總論及各論完整版

1、內(nèi)容及學習方法內(nèi)容及學習方法內(nèi) 容一、甲狀腺功能亢進二、甲狀腺功能減退三、糖尿病四、維生素D缺乏癥學習方法一、概述二、病因和發(fā)病機制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、特殊臨床表現(xiàn)六、實驗室檢查七、診斷與鑒別診斷九、治療復復 習習內(nèi)分泌內(nèi)分泌系統(tǒng)：系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺：垂體、內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰腺性腺、胰腺內(nèi)分泌組織內(nèi)分泌組織內(nèi)分泌細胞內(nèi)分泌細胞 激素（量小、作用大）激素（量小、作用大） 第一節(jié)第一節(jié)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥概概 述述一、甲狀腺的解剖位置：一、甲狀腺的解剖位置：二、甲狀腺激素的作用：生熱效應、物質代謝、生長發(fā)育、二、甲狀腺激素的作用：

2、生熱效應、物質代謝、生長發(fā)育、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。三、三、概念概念：甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱簡稱甲亢甲亢，是由多種原因所引起的是由多種原因所引起的甲狀腺激素甲狀腺激素（THTH）分泌過多所致）分泌過多所致的一組內(nèi)分泌疾病。的一組內(nèi)分泌疾病。 四、分類：根據(jù)病因分四類：四、分類：根據(jù)病因分四類：1 1、甲狀腺性甲亢、甲狀腺性甲亢2 2、垂體性、垂體性甲亢甲亢3 3、異源性、異源性TSHTSH綜合征綜合征4 4、其他、其他彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（GravesGraves）最常見）最常見 正常甲狀腺解剖

3、示意圖彌漫性甲狀腺腫伴甲亢彌漫性甲狀腺腫伴甲亢一、病因、發(fā)病機制二、病理三、臨床表現(xiàn)四、特殊臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、病因和發(fā)病機制一、病因和發(fā)病機制（一）、病因1、自身免疫2、環(huán)境因素：不良刺激，即大多數(shù)患者常有精神因素（壓抑、恐懼、悲傷等）3、遺傳因素：易患基因基因缺陷4、其他：慢性炎癥，勞累，土壤，水源污染。（二）、發(fā)病機制（二）、發(fā)病機制 GD遺傳因素（易感性）遺傳因素（易感性） HLAHLA類型類型環(huán)境因素、藥物環(huán)境因素、藥物感染、精神創(chuàng)傷等應激感染、精神創(chuàng)傷等應激體內(nèi)免疫功能紊亂體內(nèi)免疫功能紊亂TSH TSH TSHR TSHR TG TG

4、 TPO TPO NaNa+ +/I/I- -T T TRAbTSAbTSBAb甲狀腺甲狀腺增生增生THTH合成合成 分泌增加分泌增加甲狀腺腫甲狀腺腫大大甲亢甲亢二、病二、病 理理（一）.甲狀腺 甲狀腺對稱性、彌漫性腫大，濾泡細胞增生肥大，血管增生、淋巴細胞浸潤（二）.眼球后纖維組織增生,脂肪細胞、淋巴細胞浸潤, 粘多糖沉積，眼外肌肉炎癥性水腫（三）.肌病 骨骼肌的肌纖維脂肪浸潤，橫紋消失及變性，漿細胞浸潤，胸腺及淋巴結常增大。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)好發(fā)性別及年齡：男：好發(fā)性別及年齡：男：女女為為1:4-61:4-6，20-4020-40歲多發(fā)，歲多發(fā)，多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應

5、激后急性起病。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應激后急性起病。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型典型典型的表現(xiàn)為：的表現(xiàn)為：THTH分泌過多所致高代謝群、甲狀腺腫、眼征分泌過多所致高代謝群、甲狀腺腫、眼征。（一）甲狀腺激素分泌過多癥群（一）甲狀腺激素分泌過多癥群1.1.高代謝癥群：高代謝癥群：熱熱（1 1）疲乏無力、）疲乏無力、怕熱多汗怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱皮膚溫暖潮濕、低熱，體重減輕。，體重減輕。（2 2）糖分解利用：）糖分解利用：糖耐量異常或加重糖尿病糖耐量異?；蚣又靥悄虿　＃? 3）脂肪分解氧化：）脂肪分解氧化：血中膽固醇含量下降血中膽固醇含量下降 消瘦消瘦（

6、4 4）蛋白質分解：）蛋白質分解：消瘦無力消瘦無力。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.2.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：興奮興奮表現(xiàn)表現(xiàn)為主為主。（1 1）興奮：神經(jīng)過敏、多言多動、焦躁易怒，緊張多慮，）興奮：神經(jīng)過敏、多言多動、焦躁易怒，緊張多慮，嚴重的嚴重的幻覺，妄想，幻覺，妄想，甚至甚至躁狂癥或精神分裂癥。躁狂癥或精神分裂癥。手手、眼肌和、眼肌和舌舌震顫，震顫，腱反射亢進腱反射亢進。（2 2）抑郁：寡言抑郁，神情淡漠。（）抑郁：寡言抑郁，神情淡漠。（易被誤診神經(jīng)官能癥易被誤診神經(jīng)官能癥）3.3.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)（1 1）癥狀：心慌、胸悶、氣短。）癥狀：心慌、胸悶、氣短。（2 2）體征：）體征：心動過

7、速：心動過速：竇性心動過速竇性心動過速（90-12090-120次次/ /分）分）甲亢性心臟病：甲亢性心臟?。盒穆墒СＰ穆墒С＃ǚ吭缍嘁姺吭缍嘁?，房顫房顫、房撲、房室傳導阻滯），、房撲、房室傳導阻滯），心心衰。衰。血壓變化：血壓變化：脈壓脈壓增大，出現(xiàn)增大，出現(xiàn)周圍血管征周圍血管征（水沖脈、毛細血管搏動征）。（水沖脈、毛細血管搏動征）。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4.4.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)食欲亢進，多食消瘦，（老年患者可厭食）。食欲亢進，多食消瘦，（老年患者可厭食）。（易誤診糖尿?。ㄒ渍`診糖尿?。?排便次數(shù)增多或腹瀉。排便次數(shù)增多或腹瀉。（易誤診腸炎）（易誤診腸炎） 重者肝腫大，肝功能異常，偶有黃

8、疸重者肝腫大，肝功能異常，偶有黃疸5.5.肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性甲亢性肌病：肌無力，肌萎縮。慢性甲亢性肌?。杭o力，肌萎縮。 周期性癱瘓：并發(fā)癥周期性癱瘓：并發(fā)癥 重癥肌無力：伴發(fā)病重癥肌無力：伴發(fā)病 骨質疏松：易骨折骨質疏松：易骨折 GravesGraves肢端病：外形似杵狀。肢端病：外形似杵狀。6. 6. 生殖系統(tǒng)：生殖能力下降。生殖系統(tǒng)：生殖能力下降。女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，受孕易流產(chǎn)。女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，受孕易流產(chǎn)。男性：陽痿，乳房發(fā)育。男性：陽痿，乳房發(fā)育。7 7、造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)偏低；淋巴細胞及單核細胞增高；血小板壽命縮短，紫癜；、造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)偏低；淋巴細胞及單核

9、細胞增高；血小板壽命縮短，紫癜；貧血。貧血。一元化理論一元化理論杵狀指（二）、甲狀腺腫大（二）、甲狀腺腫大1、視診，觸診彌漫性、對稱性腫大，質軟久病者質韌，輕度至中度腫大。觸及震顫3、聽診：血管雜音。甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大（三）、眼征（三）、眼征1.1.非浸潤性，非浸潤性，（單純性、（單純性、良性良性突眼，突眼，雙側雙側對稱性。多對稱性。多見，治療后常自行恢復，預后良好）見，治療后常自行恢復，預后良好）（1 1）眼球向前突出）眼球向前突出: :一般不超過一般不超過1818毫米（正常不超過毫米（正常不超過1616毫米）毫米）（2 2）上眼瞼退縮，眼裂增寬（）上眼瞼退縮，眼裂增寬（Dal

10、rympleDalrymple征征) )（3 3）GraefeGraefe征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂 （4 4） JoffroyJoffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起征：向上看時，前額皮膚不能皺起（5 5）MobiusMobius征：輻輳反射消失征：輻輳反射消失 Dalrymple征：眼裂增寬征：眼裂增寬 Graefe征：眼球下轉時上瞼不能征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂相應下垂 Joffroy征（若夫魯瓦）：向上看時，前額皮膚不能 皺起Mobius征（默比厄斯）：征（默比厄斯）：輻輳反射消失輻輳反射消失 2.浸潤性(惡性突眼)5%，突眼程度與甲亢無明顯關

11、系。突眼度在19毫米，有時可達30毫米病人有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，視力下降，眼外肌麻痹，復視，視野縮小，眼球活動減小甚而固定。眼瞼浮腫，不能閉合，結膜、角膜外露引起充血、水腫，角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。 四、特殊臨床表現(xiàn)四、特殊臨床表現(xiàn)（一）、甲狀腺危象 是甲亢惡化時嚴重表現(xiàn)1、誘因感染,各種應激,放射性碘治療等2、臨床表現(xiàn)（1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。（2）心血管系統(tǒng)：心率快（140240次/分），常有房顫或房撲，心衰，肺水腫。（3）神經(jīng)系統(tǒng)：表情焦慮，煩躁不安，（4）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重休克、繼而不同程度意識障礙。黃疸（5）實驗室檢查：白細胞總數(shù)及

12、中性粒細胞升高，血T4、T3升高。升高。（二）、 甲亢性心臟?。?0%-20%）男性，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。 心律失常（房顫常見）心臟擴大心力衰竭心絞痛排除其他原因心臟病，具備上述一項或一項以上，可診斷甲亢控制后心臟病變可明顯好轉甲亢控制后心臟病變可明顯好轉（三）、淡漠型甲亢1、多見于老年患者2、起病隱襲，癥狀不典型，高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯3、主要表現(xiàn)：表情淡漠，反應遲鈍、乏力、消瘦,厭食、腹瀉等。有時候僅僅表現(xiàn)房顫，年老者可合并心絞痛、心肌梗死。 4、長期甲亢未得到及時診治易發(fā)生甲狀腺危象（四）、脛前黏液性水腫（5 % ），常與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生，有時候不伴甲亢單獨存在。

13、1、部位：脛骨前下1/3部位，足背、踝關節(jié)等。2、皮損大都為對稱性，早期皮膚增厚、粗、韌，有棕紅、紅褐或暗紅色斑片狀結節(jié)，邊界清晰。皮損周圍的皮膚薄而緊張，稍有發(fā)亮，有銀屑。病變表面及周圍有毛增生，變粗，毛囊角化。感覺過敏，伴癢感。3、后期呈桔皮狀或樹皮狀，皮損融合，下肢粗大如橡皮腿 脛前黏液性水腫(1)五、實驗室和其他檢查五、實驗室和其他檢查一、血清甲狀腺激素測定一、血清甲狀腺激素測定1 1、血清血清TT4TT4、TT3TT3（總甲狀腺激素測定總甲狀腺激素測定）無無TBGTBG異常情況下，異常情況下，TT4TT4、TT3TT3增高提示甲亢增高提示甲亢是甲亢的主要診斷指標是甲亢的主要診斷指標T

14、3T3型甲亢僅有型甲亢僅有TT3TT3增高增高如疑及如疑及TBGTBG異常，可同時測定游離異常，可同時測定游離T4T4、T3T32、血清血清FT4、FT3不受不受TBG影響影響較較TT4、TT3更正確地反映甲狀腺狀態(tài)，是更正確地反映甲狀腺狀態(tài)，是首選指標首選指標3 3、血清、血清rT3rT3測定測定 甲亢患者血清中甲亢患者血清中rT3rT3明顯增高明顯增高二、二、促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSHTSH） 反映甲狀腺功能敏感指標反映甲狀腺功能敏感指標GDGD患者患者TSHTSH水平低于正常水平低于正常使診斷亞臨床甲亢成為可能使診斷亞臨床甲亢成為可能TSHTSH是是篩查篩查甲亢的一線指標（甲亢、

15、甲減，甲亢的一線指標（甲亢、甲減，正常人）正常人）三、促甲狀腺激素釋放素興奮試驗（TRH）四四、131攝取率攝取率正常正常3 3小時小時5%5%25%25%，2424小時為小時為15154545，高峰在，高峰在2424小時小時甲亢患者各時相值均大于正常上限，高峰前移甲亢患者各時相值均大于正常上限，高峰前移陽性率達陽性率達90%90%注意：本法受多種食物及含碘藥物的影響，故測定前應停此類注意：本法受多種食物及含碘藥物的影響，故測定前應停此類藥物藥物1-21-2個月以上。孕婦，哺乳期禁用。個月以上。孕婦，哺乳期禁用。2424小時小時3 3小時小時吸碘率吸碘率(%)(%)正常正常甲亢甲亢五、五、T3

16、抑制試驗：抑制試驗：本法對冠心病或甲心病禁本法對冠心病或甲心病禁用，以免誘發(fā)心律失?；蛐慕g痛用，以免誘發(fā)心律失?；蛐慕g痛。六、六、甲狀腺刺激性抗體（甲狀腺刺激性抗體（TSAbTSAb）測定：）測定：早期診斷，判斷病情活動及是否復發(fā)，治療早期診斷，判斷病情活動及是否復發(fā)，治療停藥的指標停藥的指標七、基礎代謝率：七、基礎代謝率：會計算會計算正常顯像正常顯像 甲亢甲亢攝锝增強攝锝增強攝锝功能低下攝锝功能低下甲狀腺核素顯像甲狀腺核素顯像六、診六、診 斷與鑒別診斷斷與鑒別診斷一、甲亢的診斷一、甲亢的診斷臨床癥狀、體征、實驗室檢查臨床癥狀、體征、實驗室檢查二、鑒別診斷二、鑒別診斷1 1、單純性甲狀腺腫、單

17、純性甲狀腺腫2 2、結核、癌癥、結核、癌癥3 3、冠心病、冠心病七、治七、治 療療 （一）、一般治療1、適當休息，鎮(zhèn)靜劑。2、飲食、蛋白高、足夠熱量、高維生素，多吃肉類。不吃含碘食品。3、護理：眼睛（二）、甲亢治療1、抗甲狀腺藥物治療（1）硫氧嘧啶類和咪唑類（2）機制通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成 （3）主要藥物甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU)一般不宜中斷藥物，切忌過早停藥，以免復發(fā)。 白細胞粒細胞減少、皮炎、關節(jié)痛、肝內(nèi)淤膽綜合征、再生障礙性貧血、毛發(fā)脫落、狼瘡樣癥群和精神癥狀等n皮疹最常見嚴重時停藥n白細胞低于3109/L或者中性粒細胞低于1.5109/L停藥 七、治七、治 療

18、療2、減慢心率藥物3、放射性131治療。4、手術治療：適應證中、重度甲亢長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或難以長期維持者甲狀腺明顯腫大又壓迫癥狀者。浸潤突眼有心、肝、腎功能不全者禁用。并發(fā)癥：甲亢危象、出血、喉反神經(jīng)或甲狀旁腺損傷及甲減。七、治七、治 療療（三）甲亢危象1、抑制T4、T3合成2、抑制T4、T3釋放；3、降低周圍組織對TH的反應；4、腎上腺皮質激素；5、對癥治療（四）浸潤性突眼1、保護眼睛；2、早期選用免疫抑制劑；3、球后放射治療；4、控制甲亢；5、干甲狀腺片。適應證病情輕、中度甲狀腺輕中度腫大年齡小于20歲者 年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備，或手術后復發(fā)不宜用1

19、31I治療作為放射性131I治療后的輔助治療惡性突眼孕婦慎用禁忌證n對硫脲類藥物有嚴重過敏反應或毒性反應者n應用ATD治療兩個療程復發(fā)者n周圍白細胞持續(xù)低于3109/L者療法n長程療法 控制期-減量期-維持期n單劑短程療法n阻斷-替代療法n聯(lián)合療法停藥與復發(fā)問題 停藥依據(jù)n癥狀消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失n眼征好轉或消失n甲硫咪唑維持量小于2.55mg/dnT3、T4和TSH正常n血TSAb濃度明顯下降2. 放射性131I治療 適應證成人GD伴甲狀腺腫大2度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術后復發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并

20、糖尿病毒性多結節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢禁忌證 妊娠、哺乳期婦女相對適應證n青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證n甲亢合并肝、腎等臟器功能損害Graves眼病劑量及療法 n劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算n重度甲亢患者先服用ATD等治療48周，癥狀好轉后再予治療治療后n23周癥狀減輕，甲狀腺縮小n3月后60%以上可治愈如半年后仍末緩解可進行第2次治療 并發(fā)癥n放射性甲狀腺炎n個別可誘發(fā)危象甲減四、手術治療適應證 中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者禁忌證浸潤性突眼有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)病情輕可用藥物治療者TSAb滴定度高者不宜手術術前準備 術前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀