糖尿病的心血管病變實用教案

1、多元醇通路(tngl)氧化應(yīng)激狀態(tài)(zhungti)糖的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)(xtng)異常遺傳易感性DMDM血血管管并并發(fā)發(fā)癥癥的的病病理理生生理理機機制制第1頁/共37頁第一頁，共37頁。v組織因子v因子VIIv因子XII、XI、IXv因子VIII凝血途徑外源途徑內(nèi)源途徑因子Xa凝血酶原 凝血酶 XIIIa纖維蛋白原 纖維蛋白 穩(wěn)定的纖維 血栓形成 蛋白元凝塊脂蛋白(a) 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)組織纖溶酶原激活物(tPA)纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)內(nèi)源性外源性-纖溶途徑內(nèi)皮細胞損傷von Willebrand因子血小板聚集 纖維蛋白原

2、血液粘滯度 von Willebrand 因子 血小板活性 PAI-1 脂蛋白(a)糖尿病患者發(fā)生的異常情況凝 血纖溶第2頁/共37頁第二頁，共37頁。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)凝血及纖溶途徑的異常凝血及纖溶途徑的異常 纖維蛋白原水平升高，導致易發(fā)生凝血，使血液粘滯性升高；纖維蛋白原水平的升高可以使血小板被激話，并且促使血小板在內(nèi)皮細胞上粘附 von Willebrand 因子(ynz)水平升高 纖溶酶原激活物抑制因子(ynz) 1(PAI-1)水平顯著升高 脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白Apo(a)與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此， 脂蛋白(a)可以干擾

3、纖溶酶的產(chǎn)生第3頁/共37頁第三頁，共37頁。內(nèi)層中層內(nèi)彈力板層血管平滑肌細胞巨嗜細胞內(nèi)皮細胞血小板泡沫細胞生長因子前列腺素v高血糖v血脂異常v高血壓v血液流變學異常內(nèi)皮細胞損傷v高血糖v胰島素(？)v血小板產(chǎn)生的前列腺素等血小板聚集及粘附v胰島素(？)v生長因子v生長激素(？)v胰島素(？)v脂蛋白異常動脈粥樣硬化斑塊形成巨嗜細胞及血管平滑肌細胞發(fā)生移動 脂肪合成及在斑 塊中沉積第4頁/共37頁第四頁，共37頁。高胰島素血癥的病理高胰島素血癥的病理(bngl)(bngl)作用作用(1)(1) 對動脈血管壁的影響 增加膽固醇的合成 增加低密度脂蛋白的結(jié)合(jih) 血管平滑肌細胞肥大、移動 動

4、脈血管壁增厚血管(xugun)平滑肌細胞及巨嗜細胞第5頁/共37頁第五頁，共37頁。高胰島素血癥的病理高胰島素血癥的病理(bngl)(bngl)作用作用(2)(2) 引起高血壓 增加交感神經(jīng)活性 增加兒茶酚胺釋放 增加腎臟(shnzng)鈉儲留 增加血管平滑肌細胞Na+-k+泵的活性 (導致血管平滑肌細胞收縮)第6頁/共37頁第六頁，共37頁。高胰島素血癥的病理高胰島素血癥的病理(bngl)(bngl)作用作用(3)(3) 引起血液某些物質(zhì)(wzh)發(fā)生異常變化 肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高) 肝臟及內(nèi)皮細胞中纖溶酶原激活物抑 制因子-1(PAI

5、-1)合成增加(抑制纖溶)第7頁/共37頁第七頁，共37頁。胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)(dkng)綜合癥綜合癥(X(X綜合癥綜合癥) ) 1998年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖耐量低減、血脂異常及高血壓統(tǒng)稱為“X綜合癥”。目前研究發(fā)現(xiàn)，還有一些(yxi)其它異常情況與此綜合癥相伴隨，這些異常為軀干(向心)性肥胖及血漿尿酸水平升高。第8頁/共37頁第八頁，共37頁。代謝代謝(dixi)綜合征綜合征胰島素的靶組織對胰島素的反應(yīng)胰島素的靶組織對胰島素的反應(yīng)(fnyng)性降低性降低（對胰島素不敏感）；（對胰島素不敏感）；抵抗部位主要抵抗部位主要(zhyo)在：骨骼肌、肝臟、脂

6、肪在：骨骼肌、肝臟、脂肪組織；組織；與遺傳有關(guān)，但是多種后天因素可以使之加重。與遺傳有關(guān)，但是多種后天因素可以使之加重。第9頁/共37頁第九頁，共37頁。代謝代謝(dixi)(dixi)綜合征的描述（綜合征的描述（WHOWHO19991999）在糖耐量異常（在糖耐量異常（IGTIGT）或糖尿病患者中，常常存在一個以上的心血管病危險因素。）或糖尿病患者中，常常存在一個以上的心血管病危險因素。19981998年：年：REAVENREAVEN首次描述，命名為首次描述，命名為SYNDROM XSYNDROM X。在最初描述中未包括肥胖。在最初描述中未包括肥胖。臨床流行病學證據(jù)：代謝綜合征存在于多種種族

7、人群。臨床流行病學證據(jù)：代謝綜合征存在于多種種族人群。名稱的演變名稱的演變(ynbin)(ynbin)：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這些因素的共同病因。些因素的共同病因。這意味著：對具有代謝綜合征特征的高血糖病人的治療，不僅僅是控制血糖，而是包括這意味著：對具有代謝綜合征特征的高血糖病人的治療，不僅僅是控制血糖，而是包括對所有心血管疾病危險因素的處理。對所有心血管疾病危險因素的處理。第10頁/共37頁第十頁，共37頁。代謝代謝(dixi)綜合征（胰島素抵抗綜合征（胰島素抵抗綜合征綜合征)主要主要(zhyo)特特

8、征征高胰島素血癥高胰島素血癥IGT或或2型糖尿病型糖尿病高血壓高血壓高高TG血癥血癥低低HDL-C血癥血癥主要特征主要特征(tzhng)的的擴展擴展肥胖（內(nèi)臟型肥胖）肥胖（內(nèi)臟型肥胖）小而密的小而密的LDL餐后高脂血癥餐后高脂血癥內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂纖溶系統(tǒng)異常（纖溶系統(tǒng)異常（PAI-1）多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征第11頁/共37頁第十一頁，共37頁。代謝代謝(dixi)(dixi)綜合征的判斷（綜合征的判斷（WHOWHO）同時伴有以下胰島素抵抗特點項或項以上時，可以判別為代謝綜合征。IGT,或型糖尿??；胰島素抵抗（鉗夾試驗）；動脈血壓140/90mmHG; 血漿(xujing)升高1.

9、7mmol/L,和或HDL C降低(0.9mmol/L男），（ 1.0mmol/L女）；中心性肥胖；微蛋白尿；其它：高尿酸血癥、凝血抗凝機制異常。第12頁/共37頁第十二頁，共37頁。胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)(dkng)綜合癥綜合癥( (圖圖) )X 綜合癥纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)高血壓 甘油三酯 中央性(中心性) 高密度脂蛋白膽固醇 肥胖 葡萄糖耐量低減 細胞功能異常 2型糖尿病 胰島素抵抗 高胰島素血癥 動脈粥樣硬化形成 大血管病變第13頁/共37頁第十三頁，共37頁。胰島素原及胰島素原樣胰島素原及胰島素原樣(yun yn)(yun yn)分子與心血管病變分子與心血

10、管病變 研究表明2型糖尿病患者的高胰島素血癥 有可能是“高胰島素原血癥”而“低胰島素血癥”。 雖然胰島素原樣分子降低血糖的作用較弱，但是，它可以(ky)有前面所提到的胰島素其它生物作用，即對動脈血管壁產(chǎn)生影響、引起高血壓促進VDL、PAI-1合成等。 胰島素原樣分子水平與心血管病變危險之間，存在著顯著的相關(guān)關(guān)系。 糖尿病患者中，由高胰島素血癥所引起的心血管病變，在很大程度上是由高胰島素原血癥所導致的。第14頁/共37頁第十四頁，共37頁。宮內(nèi)或者兒童期早期營養(yǎng)不良遺傳因素+ - 胰島素分泌 胰島素抵抗 微量白蛋白尿 LDL:HDL 纖維蛋白原 膽固醇 甘油三酯 PAI-1 形成動脈粥樣硬化性病

11、變的危險性升高 細胞質(zhì)量 及血管供應(yīng)中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供應(yīng)減少 腎臟質(zhì)量或者血管供應(yīng)肝臟內(nèi)代謝異常高血壓葡萄糖耐量異常2型糖尿病血脂異常出現(xiàn)凝血傾向第15頁/共37頁第十五頁，共37頁。引起引起(ynq)(ynq)糖尿病心血管并發(fā)癥的糖尿病心血管并發(fā)癥的危險因素危險因素糖尿病高血壓血脂異常(ychng)微量白蛋白尿第16頁/共37頁第十六頁，共37頁。高血壓 內(nèi)皮細胞損傷 血脂異常 葡萄糖耐量異常 微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成動脈粥樣硬化性病變的危險性升高遺傳因素Na+/H+ 泵活性(高血壓)血管基底膜更新異常胰島素抵抗脂肪代謝異常環(huán)境因素宮內(nèi)或者兒童期早期營養(yǎng)不良肥胖易感因

12、素第17頁/共37頁第十七頁，共37頁。糖尿病心血管病變的糖尿病心血管病變的流行病學流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu)特點特點 糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍 腦血管病變是導致糖尿病患者死亡的第二位原因 糖尿病患者發(fā)生(fshng)間歇性跛足的危險是非糖尿病者的2-3倍第18頁/共37頁第十八頁，共37頁。糖尿病心血管并發(fā)癥的糖尿病心血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)(1) 糖尿病心肌病變：糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無癥狀的左心室收縮功能異常(ychng)。組織學改變?yōu)椋盒募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。在細胞水

13、平表現(xiàn)為：鈣離子通道及脂肪酸代謝異常(ychng)，導致心肌細胞的肥大以及心肌纖維化。第19頁/共37頁第十九頁，共37頁。糖尿病心血管并發(fā)癥的糖尿病心血管并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)(2) 糖尿病大血管病變：糖尿病患者心血管病變的臨床表現(xiàn)與非糖尿病者一致，心絞痛、心肌梗塞以及(yj)心力衰竭在糖尿病患者中更為常見。糖尿病患者在發(fā)生腦中風后，死亡率及致殘率較高。下肢動脈病變可以使患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行的癥狀。第20頁/共37頁第二十頁，共37頁。糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變(bngbin)(bngbin)的治療的治療 心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。通過胰島素治

14、療，將糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以顯著降低患者心梗后的死亡率。 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療。如果(rgu)患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。第21頁/共37頁第二十一頁，共37頁。糖尿病與腦血管病變糖尿病與腦血管病變第22頁/共37頁第二十二頁，共37頁。DMDM腦血管病的流行病學腦血管病的流行病學(li (li xn bn xu)xn bn xu)東方人比西方人腦血管病更突出東方人比西方人腦血管病更突出發(fā)生率在女性發(fā)生率在女性(nxng)(nxng)更明顯更明

15、顯缺血性中風危險性缺血性中風危險性3.83.8倍倍第23頁/共37頁第二十三頁，共37頁。DMDM腦血管病的臨床腦血管病的臨床(ln (ln chun)chun)特征特征缺血性病變?nèi)毖圆∽?出血性出血性無癥狀腦梗塞突出無癥狀腦梗塞突出易發(fā)生易發(fā)生(fshng)(fshng)再發(fā)腦梗塞再發(fā)腦梗塞與大腦功能障礙關(guān)系與大腦功能障礙關(guān)系第24頁/共37頁第二十四頁，共37頁。糖尿病血管病變糖尿病血管病變(bngbin)的防治特的防治特點點強調(diào)代謝狀態(tài)的全面強調(diào)代謝狀態(tài)的全面(qunmin)控制、達標控制、達標第25頁/共37頁第二十五頁，共37頁。生活生活(shnghu)方式的干方式的干預預飲食飲食

16、運動運動體重體重(tzhng)BMI(tzhng)BMI2525戒煙戒煙第26頁/共37頁第二十六頁，共37頁。針對發(fā)病機理的可能針對發(fā)病機理的可能(knng)使用藥物使用藥物 抗凝劑抗凝劑 抗氧化劑抗氧化劑 醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑 AGEs AGEs阻滯劑阻滯劑 特異性特異性PKCPKC抑制劑抑制劑第27頁/共37頁第二十七頁，共37頁。高高 血血 壓壓 的的 控控 制制第28頁/共37頁第二十八頁，共37頁。高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（20002000）（the Hypertension and Diabetes the Hypertension and

17、 Diabetes Executive Working GropeExecutive Working Grope） 最新推薦最新推薦(tujin)(tujin)的血壓控制目標：的血壓控制目標： 130/80mmHG 130/80mmHGAmerican Journal of Kidney Disease American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-612000;36(3):646-61第29頁/共37頁第二十九頁，共37頁。影響血壓控制的主要障礙影響血壓控制的主要障礙來自醫(yī)生來自醫(yī)生來自病人來自病人態(tài)度（對血壓的重視程度）態(tài)度態(tài)度（對血壓

18、的重視程度）態(tài)度（信念、信任）（信念、信任）知識背景對副知識背景對副作用過度作用過度(gud)擔心擔心時間實踐限制缺乏時間實踐限制缺乏疾病知識疾病知識血壓測量不準確藥物血壓測量不準確藥物價格價格僅僅重視短期目標就醫(yī)僅僅重視短期目標就醫(yī)條件（是否方便）條件（是否方便） American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61第30頁/共37頁第三十頁，共37頁。降壓達標治療降壓達標治療(zhlio)的建議措施的建議措施American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血壓(xuy)超過目標值15

19、/10mmHG,Scr1.8mg/dl血壓(xuy)超過目標值15/10mmHG,Scr1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI袢利尿劑仍未達到目標（130/80mmHG）加用長效CCB（中等劑量）仍未達到目標（130/80mmHG）基礎(chǔ)脈率84次分基礎(chǔ)脈率84次分小劑量blocker或 blocker 加用其它CCB類藥物仍未達到目標（130/80mmHG）可加用長效 blocker或轉(zhuǎn)至高血壓?？漆t(yī)師第31頁/共37頁第三十一頁，共37頁。注意：患有嚴重高血壓的患者通常在初患病時就需要一種或者兩種藥物的治療，而高血壓程度不嚴重的患者在開始時需要進行一般治療。嚴重的高血壓(如舒張壓大于

20、110mmHg)確定顯著的高血壓除外誘發(fā)原因確定治療目標一般治療教育改變飲食習慣鼓勵運動減少飲酒量戒煙檢查血脂水平達到良好血糖控制加入單一的、合適的一線用藥利尿劑，或 阻滯劑，或鈣離子通道阻滯劑，或ACEI替換成其它適合的一線抗高血壓藥物加入其它適合的一線抗高血壓藥物，進行藥物合理的聯(lián)合治療三聯(lián)用藥治療036912治療療程(月)第32頁/共37頁第三十二頁，共37頁。 聯(lián)合治療利弊利尿劑+ACEI 利尿劑可以減少細胞外液容量，因此使血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性升高，而ACEI的治療抑制了此系統(tǒng)的活性，并且保鉀的作用如果患者利尿劑劑量過量，ACEI 治療容易使患者出現(xiàn)首過劑量低血壓利尿劑+阻滯劑 _在2型糖尿病患者中，有可能加重高血