jù)腹腔鏡所見對輸卵管遠端病變和盆腔粘連情況進行評分。輕度輸卵管遠端

19、梗阻腹腔鏡下表現(xiàn)為輸卵管輕度積水、輸卵管管腔擴張輕微(3 cm). 管壁柔軟、黏膜皺裝存在且輸卵管內(nèi)膜豐富、周圍粘連疏松的輕度損害。文獻報道， 輕度的輸卵管周圍粘連或傘端縮窄經(jīng)粘連分離和傘端整形后自然妊娠率可達 5 0%,此類患者，輸卵管傘端整形術(shù)仍體現(xiàn)出一定的價值。重度輸卵管遠端梗阻腹腔鏡下表現(xiàn)為輸卵管管腔明顯擴張、管壁增厚纖維化、傘端纖毛缺失和管周廣泛致密粘連, 術(shù)后宮內(nèi)妊娠率0-22%, 此類患者可建議行輸卵管切除或近端阻斷后ivfo對于中度輸卵管損害患者術(shù)后妊娠率的報道極少，目前尚無推薦性意見, 可與患者夫婦充分溝通后獲得傾向性意見。總體上說，術(shù)中對輸卵管病損程度的評估至關(guān)重要，專業(yè)的

20、醫(yī)生選擇合適的病人可以達到比較理想的術(shù)后妊娠率。輸卵管手術(shù)后累積妊娠率在1 年內(nèi)上升最快， 2 年內(nèi)到達平臺期，因此術(shù)后嘗試自然妊娠最佳時機為1 年內(nèi)，超過 1 年仍不孕可推薦i v f , 2 年 仍不孕者強烈推薦 i v f。問題 8 : 輸卵管遠端梗阻的手術(shù)治療專家觀點或推薦(1) 對輸卵管遠端梗阻推薦使用腹腔鏡手術(shù)而非開腹手術(shù)。(2) 術(shù)中 減少能量器械使用以預(yù)防術(shù)后粘連形成。(3) 尚無證據(jù)證明術(shù)中使用防粘連材料可以提高妊娠率。輸卵管遠端梗阻的手術(shù)治療包括盆腔粘連分離、輸卵管傘端整形及造口術(shù)。建議采用腹腔鏡下手術(shù)矯治，因為腹腔鏡手術(shù)后妊娠率不低于開腹手術(shù)，且具有術(shù)后粘連少、恢復(fù)快的優(yōu)

21、點。術(shù)中盡量用冷刀銳性分離粘連，利用輸卵管加壓通液在遠端薄弱溢液處鈍性加銳性擴大, 輸卵管傘端粘膜外翻后行縫合或漿膜面燒灼固定。為了減少術(shù)后粘連發(fā)生, 術(shù)中應(yīng)盡可能減少能源設(shè)備使用，并間斷性用生理鹽水或乳酸林格氏液濕潤術(shù)野。在前瞻性隨機對照試驗中未發(fā)現(xiàn)使用防粘連藥物、水劑或低分子右旋糖苜可以提高術(shù)后妊娠率，但有一些證據(jù)表明類固醇激素可以減少術(shù)后粘連發(fā)生和降低粘連程度。問題 9 : 輸卵管微小病變的識別、手術(shù)治療及預(yù)后專家觀點或推薦 (1) 輸卵管微小病變可能影響妊娠, 腹腔鏡下微小病變手術(shù)后可提高妊娠率。(2 ) 輸卵管微小病變可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。輸卵管微小病變指輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的微小變化

22、，包括輸卵管傘端縮窄、輸卵管副傘、附屬輸卵管、輸卵管憩室、輸卵管副開口、輸卵管卷曲、輸卵管系膜囊腫等。不孕癥患者輸卵管微小病變發(fā)生率較正常人高。大部分輸卵管微小病變無法通過常規(guī)子宮輸卵管造影明確，多在腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。既往認為輸卵管微小病變是輸卵管先天性變異，無太多臨床意義, 但是近期有文獻報道 , 輸卵管微小病變常與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時存在，故認為可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。腹腔鏡是治療微小病變的首選推薦方式，可以根據(jù)不同的輸卵管微小病變采取不同的治療方式。對于微小病變手術(shù)治療的預(yù)后證據(jù)較少, 有單中心報道女性不孕腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)21 例(1.9%) 輸卵管副傘、 19 例合并盆腔子宮內(nèi)膜

23、異位癥, 整形 術(shù)后妊娠率為66.7%, 這種改善可能與異位內(nèi)膜病灶的處理相關(guān)。有關(guān)輸卵管微小病變的研究目前非常有限，尚不足以給出有說服力的證據(jù)，需要臨床醫(yī)生術(shù)中加以關(guān)注，繼續(xù)積累診療經(jīng)驗。四、輔助生殖治療中輸卵管積水的預(yù)處理問題 10: 輸卵管積水對輔助生殖治療的影響專家觀點或推薦輸卵管積水降低胚胎移植術(shù)后的妊娠率, 推薦輸卵管積水的患者胚胎移植術(shù)前先行處理輸卵管積水。輸卵管梗阻是接受iv f 治療的最主要病因之。因輸卵管因素接受i v f 治療的婦女有2 5% 存在 b 超下可見的輸卵管積水。薈萃分析發(fā)現(xiàn) , 伴有輸卵管積水者較無積水者胚移植術(shù)后臨床妊娠率降低 5 0%、自然流產(chǎn)率增加。有

24、硏究發(fā)現(xiàn)b 超下可見輸卵管積水者比未見積水者胚胎移植術(shù)后妊娠率下降更顯著。即使是單側(cè)的輸卵管積水，i v f 的妊娠率也下降。輸卵管積水影響移植成功率的原因為：機械沖刷作甩子宮內(nèi)膜容受性降低和對胚月臺的毒性作甩已有較多文獻報道輸卵管積水者行手術(shù)治療后可提高胚胎移植術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率。問題 11: 輔助生殖治療中輸卵管積水的處理方法選擇專家觀點或推薦(1 ) 輸卵管切除和近端阻斷術(shù)都是側(cè)臺移植術(shù)前輸卵管預(yù)處理的首選。(2) 輸卵管栓塞術(shù)可作為特殊病例的選擇性處理方式。(3) 輸卵管積水穿刺抽吸也可提高胚胎移植術(shù)后妊娠率，但限于無積水復(fù)發(fā)的患者。(4 ) 輸卵管腔內(nèi)注射硬化劑也可作為治療輸卵管積水

25、的方法之一。1 ?輸卵管切除術(shù)：多個硏究證實胚胎移植術(shù)前行輸卵管切除術(shù)可提高妊娠率，是臨床上開展最廣泛的預(yù)處理方式。輸卵管切除時應(yīng)緊貼輸卵管肌層外圍進行，保留輸卵管漿膜層及卵巢供應(yīng)血管以避免影響卵巢功能，輸卵管盡量切至角部以預(yù)防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生。據(jù)報道，輸卵管切除術(shù)時輸卵管間質(zhì)部與峽部之間予不可吸收線縫扎, 術(shù)后可有效預(yù)防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生，輸卵管間質(zhì)部妊娠的概率也明顯下降(2 . 3 9%v s . 7 . 2 4 %)。當卵巢及輸卵管傘端粘連明顯時可酌情保留少許輸卵管傘端組織以避免骨盆漏斗韌帶內(nèi)的卵巢血管的損傷。手術(shù)中對盆腔粘連的分離應(yīng)適可而止，不追求臟器的解咅愎位，如手術(shù)異常困難或

26、腹繭癥，可改變手術(shù)方式為輸卵管近端阻斷或栓塞術(shù)。2 ?輸卵管近端阻斷術(shù)：輸卵管近端阻斷術(shù)通過離斷或者縫扎輸卵管間質(zhì)部與峽部之間以阻斷積液返流宮腔，也是常用胚胎移植術(shù)前的預(yù)處理方式。其優(yōu)點是既達到了阻斷的目的又避免了輸卵管切除可能造成的血供影響，手術(shù)操作相對簡單。輸卵管近端阻斷術(shù)后同樣可以提高側(cè)臺移植術(shù)后的妊娠率。但單純阻斷后輸卵管遠端積液仍然存在，患者脹痛的感覺無法消除，理論上近端阻斷術(shù)后積水無法經(jīng)宮腔排出，將加重輸卵管積水, 因此對于有條件的患者可行輸卵管近端阻斷加遠端造口術(shù)以減少遠端積水的不良影響。多數(shù)硏究指出使用結(jié)扌l(wèi)ffi 電凝的方法近端阻斷對卵巢儲備功能都沒有影響，但有一項r ct

27、硏究發(fā)現(xiàn)電凝后卵巢體積縮小、竇卵泡數(shù)減少。目前的證據(jù)顯示輸卵管切除和阻斷手術(shù)的并發(fā)癥、術(shù)后異位妊娠發(fā)生率和遠期影響沒有顯著性差異。3 . 輸卵管栓塞術(shù)： e s s u r e宮內(nèi)節(jié)育器從2 0 0 5 年開始陸續(xù)被用于無法進行腹腔內(nèi)手術(shù)患者的輸卵管積水栓塞。e s s u r e 宮內(nèi)節(jié) 育器在宮腔鏡下進行放置 , 放置成功率為9 1% 9 9%, 輸卵管堵塞率93% ? 100%, 放置后 i v f 妊娠率 3 1 % 4 7 % 、分娩率 2 1% 3 6 % 。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胚胎移植術(shù)前行 e s s u r e 栓堵術(shù)后妊娠率為 3 4 % ? 3 6 %, 較未行治療的輸卵管積水

28、患者明顯増高，但低于采用輸卵管切除或近端阻斷的患者。因為栓塞術(shù)應(yīng)用的患者多數(shù)為不宜手術(shù)者, 而且操作相對簡單，局麻下即可進行，作為手術(shù)難度大或拒絕手術(shù)的患者的選擇性處理有可取之處，但其應(yīng)用仍有爭議。國內(nèi)文獻報道采用鉗全微彈簧圈行輸卵管栓堵術(shù)后其流產(chǎn)率為8%, 而其臨床妊娠率與雙側(cè)輸卵管阻塞組相比無統(tǒng)計學(xué)差異( 4 l%v s . 3 9%) 。但是，另有薈萃分析報道 e s s u r e栓堵后流產(chǎn)率達到2 5 % 3 8 %, 可能與節(jié)育器殘端裸露于宮腔有關(guān)， 也有少數(shù)患者因為子宮位置異常操作失敗。因此 , 不首先推薦用于所有輸卵管積水患者的預(yù)處理。4 ?輸卵管積液穿刺抽吸： 輸卵管積液穿刺抽吸在一些回顧性硏究中也發(fā)現(xiàn)可提高胚胎移植后妊娠率，兩項r c t 研究進一步重現(xiàn)了這個結(jié)果。然而，兩項 rct 硏究都說明穿刺后2 周內(nèi)有 20% ? 30 % 的積水復(fù)發(fā)率, 積水復(fù)發(fā)的患者妊娠率顯著低于無復(fù)發(fā)者。因此，對有手術(shù)顧慮、胚胎又較多的患者可先嘗試輸卵管積液穿刺抽吸術(shù)。近來有病例對照研究報道，穿刺抽吸積水后注射 9 8% 的乙醇硬化輸卵管粘膜可提高胚胎移植術(shù)后的妊娠率，與其它不孕因素和輸