中國臨床路徑-內(nèi)分泌科(5個(gè))

1、1型糖尿病臨床路徑（ 2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（icd-10：e10. 2- e10. 9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），who診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南 （ 2007 年）1 達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2具備1型糖尿病特點(diǎn)：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消 瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）

2、空腹或餐后的血清c肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（iaa）、胰島細(xì)胞抗體（ica）、谷 氨酸脫竣酶抗體（gad）、胰島抗原抗體（ia-2 ）;需要胰島 素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1 ）免疫介導(dǎo)（1a型）;（2）特發(fā)性（1b型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），who診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南（ 2007 年）1. 糖尿病宣傳教育和管理。2飲食療法。3運(yùn)動(dòng)療法。4. 自我血糖監(jiān)測(cè)、低血

3、糖事件評(píng)估。5. 體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為 20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10: e10. 2- e10. 9 1型糖尿 ?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2 ）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、 睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3am等）;（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科b超；（5 ）糖化血

4、紅蛋白（hbalc ），胰島卩細(xì)胞自身抗體（ica、 gad ）, 口服糖耐量試驗(yàn)和同步c肽釋放試驗(yàn)（病情允許時(shí)）;（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年 定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌阡、24h尿蛋白定量、眼底檢查、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。2. 根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治?，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島0細(xì)胞 自身抗體（iaa、ia-2等），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和 /或血糖波動(dòng)較大者）；（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、crp、rf、免疫球蛋白全套、 補(bǔ)體全套、ana和ena）,自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、 抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體

5、功能評(píng)估（甲狀 腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：（1 ）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類 似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預(yù)混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2. 口服降糖藥：二甲雙孤、葡萄糖昔酶抑制劑（18歲以 下不宜使用）。3對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。3. 完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸

6、中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退 出本路徑。2合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住 院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、 心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并 感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為1型糖尿?。╥cd-10： e10. 2- e10.9）患者姓名：性別：年齡:門診號(hào)：住院號(hào)：住院fi期：年_月_日出院fi期：_年_月

7、_h標(biāo)準(zhǔn)住院fl： w20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估初步確定治療方案監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房完成相關(guān)科室會(huì)診復(fù)査相關(guān)杲常檢査注意病情變化確定胰島素注射方案，調(diào) 整胰島素劑量上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否 出院完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等，向患 者交代出院后的注意事 項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食全天血糖譜初步設(shè)定多次唳島素注射或胰島 索泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島 素劑量臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿 酮體肝腎功能、電解質(zhì)、血脂

8、糖化血紅蛋口、胰島b細(xì)胞口身 抗體并發(fā)癥相關(guān)檢查胸片、心電圖、腹部及婦科b超血?dú)夥治觥B(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：同前調(diào)整牘島素劑量降糖藥臨時(shí)醫(yī)囑： 口服糖耐量試驗(yàn)和同步c 肽釋放試驗(yàn)加測(cè)凌晨0am, 3am毛細(xì) 血管血糖（必要時(shí)）并發(fā) 癥相關(guān)檢查免疫指標(biāo)、其他口身抗 體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估 （必要時(shí)）并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估糖尿病及其并發(fā)癥宣教胰島素注射方法培訓(xùn)血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)病情觀察指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名2型糖尿病臨床

9、路徑（ 2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿?。╥cd-10 : e11. 2- e11. 9 ）進(jìn)行 高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)who 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）1有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因 的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿?。海?）任意時(shí)間血漿葡萄糖11. lmmol/l （200mg/dl）;（2 ）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖 7. ommol/l （126mg/dl）;（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖1

10、1. lmmol/l （200mg/dl）o2無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖 尿病分會(huì)，2007年）等1. 一般治療：(1) 糖尿病知識(shí)教育；(2) 飲食治療；(3) 運(yùn)動(dòng)療法。2. 藥物治療：(1) 口服降糖藥治療；(2) 胰島素治療。(%1) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。(%1) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2型糖尿病icd-10 : ell. 2-e11. 9 疾病編碼。2除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其 他因素所導(dǎo)致的血糖升高。3達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師 判斷需要

11、住院治療。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。(%1) 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)(包括酮體)、大便常規(guī)；(2) 全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2小時(shí)、 睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3am等)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者);(3) 肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；(4) 糖化血紅蛋白(hbalc)和糖化血清蛋白(果糖胺);(5) 口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或c肽釋放試驗(yàn)；(6) 胸片、心電圖、腹部b超。2. 并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌阡、24h尿蛋白定量、眼

12、底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超 等。3. 根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：(1 ) ica、iaa、gad、ia-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；(2) 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、 冠脈cta或冠狀動(dòng)脈造影；(3) 震動(dòng)覺和溫度覺測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱 比檢查；(4) 腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。(%1) 選擇用藥。1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2. 針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小 板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3. 對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。(%1) 出院標(biāo)準(zhǔn)。1患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)

13、。2降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定， 無低血糖事件發(fā)生。3. 完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對(duì)癥治療。4沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退 出本路徑。2合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長、住院費(fèi)用增加。4出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病.眼部、 心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并

14、感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿?。╥cd-10： e11.2- e11.9）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年月口 出院口期：年_月_口標(biāo)準(zhǔn)住院口： w14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步 的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)冋?qǐng)?bào)的檢查結(jié)果調(diào) 整或維持降壓、調(diào)脂治療方 案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑

15、：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理糖球病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定x 7/天有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、球常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度jibalc. 尿白蛋白測(cè)定、來糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島 素或c肽釋放試驗(yàn)；心電圖、胸片、腹部b超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢査項(xiàng)h靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調(diào)梏降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治

16、療 臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、 治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一 步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院口期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血 壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情 況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診li期將“出院總結(jié)”交給患者如

17、果患者不能出院，在“病程記錄”中 說明原因和繼續(xù)治療的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整 長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護(hù)理 工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑 ii級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島索治療者教會(huì)患者正確的注 射方法正確的血糖測(cè)沱方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原 則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：ii級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及 注意事項(xiàng)情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名嗜錚細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑（ 2009年版）一、嗜鉛細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)

18、瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為嗜鎔細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（icd-10： d35. 0,m8700/0;m8693/l）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1. 高血壓，并具有嗜輅細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀, 部分病人血壓正常，且無癥狀。2血壓監(jiān)測(cè)提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或 持續(xù)性高血壓。3. 血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（ca）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā) 作性高血壓患者發(fā)作日4小時(shí)尿ca或其代謝產(chǎn)物較對(duì)照日4 小時(shí)尿ca

19、或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。4. 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5. 也1或必i mibg同位素功能顯像陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1 控制血壓及對(duì)癥治療。2. 手術(shù)切除腫瘤。3. 同位素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（內(nèi)分泌科）為28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合icd-10： d35. 0, m8700/0; m8693/1 嗜輅細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也

20、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物；（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定，激發(fā)試驗(yàn)和/或 抑制試驗(yàn)；（4）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺ct或mri。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1 ）靜脈分段取血測(cè)定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn) 物；（2）也1 或必i mibgo3. 酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥（術(shù)前）。1. 腎上腺素能受體阻斷劑。2. 鈣通道阻斷劑。3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4. 血管擴(kuò)張劑。5. 兒茶酚

21、胺合成抑制劑。6. 鎮(zhèn)靜劑。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2. 滿足手術(shù)條件。（九）變異及原因分析。1病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療 困難，延長住院時(shí)間。2伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療 和住院時(shí)間變異。3. 出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長住院時(shí)間。二、嗜鉛細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單適用對(duì)彖：第一診斷為嗜珞細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（icd-10： d35.0, m8700/0; m8693/1）患者姓名：性別：_年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年月_口出院口期：年_月_口 標(biāo)準(zhǔn)住院口： w28天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第

22、2-4周要 診 療 工 作詢問病史及體格檢査完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房完成第一天所開檢查 及評(píng)價(jià)檢查結(jié)杲手術(shù)前藥物準(zhǔn)備及評(píng)價(jià)藥 物準(zhǔn)備效果外科及相關(guān)科室會(huì)診，制 定腫瘤處理方案，明確轉(zhuǎn) 科時(shí)間完善術(shù)前檢查轉(zhuǎn)科重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽飲食普食 “嗜珞細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治 療”（參見相關(guān)治療須知） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛 血肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾?腫瘤標(biāo)志物血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定， 激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn)胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲 心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺ct或 mri嗜餅細(xì)胞瘤

23、/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢 查、定位檢査及并發(fā)癥的相關(guān)檢查 （必要吋）長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理普食 “嗜輅細(xì)胞瘤/副神 經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參 見相關(guān)治療須知）長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理普食 “嗜洛細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤 常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療 須知）臨時(shí)醫(yī)囑：藥物準(zhǔn)備2周及4周時(shí)檢查體重血糖（譜） 24小時(shí)丿求兒茶酚胺血壓監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)（必要時(shí)）血常規(guī)冰常規(guī)主要 護(hù)理 工作入院宣教護(hù)理評(píng)估口正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血 壓護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血壓護(hù) 理正確執(zhí)行醫(yī)囑完成轉(zhuǎn)科病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名庫欣綜

24、合征臨床路徑（ 2009年版）一、庫欣綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為庫欣綜合征（icd-10: e24）,入院行定性、 定位診斷。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社,2009年）1臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、 高血壓等。2. 血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3. 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制。4. 影像學(xué)檢查提示。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著

25、，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1 經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷庫欣病的患者。2腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包 括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。3異位acth綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異 位acth綜合征，且有疑診病灶的患者。4腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷acth 依賴性庫欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩 解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：e24庫欣綜合征疾病編

26、碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間定性檢查和定位檢查 20天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志 物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖；（4）垂體、腎上腺ct或mri。2. 定位檢查：鞍區(qū)mri （平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）、雙腎上腺ct （平掃+增強(qiáng)+三維重建）、胸部或其他部位ct檢查（必要時(shí)）。3. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治?、肺功能；? ）血acth （ 2-3次）;聯(lián)合小劑量及大

27、劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定及過夜地塞米松抑制試驗(yàn)。4若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇:（1 ）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、pet掃描（必要時(shí)）;（2）必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測(cè)定等；（3）除外men的檢查：甲狀旁腺激素（pth）、降鈣素、 胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查；（4 ）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估：生長激素、 甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必 要時(shí)）。（七）選擇用藥。繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥，并根據(jù)患者的個(gè)體情況予 以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2.

28、滿足手術(shù)條件。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。2不能耐受手術(shù)的患者，可能需要病灶的放療和/或化 療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。3若出現(xiàn)化驗(yàn)結(jié)果和臨床情況不符合時(shí)，需重復(fù)檢查， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。4. 若合并men,則根據(jù)受累腺體的情況決定手術(shù)治療的 先后順序，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。二、庫欣綜合征臨床路徑表單適用對(duì)彖：第一診斷為庫欣綜合征（icd-10： e24）擬明確處性、定位診斷 患者姓名： 性別：_ 年齡：_ 門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：_年

29、_月口出院口期：_年_月口 標(biāo)準(zhǔn)住院口： w20天時(shí)間住院第1天住院第2-20天住院第20天% 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房完成定性、功能、病因及定位 診斷的各項(xiàng)檢查完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查根據(jù)檢查結(jié)果分析，確定診斷 若病因仍不明確：行巖下靜脈取血測(cè)立acth、奧 曲肽掃描、骨密度測(cè)定、pet 掃描（必要時(shí)）行除外men的檢査：pth、降鈣 素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激 索等的檢查（必要時(shí)）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù) 詢?cè)u(píng)估（必要時(shí)）完成相關(guān)科室會(huì)診完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科行手術(shù)向患者及家屬交代病情（1）根據(jù)疾病性質(zhì)及

30、病灶部位 決定轉(zhuǎn)科（2）若病因仍不明確考慮轉(zhuǎn)泌 尿外科手術(shù)切除腎上腺緩 解病情，為患者爭(zhēng)取時(shí)間 繼續(xù)尋找病灶術(shù)后復(fù)查垂體-腎上腺軸 激素水平若有腎上腺皮質(zhì)功能低減 予糖皮質(zhì)激素替代治療出院后囑患者定期復(fù)查重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、糖耐量 檢查及胰島索釋放試驗(yàn)、血 脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物胸片、心電圖、腹部超聲、 超聲心動(dòng)圖，垂體、腎上腺 ct 或 mrt血?dú)夥治?、肺功能（視情況 而定）長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降 壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感 染、營養(yǎng)支持等治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血acth測(cè)定、地塞

31、米松抑制試 驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定、來游離 皮質(zhì)醇測(cè)定等（視情況而定）鞍區(qū)mri、雙腎上腺ct、胸部 或其他部位ct （必要時(shí)）相關(guān)并發(fā)癥的檢查（必要時(shí)）若病因仍不明確則行相關(guān)檢査長期醫(yī)囑：繼續(xù)患者的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：轉(zhuǎn)科手術(shù)若有腎上腺皮質(zhì)功能低 減，進(jìn)行激索替代治療， 逐漸減量。安排患者出院，并囑咐患 者定期復(fù)查主要 護(hù)理 工作介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、指導(dǎo)患者控制飲食、預(yù) 防跌倒、感染等意外觀察患者病情變化無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.1 1醫(yī)師 簽名graves病臨床路徑（ 2009年版）一、graves病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診

32、斷為graves?。◤浡约谞钕倌[伴甲狀腺功能亢 進(jìn)癥）（icd-10: e05. 0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2. 體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手 震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清游離甲狀腺激素（ft4和ft3）水 平增加，血清超敏促甲狀腺素（stsh）水平降低，血清促甲 狀腺

33、素受體抗體（ts-ab）陽性，和/或攝率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1. 抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度 腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、 腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。2. 甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控 制的情況下進(jìn)行。3同位素"叮治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10: e05. 0 graves?。◤浡?甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥）疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)