地鐵監(jiān)理統(tǒng)一表格第三部分

1、第三部分 工程質(zhì)量驗評及隱蔽工程檢查證（由施工單位印制）1、分項工程質(zhì)量檢驗評定表 鐵程檢012、分部工程質(zhì)量檢驗評定表 鐵程檢023、工程質(zhì)量檢驗評定統(tǒng)計表 鐵程檢034、一九 年度優(yōu)質(zhì)工程審核表 鐵程檢045、一般工程檢查證 路基基底 鐵程檢05水源井 鐵程檢06鋪軌前路基完成情況 鐵程檢07附：路基高程及寬度實測與設(shè)計對照表 鐵程檢07附給（排）水管路安裝及水壓試驗情況表 鐵程檢08橋梁涵洞基礎(chǔ)坑完成情況表 鐵程檢09沉井沉箱封底前完成情況表 鐵程檢10橋梁墩臺中線、水平、跨度情況表 鐵程檢11鋼筋混凝土橋梁架設(shè)前墩臺頂帽及梁部尺寸表 鐵程檢12橋梁架設(shè)情況表 鐵程檢13鋼筋布置表 鐵程

2、檢14隧道襯砌厚度、防水層及背后填塞表 鐵程檢15建筑物防水層及泄水設(shè)備表 鐵程檢16房屋或其他建筑物工程地基表 鐵程檢17地下電纜的埋設(shè)情況 鐵程檢18通信電線路回線測定表 鐵程檢19地線的埋設(shè)情況表 鐵程檢20通信電纜電氣特性表 鐵程檢21主變壓器安裝技術(shù)檢查證 鐵程檢22牽引變壓器安裝技術(shù)檢查證（一）（二） 鐵程檢236、特大橋及復(fù)雜橋梁工程檢查證 明挖基礎(chǔ)基坑檢查表 鐵程檢24打樁基礎(chǔ)基坑檢查表 鐵程檢25鉆孔樁基礎(chǔ)基坑檢查表 鐵程檢26管柱基礎(chǔ)基坑檢查表 鐵程檢27鋼筋安裝檢查表 鐵程檢28模板安裝檢查表 鐵程檢29滑動模板施工前檢查表 鐵程檢30鋼梁支座壓漿前檢查表 鐵程檢31預(yù)應(yīng)

3、力鋼筋混凝土梁假設(shè)檢查表 鐵程檢32管柱內(nèi)鉆巖/鉆孔樁孔內(nèi)灌注水下混凝土前檢查表 鐵程檢33筑島沉井刃腳灌注砼前檢查表 鐵程檢34沉井接高檢查表 鐵程檢35沉井基礎(chǔ)封底前檢查表 鐵程檢36鋼圍令制造、拼裝檢查表 鐵程檢37鋼圍令下沉檢查表 鐵程檢38先張法預(yù)應(yīng)力鋼筋混凝土管柱制造驗收表 鐵程檢39底節(jié)鋼沉井制造及拼裝檢查表 鐵程檢40浮運鋼沉井起吊下水前檢查表 鐵程檢41浮運鋼沉井接高檢查表 鐵程檢427、設(shè)備安裝檢查證設(shè)備開箱檢查證詞 鐵程檢43設(shè)備安裝檢查證 鐵程檢44設(shè)備基礎(chǔ)隱蔽工程檢查證 鐵程檢45信集團設(shè)備基礎(chǔ)檢查證 鐵程檢468、單位工程質(zhì)量檢驗評定表 鐵程檢47 編號：鐵程檢01

4、分項工程質(zhì)量檢驗評定表單位工程名稱： 預(yù)算號： 第 次檢驗里程： 部位： 檢驗工程量：序號檢驗項目質(zhì)量情況評定等級分項工程質(zhì)量檢驗實測記錄實測項目容許偏差值檢查點（處、件）偏差值優(yōu)良率%評定等級序號12345678910 施工單位： 負責人： 檢查工程師： 制表人： 年 月 日監(jiān)理工程師（或監(jiān)察工程師）意見： 簽字： 年 月 日注：按驗標中的“鐵路××工程質(zhì)量驗評范圍表”規(guī)定項目填寫。造價人才網(wǎng) 編號：鐵程檢02分部工程質(zhì)量檢驗評定表單位工程名稱： 預(yù)算號： 第 次檢驗里程： 部位： 檢驗工程量：序號分項工程名稱評定等級附 注 共檢驗分項工程 項，其中優(yōu)良 項，優(yōu)良率 %評

5、定意見評定等級施工單位： 負責人：檢查工程師： 制表人： 年 月 日監(jiān)理工程師（或監(jiān)察工程師）意見： 簽字： 年 月 日注：分項工程名稱按驗標中的“鐵路××工程質(zhì)量驗評范圍表”規(guī)定項目填寫。工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢05檢查路基基底（檢查路堤陡坡地基地下水泄水處理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底處理及填石路堤高填方的基底處理等）監(jiān)理工程師論壇鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點； 檢查日期： 年 月 日自 至 一段原地面及地質(zhì)情況以及處理辦法如下：經(jīng)檢查認為決定：附件1、 主管工程師： 年 月 日2、 施工負責人： 年 月 日3、 檢查工程師：

6、 年 月 日 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢06檢查水源井鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日 水源井用途為 檢查結(jié)果如下：1、井的口徑及構(gòu)造情況2、井管深度為 米，鉆井孔徑為 米，其深度為 米，井筒刃樓標高為 米。3、施工時發(fā)現(xiàn)的地質(zhì)及地下水情況4、井管種類及其總長度5、進水管安裝位置、種類及長度6、吸水管底閥之機能7、井管外側(cè)填塞物之種類及數(shù)量8、井底填塞情況9、涌水實驗：靜水位： 動水位： 涌水量：10、水質(zhì)分析及化驗：根據(jù)以上檢查認為： 主管工程師： 年 月 日 施工負責人： 年 月 日 檢查工程師： 年

7、 月 日 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢07檢查鋪軌前路基完成情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點： 檢查日期： 年 月 日1、路基面設(shè)計寬度 米，其出入如下； 在直線上出入 mm至 mm。延長 km。 在曲線上出入 mm至 mm。延長 km。2、路基面路肩及平整情況3、路基邊坡情況（坡度、坡面平整情況）4、邊溝、天溝及其他泄水設(shè)備的情況5、修筑路基的施工方法6、路基壓實情況7、縱斷面修整后與設(shè)計的出入（沉落計算在內(nèi)）不超出 cm。8、取土坑情況9、棄土坑情況10、其他情況決定：附件：路基水平及寬度實測與設(shè)計對照表主管工程師： 年

8、月 日施工負責人： 年 月 日檢查工程師： 年 月 日監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日路基高程及寬度實測與設(shè)計對照表 編號：鐵程檢07附施工里程路基設(shè)計寬度（cm）路基實測寬度（cm）誤差（cm）路肩設(shè)計標高（m）路基實測標高（m）誤差左右左右左右左右左右左右技術(shù)主管： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢08檢查給排水管路安裝及水壓試驗等情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點： 檢查日期： 年 月 日管路種類 管路長度 米，管徑 毫米。接頭用 填塞，檢查結(jié)果如下：1、管路自 至 一段基礎(chǔ)種類為 ，基礎(chǔ)深度 米，基底

9、地質(zhì)及地下水情況2、管路的排列情況3、管路的接頭情況4、管路的固定裝置情況5、水管配件性能的檢查結(jié)果為： 制水閥 排氣閥 排泥設(shè)備 排水栓 其他配件6、水壓試驗結(jié)果為： 工作壓力 （千帕），試驗時壓力為 （千帕），試驗結(jié)果為 （千帕），壓力降至 （千帕）時所需時間為 分鐘，管路泄水情況 ，根據(jù)以上檢查認為決定：主管工程師： 施工負責人： 檢查工程師：監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢09檢查橋梁涵洞基礎(chǔ)坑完成情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點： 檢查日期： 年 月 日種類及跨度 河流名稱（墩臺編號） 工程基坑檢查結(jié)果如下：1、基坑挖至

10、標高 米。2、坑底土壤為 ，根據(jù)鉆挖（試挖）之結(jié)果，此土壤在坑底下尚有 米，再下為 層。3、地下最低水位 米，坑中水在 年 月 日開始排水時標高為 米，排水措施 。4、打入基底木樁（鋼筋混凝土樁）斷面 cm，共 根，樁頂截斷處標高 m。5、打入木（鋼）板樁圍堰斷面 cm，長度 m，圍堰頂部標高 m，并打入直徑 cm之導(dǎo)樁，長度 m，打入平均深度為 m，排水 ，依據(jù)基底土質(zhì)及條件其允許應(yīng)力為 千帕，計算最大壓力：由于主力所發(fā)生者為 千帕，由于主力及附加力所發(fā)生者為 千帕，以及決定附件：打樁記錄主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢1

11、0檢查沉井沉箱封底前完成情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點： 檢查日期： 年 月 日種類及跨度 河流名稱（墩臺編號） 工程基礎(chǔ)沉井檢查結(jié)果如下：1、于 年 月 日開始下沉，刃口最初標高 m，于 年 月 日沉妥，其下土層為 層，刃口標高為 m。2、此項土層對主力之承壓力可定為 千帕，計算最大壓力：由于主力所發(fā)生者為 千帕，由于主力及附加力所發(fā)生者為 千帕。3、為檢定事先進行之調(diào)查資料，曾進行試挖（或鉆挖），低于刃口深達 m，并發(fā)現(xiàn)4、依據(jù)橫向及縱向中線，于沉井（箱）內(nèi)進行水平測量的結(jié)果為： 上游刃口標高 m，順水流左側(cè)刃口標高 m， 下游刃口標高 m，順水流右側(cè)刃

12、口標高 m。5、設(shè)計要求襟邊尺寸為 m，由于沉井（箱）位置偏斜，將來襟邊尺寸應(yīng)為：上游為 m，順水流左側(cè)為 m，下游 m，順水流右側(cè)為 m。經(jīng)以上檢查認為決定主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢11檢查橋梁墩臺中線、水平跨度情況鐵路線別： 預(yù)算號工程名稱： 施工單位： 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日墩臺中線墩 墊臺 石支 水承 平墩臺跨度決定附件主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日注：附件系指各項目的實測資料。工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢12 檢查鋼筋混凝土橋梁架設(shè)前墩臺頂帽及梁

13、部尺寸情況鐵路線別 預(yù)算號工程名稱 施工單位 處 段 隊工程地點 檢查日期 年 月 日架設(shè)鋼筋混凝土橋梁 孔 米1、經(jīng)檢查各部尺寸如下：第1孔第2孔第3孔第4孔第5孔第6孔第7孔第8孔墩臺部分凈空左右梁跨左右支座水平左右支座寬左右橋梁部分梁長左右梁高左右計算伸縮縫左右2、鋼筋混凝土橋梁出廠驗收合格證情況： 根據(jù)以上檢查認為：主管工程師： 施工負責人： 檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師：附注：1、本表適用于8m以上橋梁。2、凈空系指墩與墩中心距或墩中心與臺胸墻間距離。 3、墩臺部分由處主管工程師填寫，監(jiān)理簽證后，轉(zhuǎn)鋪軌架橋隊主管工程師填寫橋梁 部分，再由新線管理處監(jiān)理簽證。4、本表一式兩份，鋪軌架

14、橋隊及監(jiān)理各一份。工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢13檢查橋梁架設(shè)情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日線路情況： R= j= 類型及孔跨：本橋于 年 月 日開始架設(shè)至 年 月 日架設(shè)完，經(jīng)檢查結(jié)果如下：1、 架橋中線及梁縫情況（見橋梁底平面示意圖）2、橋臺（墩）支座間是否平貼3、支座所用墊片材料層數(shù)及其厚度4、梁身有無損壞，及其部位補救措施5、本橋固定端在 方向。6、其它情況根據(jù)以上情況認為：附件：橋梁底平面示意圖； 梁、支座出廠合格證編號； 各墩臺架梁記錄表。主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢

15、查 證 編號：鐵程檢14檢 查 鋼 筋 布 置鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日結(jié)構(gòu)名稱 鋼筋部位1、鋼筋的數(shù)量、直徑、彎折情況2、鋼筋的布置3、鋼筋與鋼箍的聯(lián)接4、鋼箍的布置5、活動支座處的鋼筋布置6、固定支座處的鋼筋布置7、灌注混凝土?xí)r鋼筋不致移動的保證8、鋼筋的除銹9、鉛絲的規(guī)格10、模板、墊磚的情況11、鋼筋搭接及焊接情況12、鋼筋實驗情況13、其他情況決定主管工程師 施工負責人檢查工程師 監(jiān)理或監(jiān)察工程師 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢15檢查隧道襯砌厚度防水層及背后填塞鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊

16、工程地點： 檢查日期 年 月 日檢查里程自 至1、地質(zhì)情況2、滲水情況3、邊墻厚度與設(shè)計規(guī)定4、拱圈厚度與設(shè)計規(guī)定5、仰拱厚度與設(shè)計規(guī)定6、各部位侵入凈空情況7、拱圈邊墻背后及泄水孔口的填塞情況8、防水層種類及施工情況9、塌方、超挖數(shù)量、原因及回填情況10、其他情況決定主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢16檢查建筑物防水層及泄水設(shè)備鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日結(jié)構(gòu)名稱 防水層部位防水層的種類系基層處理情況其設(shè)置情況為泄水設(shè)備固定方法及設(shè)置情況決定主管工程師： 施工負責人：

17、檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢17檢查房屋或其他建筑物工程地基鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日自 至 部分地基檢查結(jié)構(gòu)如下：1、地基挖至標高為2、基底土壤情況為3、地下水標高為4、檢查基坑底下 米的承載力為 千帕，系用 辦法求出的。5、土壤夯實系用（夯入碎石卵石或其他方法）6、根據(jù)研究基礎(chǔ)坑底及其下深 米的土壤情況及建筑物的壓力等決定基礎(chǔ)標高為 米，并指定基礎(chǔ)頂按設(shè)計需要標高為 米。7、施工中應(yīng)注意事項附件： 1、基坑平面及斷面圖 2、土壤斷面圖主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工

18、程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢18檢查地下電纜的埋設(shè)情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日電纜用途 自 至 共長 米檢查結(jié)果如下：1、埋設(shè)深度2、土質(zhì)情況 有無侵蝕性3、防護情況4、穿過軌道下防護方法5、接頭及彎曲處的處理6、始端備用量7、終端備用量根據(jù)以上檢查認為決定主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢19檢查通信電線路回線測定鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日回線名稱環(huán)線電阻測驗值()測驗值與計算值差比(%

19、)導(dǎo)線電阻不平衡（差數(shù)）二、絕緣電阻（M）回線名稱二線間線不平衡%電纜心線間電纜心線與鋁皮間 由于以上認為主管工程師 施工負責人檢查工程師 監(jiān)理或監(jiān)察工程師 年 月 日工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢20檢查地線的埋設(shè)情況鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日使用種類 用檢查及試驗結(jié)構(gòu)如下：1、深度2、土質(zhì)3、埋設(shè)地線使用 尺寸形狀 引出線焊接情況4、電氣抵抗測驗結(jié)果 歐姆5、露出地面部分做何種處理根據(jù)以上檢查認為主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日注：電話所用的地線埋設(shè)前須每處檢查；電報、閉塞機及避雷用的地線可擇

20、重要的及土質(zhì) 不良的地段檢查之。工 程 檢 查 證 編號：鐵程檢21檢查通信電纜電器特性鐵路線別： 預(yù)算號：工程名稱： 施工單位 處 段 隊工程地點： 檢查日期 年 月 日測試區(qū)段 至 長 公里，電纜型號電纜用途 測試結(jié)果（測試值）一、直流特性：1、小同軸 ，內(nèi)導(dǎo)體直流電阻 ；外導(dǎo)體直流電阻 ；內(nèi)外導(dǎo)體絕緣電阻 M，內(nèi)外導(dǎo)體間電氣絕緣強度 V（二分鐘）。外導(dǎo)體間電氣絕緣強度 V（二分鐘）。2、對稱回線組環(huán)路電阻 ；回線不平衡 。芯線間及芯需對地間絕緣電阻 M。二、交流特性1、同軸對站端波阻抗 （脈沖測試）：任意兩同軸對間近端串音衰耗 db(bokHz),遠端串音防衛(wèi)度 db(bokHz)，任意

21、同瘦對（主串）與任一回線對（被串）近端串音衰耗 db（ KHz），遠端串音防衛(wèi)度 db（ KHz）。2、對稱電纜任意高頻線對間近端串音衰耗 db（ KHz），遠端串音防衛(wèi)度 db（ KHz）。3、對稱電纜防任意低頻線對間近端涮音衰耗 db（800Hz），遠端串音防衛(wèi)度 db（800Hz），任意低頻線對對地不平衡 db（800Hz）。根據(jù)以上結(jié)果，認為主管工程師 施工負責人檢查工程師 監(jiān)理或監(jiān)察工程師 年 月 日主變壓器安裝技術(shù)檢查證 編號：鐵程檢22安裝地點 施工日期 年 月 日規(guī)格制造廠： 類型： 制造日：出廠號： 額定電壓： 額定電流：定額出力： 周波數(shù)： 相數(shù)：阻抗%： 極性： 冷卻方法

22、：油量： 器身重量： 全重：套管形式： 抽頭電壓：安裝地點： 變壓器油規(guī)格：設(shè)備開箱時的檢查：設(shè)備表面檢查的結(jié)果：套管部分：外殼部分：其他附件：設(shè)備內(nèi)部檢查：日期： 溫度： 氣候： 濕度： %起至?xí)r間： 鐵心外露起至?xí)r間平均：現(xiàn)場施工人員：負責人： 工作人員：內(nèi)部檢查情況記錄：散熱器：閥門靈活，箭頭方向正確，無漏油現(xiàn)象瓦斯繼電器安裝情況冷卻風(fēng)扇安裝情況鐵心接地情況鐵心螺絲緊固情況及絕緣電阻測定變壓器頂蓋向瓦斯繼電器方向升高的坡度為1.5%，實測 %。主管工程師： 施工負責人：檢查工程師： 監(jiān)理或監(jiān)察工程師： 年 月 日牽引變壓器安裝技術(shù)檢查證 編號：鐵程檢23安裝地點 施工日期規(guī)格制造廠 產(chǎn)品名稱 型號出廠序號 制造年月 相數(shù)額定頻率 冷卻方法 聯(lián)接組標號額定容量 額定電壓 額定電流阻抗電壓 空載電流 空載損耗